Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

Клапан сердца

Топографическая проекция

Точки выслушивания

Митральный (двухстворчатый)

слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра

верхушка сердца

Трехстворчатый

на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа

нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины

Аортальный

посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей

II межреберье, справа от грудины

слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)

Легочной

II межреберье, слева от грудины

II межреберье, слева от грудины

Изменение тонов, места выслушивания

Механизм

Заболевания, при которых проявляется данное явление

Ослабление звучности обоих тонов

Внесердечные причины

Отдаление сердца от передней грудной стенки

1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры

2) эмфизема легких

3) гидроторакс

Кардиальные причины

Снижение сократительной способности миокарда

1) миокардит

2) дистрофия миокарда

3) острый инфаркт миокарда

4) кардиосклероз

5) гидроперикард

Усиление звучности обоих тонов

Внесердечные причины

Приближение сердца к передней грудной стенке

1) тонкая стенка грудной клетки

2) сморщивание краев легких

3) опухоль в заднем средостении

Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей

1) большая легочная каверна

2) большой газовый пузырь желудка

Изменение вязкости крови

1) анемия

Кардиальные причины

Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС

1) тяжелая физическая работа

2) эмоциональное напряжение

3) базедова болезнь

Ослабление I тона

У верхушки сердца

1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени)

2. Митральная недостаточность

3. Выраженный митральный стеноз

4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии)

1) недостаточность митрального клапана

2) недостаточность аортального клапана

3) сужение устья аорты

4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия

У основания мечевидного отростка

1) недостаточность 3-х створчатого клапана

2) недостаточность клапана легочного ствола

Усиление I тона

На верхушке сердца

1. Укороченный интервал PR

2. Умеренный митральный стеноз

3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия)

1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон)

У основания мечевидного отростка

1) стеноз правого АВ отверстия

2) тахикардия

3) экстрасистолия

4) тиреотоксикоз

Ослабление II тона

Над аортой

1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов.

2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД

3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты

1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец)

2) значительное снижение АД

Над легочным стволом

1) недостаточность клапана легочного ствола

2) снижение давления в МКК

Усиление II тона

Над аортой (акцент на аорте)

1. Повышение АД различного генеза

2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты

3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца

4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии

1) гипертоническая болезнь

2) тяжелая физическая работа

3) психоэмоциональное возбуждение

4) склероз аортального клапана (металлический оттенок)

Над легочной артерией (акцент на легочной артерии)

1) митральный стеноз

2) легочное сердце

3) левожелудочковая СН

4) эмфизема легких

5) пневмосклероз

Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А₂ и P₂ (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии

Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А₂ и P₂, остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки.

Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А₂ и P₂ на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз

Раздвоение I тона

Физиологическое

Неодновременное закрытие АВ клапанов

Во время очень глубокого вдоха

Патологическое

Задержка систолы одного из желудочков

Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)

Раздвоение II тона

Физиологическое

Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе

Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается

Патологическое

1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков

2) Изменение давления в легочной артерии или аорте

1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана)

2) гипертоническая болезнь

3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК)

4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)

NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.

Добавочные тоны и ритмы.

III тон

Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков

1) сердечная недостаточность

2) острый инфаркт миокарда

3) миокардит

Значительное увеличение объема предсердий

1) недостаточность митрального клапана

2) недостаточность трехстворчатого клапана

Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии

1) неврозы сердца

2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков

1) выраженная гипертрофия миокарда

2) рубцовые изменения

IV тон

Значительное снижение сократимости миокарда

1) острая сердечная недостаточность

2) острый инфаркт миокарда

3) миокардит

Выраженная гипертрофия миокарда желудочков

1) стеноз устья аорты

2) гипертоническая болезнь

тон открытия митрального клапана

Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан

митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона)

ритм перепела («спать-по-ра»)

I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана

признак митрального стеноза

перикард-тон

Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы

сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после II тона)

систолический щелчок:

громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы

Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ

1) атеросклероз аорты

2) гипертоническая болезнь

РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК

Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания

1) пролапс митрального клапана

МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК

трехчленный ритм галопа

а) протодиастолический

б) пресистолический

в) мезодиастолический (суммированный)

Выслушивается лучше

а) непосредственно ухом

б) после умеренной физ. нагрузки

в) в положении больного на левом боку

Усиление физиологического III или IV тона.

Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний

Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы.

Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия

В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон

Тяжелое поражение миокарда.

Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии

1) инфаркт миокарда

2) гипертоническая болезнь

3) миокардит, кардиомиопатия

4) хронический нефрит

5) декомпенсированные пороки сердца

Эмбриокардия (маятникообразный ритм)

Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов

1) острая сердечная недостаточность

2) приступ пароксизмальной тахикардии

3) высокая лихорадка