2. Причины развития коматозных состояний.
Повреждения мозга: механическая травма (ушибы, гематомы, переломы свода и основания черепа), гематомы, абсцессы, опухоли мозга, кровоизлияния в мозг, энцефалит, менингит, электротравма и т.д.
Токсические поражения мозга: отравления алкоголем и его суррогатами, наркотиками, седативными препаратами, барбитуратами. Ядовитыми грибами и т.д.
Нарушения мозгового кровообращения: шок, артериальная гипертензия, ишемический инсульт и т.д.
Метаболические факторы: нарушения водно-электролитного баланса, гиперосмолярный сидром, нарушения КОС (КЩР), гипоксия, гипер- и гипокапния, почечная и печеночная недостаточность и т.д.
Эндокринные факторы: гипер- и гипогликемия, гипер- и гипотереоидизм и т.д.
Расстройства терморегуляции: тепловой и солнечный удар, лихорадка, гипотермия, в том числе замерзание.
3. Принципы лечения и сестринского ухода за пациентами в коматозном состоянии.
Принципы лечения и сестринского ухода за пациентами в коматозном состоянии разберем на примере постгипоксической комы. Эта кома развивается после перенесенной клинической смерти, асфиксии, длительной гипотонии при шоке и т.д.
Основные принципы лечения коматозного состояния.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
При кратковременной коме, например, при отравлениях проходимость дыхательных путей обеспечивается с помощью устойчивого бокового положения пациентов или положения на спине без подушки с головой повернутой на бок.
Могут применяться воздуховоды.
Интубация трахеи.
Коникотомия.
При длительной коме накладывается трехеостома.
Обеспечение проходимости нижних дыхательных путей. Основные принципы даны в лекции по теме «Острая дыхательная недостаточность». Интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия являются и методами обеспечения проходимости нижних дыхательных путей.
Обеспечение эффективного дыхания. При неэффективности самостоятельного дыхания пациента применяется аппаратная ИВЛ.
Кислородотерапия.
Поддержание кровообращения проводится с помощью вливания противошоковых кровезаменителей и введения допамина.
Инфузионная терапия через периферический или центральный венозный катетер с целью нормализации вводно-электролитного баланса крови, КОС (КЩР) крови, ОЦК, реологических свойств крови, парентерального питания и т.д. Так же для лечения причины развития комы.
Седативная и противосудорожная терапия (барбитураты-гексенал, тиопентал натрия, оксибутират натрия, седуксен, миорелаксанты),
Поддержание нормальной температуры тела.
Профилактика и лечение отека мозга.
Возможно применение краниоцеребральной гипотермии.
Введение глюкокортикоидных гормонов обычно в больших дозах.
Энтеральное зондовое питание через тонкий назогастральный зонд или парентеральное питание. При длительной коме накладывается гастростома для кормления пациента.
Катетеризация мочевого пузыря или использование наружной системы для отведения мочи (у мужчин). При длительной коме накладывается эпицистостома.
Обеспечение функции ЖКТ. Стул должен быть не реже 1 раза в 2 дня при энтеральном питании. Назначаются гипертонические, очистительные и сифонные клизмы.
Лечение осложнений комы – нарушений функций органов и систем, пневмоний, пролежней, сепсиса и т.д.
Лечение заболевания или состояния, приведшего к возникновению комы.
Принципы сестринского ухода за пациентами в коме.
Сестринское обследование и наблюдение за пациентами в коме.
Проводится по общим правилам в соответствии с требованиями отделения и назначениями лечащего врача. Особенностью обследования является то, что пациент не предъявляет жалоб, а выяснение истории жизни и заболевания мы можем провести только с помощью родственников или близких и медицинской документации.
Для регистрации наблюдения используются листы динамического наблюдения. Стандартная кратность наблюдения и регистрации результатов 1 раз в час может меняться по назначению врача. При сестринском обследовании вы должны выявить те потребности пациента, удовлетворение которых нарушено. Домашнее задание к практическому занятию: составить список потребностей, удовлетворение которых нарушено у пациентов в глубокой коме.
Сестринская диагностика. Домашнее задание к практическому занятию: в соответствии с потребностями, удовлетворение которых нарушено, составить список возможных проблем пациента с глубокой комой.
Постановка целей и планирование ухода.
У пациентов в коме нарушено удовлетворение многих потребностей, существует большое количество проблем. В соответствии с проблемами мы формулируем цели. Особенностью сестринского процесса в данном случае будет то, что мы не можем ничего обсудить с пациентом. Приоритетность проблем мы будем выстраивать в соответствии с пирамидой по Маслоу. По всем проблемам должен быть разработан единый план ухода за пациентом.
Планирование включает в себя (смотри соответствующую лекцию):
помощь в выполнении деятельности, связанной с жизненными потребностями,
контроль состояния функций организма пациента,
лечебные мероприятия,
диагностические процедуры,
обучение семьи / близких,
советы семье / близким.
Особенностью ухода за пациентами в коме является то, что невозможен словесный контакт с пациентом. Несмотря на это, при осуществлении сестринского ухода вы должны общаться с ним как с обычным пациентом. Если к уходу допускаются родственники, особенно в нейрохирургических и неврологических отделениях, им рекомендуют не только общаться с пациентом, но и рассказывать ему новости, читать письма, книги, давать слушать музыку и т.д. Информация должна быть только позитивной. Допускается так же, при наличии условий, использовать домашних животных.
4 и 5 этапы. Реализации плана ухода осуществляется в соответствии со стандартами и алгоритмами ухода. Оценка проводится по общим правилам в соответствии с поставленными целями.
Кома
Признаки комы
Потеря сознания более чем на 4 минуты. Обязательно есть пульс на сонной артерии.
Действия по оказанию первой помощи:
1. Поверните пострадавшего на живот:
НЕЛЬЗЯ! Оставлять человека в состоянии комы лежать на спине.
2. Удалите слизь и содержимое желудка из ротовой полости с помощью салфетки или резинового баллончика:
3. Приложите холод к голове:
Дальнейшие действия:
Вызовите скорую медицинскую помощь
Эпилептический статус — грозное состояние, характеризуется большим количеством припадков, повторяющихся один за другим, нарушением сознания в интервалах между ними и расстройством всех функций организма. Различают статус тонико-клонических, джексоновских, малых и психомоторных припадков. Чаще всего встречается и представляет наибольшую опасность для жизни статус тонико-клонических припадков. Развитию статуса способствуют недостаточность лечения, резкое снижение дозировок антиэпилептическчх лекарств, а также присоединившиеся сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации и черепно-мозговые травмы. Нередко статус провоцируется отказом больного от приема лекарств, которые он длительное время принимал, или употреблением алкоголя. Обычно статус развивается у лиц, много лет страдающих эпилепсией, как осложнение заболевания. Однако встречаются единичные наблюдения, когда статус является дебютом заболевания. В этих случаях обычно он провоцируется массивной экзогенной вредностью. В последние годы клинике, патогенезу и лечению эпилептического статуса посвящен ряд работ . М. G. Terzano, F. Gemignani, D. Mancia (1978) описывают статус малых припадков с миоклониями, развившийся у женщины в возрасте 77 лет. В таком возрасте появление статуса является редкостью. Миоклонии возникали на протяжении всего статуса, продолжавшегося несколько часов. На ЭЭГ регистрировались характерные высокоамплитудные комплексы пик-волна.
Эпилептическому статусу нередко предшествует учащение припадков, которые становятся серийными. В таких случаях, не дожидаясь развития статуса, назначают средние и высокие дозы сильных антиконвульсантов: фенобарбитал по 0,1 г, или гексамидин по 0,125—0,25 г, или дифенин по 0,1 г 3 раза в сутки. Если больной принимает указанные препараты в меньших дозах и хорошо переносит их, надо увеличивать дозу или назначить сочетание этих лекарств. Помощь при эпилептическом статусе заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий. При этом надо действовать быстро и энергично. Объем оказания первой помощи зависит от того, где случился эпилептический статус: на улице, в медицинском учреждении, на производстве, транспорте и т. д. Если статус развился дома, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи. До приезда бригады скорой помощи больного следует повернуть на бок, чтобы не произошла аспирация легких слизью и рвотными массами, а также предотвратить западение языка. Из полости рта удалить слизь и вынуть протезы зубов. Первая медицинская помощь по возможности преследует цели: а) купирование судорог; б) обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слизи и рвотных масс или западения языка; в) поддержание сердечной деятельности; г) борьба с отеком мозга. В некоторых крупных городах созданы специализированные неврологические бригады «скорой помощи», которые выезжают к ургентным неврологическим больным, в том числе к больным с эпилептическим статусом. Противосудорожные мероприятия начинаются с применения диазепама (седуксена, валиума). Внутривенно вводят (20 мг) 2 ампулы — 4 мл 0,5% раствора седуксена вместе с 16 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно!). Если внутривенное вливание затруднено, то седуксен вводят внутримышечно. Внутримышечно делается также инъекция литической смеси: промедол—1 мл 2% раствора, анальгин — 2 мл 25% или 50% раствора, димедрол — 2 мл 1% раствора, новокаин — 2 мл 0,5% раствора. В качестве дегидратационного средства используют фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2% раствора внутримышечно. Из сердечных средств внутривенно (медленно!) вводят коргликон 1 мл 0,06% раствора или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% раствора.
Судороги – временное нарушение функции мозга, проявляющееся приступообразными непроизвольными сокращениями мышц и сопровождающееся расстройствами восприятия, психики и функций жизнеобеспечения (пищеварительной, выделительной и прочих систем).
Различают тонические, клонические и тонико-клонические судороги в зависимости от характера мышечных сокращений. В зависимости от степени генерализации различают локальные и общие (собственно генерализованные) судороги центрального генеза. Локальные судороги возникают при очаговом раздражении отдельных двигательных центров коры головного мозга на стороне, противоположной той части тела, в которой возникают судороги.
Причины судорожного синдрома.
Различные заболевания центральной нервной системы — менингиты и энцефалиты, эпилепсия (см. эпилептический припадок), черепно-мозговая травма, опухоли, отек, абсцессы мозга, субарахноидальное кровоизлияние.
Судорожный синдром может возникать при некоторых химических интоксикациях (например, при отравлении свинцом), тяжелых инфекционных заболеваниях (например, при столбняке, тяжелом гриппе), гипертермии, истерии, гипогликемии и тяжелых общих заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией.
У детей судорожный синдром встречается гораздо чаще из-за незрелости различных структур мозга и центра терморегуляции. Наиболее частая причина судорожного синдрома у детей – гипертермия.
Локальные судороги чаще всего возникают при опухолях или гематомах головного мозга, аневризмах сосудов мозга.
Симптомы.
Тонические, клонические или тонико-клонические судороги.
Клонические судороги представляют собой последовательные сокращения сгибательных и разгибательных мышц, что выглядит как быстрые непроизвольные движения конечностей и туловища. Тонические судороги - длительное постоянное сокращение мышц в положении сгибания или разгибания, в результате чего тело больного вытягивается, голова запрокидывается или сгибается в шее. При тонико-клонических судорогах происходит чередование клонических и тонических фаз судорожного приступа.
В начале судорожного приступа человек может быть в сознании (за исключением эпилептического припадка).
Присутствие симптомов основного заболевания, вызвавшего появление судорог:
При энцефалите или менингите – гипертермия, рвота, головная боль, раздражительность, светобоязнь, необычное поведение. Возможно появление кожной сыпи и напряжение мышц затылочной области.
При истерическом припадке частично сохраняется сознание, отсутствует бесконтрольное падение больного и, как правило, имеет место большая продолжительность судорог (от 10 до 30 мин).
При столбняке судороги обычно начинаются внезапно с сокращения мышц лица с последующей генерализацией на фоне общего недомогания.
При эпилепсии имеется аура (комплекс ощущений, предшествующих судорогам), приступ обычно сопровождается выделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией; после судорог больной не помнит, что произошло.
Первая помощь при судорогах.
Сохранять спокойствие, успокоить окружающих.
Быть рядом с больным, наблюдать за его состоянием, чтобы вовремя оказать необходимую помощь.
Уложить больного на бок или, по возможности, повернуть голову на бок.
Подложить под голову подушку (сложенную кофту, куртку, простынь) для уменьшения возможной травматизации головы.
Стараться предусмотреть, чтобы поблизости не было острых и выступающих предметов, так как больной может пораниться во время приступа судорог.
Расстегнуть ворот стесняющей одежды больного, обеспечить доступ свежего воздуха.
Немедленно вызвать «Скорую помощь».
При гипертермии – оказать соответствующую помощь.
Избегать шума и яркого света в помещении. Они могут спровоцировать судорожный приступ.
После завершения судорог обеспечить больному покой.
По окончании судорог помочь больному, знающему о своем заболевании, принять лекарства, которые он, как правило, имеет при себе.
• Необходимо правильно уложить больного для предупреждения случайных травм и западения языка. • Ввести внутривенно (при невозможности — сначала внутримышечно) противосудорожные препараты: седуксен (реланиум) — 2 мл (10 мг), аминазин 2,5%-ный — 2 мл, сульфат магния 25%-ный —10 мл. Детям седуксен вводят в дозе 2,5 —10 мг (0,5—2 мл) в зависимости от возраста, магния сульфат 25%-ный из расчета 1 мл на год жизни, аминазин 2,5%-ный по 0,1—0,2 мл на год жизни. Внутривенно аминазин вводят в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40%-ной глюкозы. При необходимости для фиксации больного во время проведения инъекций следует активно привлекать водителя бригады скорой помощи, а также родственников и других окружающих больного лиц. Больные подлежат госпитализации. Профильность отделения выбирается в зависимости от основного заболевания.