2 Тарау

Стоматологиялық дертпен ауыратын науқастарды тексеру

Науқаспен танысу, оның анамнезін сұрап білуден басталады. Өйткені, дұрыс жиналған анамнез дұрыс диагноз қоюға себепші болады.

Егер науқас аурудың неден басталғанын және өз шағымын дұрыс жеткізе алмас, дәрігер қажетті төмендегідей қосымша сұрақтар беру арқылы науқасқа көмектесуі керек. Мысалы: аурудың бірінші белгілері қашан паййда болды, бұрын ол дәрігерге көрініп пе еді, не ем тағайындалып оның нәтижесі қалай болды деген сияқты.

Науқас шағымы әртүрлі болуы мүмкін. Жетекші сұрақтар арқылы дәрігер оларды анықтар, тәптіштейді. Егер де пайда болған аурудың белгілері, ауырсыну сезімімен байланысты болса, онда ауру ұдайы ма, жоқ ұстама тәрізді ме, қатты иә болмаса сыздап ауыра ма, бір жерде ме, әлде басқа аймаққа тарайды ма, тамақ ішумен байланысты ма, өз бетімен бе, әлде қол тигізгенде ауыра ма деген сұрақтарды шешу қажет.

Ал, енді науқас бет әлпетінің бір жерінде ісік барына шағымданса, оның қашан пайда болғанын, тез әлде баяу үлкейгенін, тамақ ішкенде ғана пайда болама, әлде ылғи бір қалыпта өзгермей тұра ма, ауру сезімін тудыра ма, жоқ па, қандай да бір функционалдық өзгерістердің себепшісі бола ма, жоқ па анықтау қажет(яғни,ауыздың ашылуына, жұтынуына, тілдің қимылына кедергі бола ма, жоқ па? ).

Дәрігерге қаралуға келген науқас бет сүйектерінің, ернінің, қабығының, ұртының, құлақ қалқанының ақаулары мен бұзылуына шағым жасаса, олардың пайда болуына не себеп болғанын анықтау қажет(жарақаттың, қабынудың, күйіп қалудың әсері ма, әлде туа біткен кемістік пе?).

Бет-сүйек аймағының жарақатында оның қашан және қандай жағдайда болғанын, есі таңды ма, жоқ па, мұрыннан, құлақтан қан кетіп, құсты ма? – деген сұрақтарға жауап алу қажет.

Ауыз қуысының үлбір қабығында, таңдайда, қызыл иекте, ерінде жазылмайтын жара пайда болса, оның туберкулезбен, мерез (соз) ауруымен байланысы бар-жоғын анықтау қажет.

Анамнезді жинағанда, науқастың қалай тамақтанатынын, дем алатындығын, тұратын жерін, жұмыс істейтін орнын және зиянды әдеттері бар-жоғын білу де қажет болып табылады.

Науқастарды клиникалық, лабораториялық жолмен тексеруді жалпы хирургия мен терапияның талабы бойынша барлық органдар мен жүйелерге жүргізеді. Содан кейін ғана бет-жақ облысын егжей-тегжейлі (толық) тексеруге кіріседі.

Қарап тексеру: Мұнда науқастың сыртқы бет-пішініне, тері қабатының түріне, көзге көрінетін үлбір қабығына және ақаулар болса, оларға назар аударылады.

Бет-әлпетінің ісінуі – домбығудан, қабыну инфильтратының, ісіктің, гематоманың және (қанның ұйып жиналуы) сынған жақ сүйегінің орнынан жылжуынан пайда болуы мүмкін. Сондай- ақ бет мүшелерінің ақаулары мен бұзылыстарында да бет құрылысы өзгереді.

Тері қабаты қызарып, (қабыну процесстерінде) көкшіл тартып (қан тамырларынанпайда болған ісіктер), жүрек-қантамыры жүйесінің жұмысының бұзылғанында шектен тыс және жеткіліксіз пигменттелуі мүмкін (туа біткен пигментті дақ, әйелдердің аяғы ауыр кезде пайда болатын дақтар, тыртық жердің дақтануы). Сонымен бірге тері қабатында пайда болған патологиялық һзгерістерге (жаралар, тыртықтар, ’’жылан көздері’’, жарылған жаралар сияқты) назар аудару керек.

Көру органдарын тексергенде – көз саңылауының симметриялығына, тығыз жабылуына, қабақтың қимылына, көз алмасының өзгерістеріне (мүлдем жоқ болу, деформациясы, шарасынан шығып тұруы немесе ішке кіруі), көздің қарашығының формасына, жарыққа реакциясына, анкомадациясына назар аударған жөн. Қол саусақтарының көмегімен көздің өткірлігін тексеріп, оның шұғыл төмендегендігін немесе мүлдем жоқтығын анықтауға болады. Сондай-ақ, заттың көз алдында қосарлануы байқалса, ол көз (қымылдатқыш) қозғалтқыш, кері тартқыш немесе шығыршықты нервтердің функцияларының жетіспеушілігінен және жоғарғы жақ сүйегінен көз саңлауына еніп, өсіп бара жатқан ісіктің әсерінен, көз алмасының жоғары қарай жылжып кетуінен болады.

Мұрынды тексергенде – оның пішіні, сүйекті-шеміршекті бөлігінің өзгерістеріне (ақаулары мен бұзылуы), мұрынның қуысының шырышты қабықтарын қарағанда, оның түрін және бөліп шығаратын затының сипатын анықтайды.

Бет нервісі бұтақтарының зақымға ұшырағанында, ымдау бұлшық еттерінің қызметі бұзылып, жартылай немесе толық салдануы байқалуы мүмкін. Оған, беттің жұмсақ еттерінің зақымдануы, құлақ алдындағы сілекей безінде операция жасағанда, бас-сүйек мидың зақымдануы және ортаңғы құлақ ауруларының әсері себеп болады.

Ерінді тексергенде – оның анатомиялық пішініне, жоғарғы және төменгі еріндердің бірдейлілігіне, қимылы мен тығыз жабылуына, езулерінің симметриялығына көңіл бөлу керек. Сондай-ақ, еріннің сұрланып тұруын, патологиялық өзгерістердің бар-жоқтығын (еріннің жарылуы, ақ түсті дақтар, жара және қабыршақтану құбылысын) анықтайды.

Сипап қарау – қосымша тексеру тәсіліне жатады. Бет жұмсақ тіндердің қызуын, жиырылғыштығын, консистенциясын, инфильтраттың, ісіктің бар- жоғын, олардың қандай тереңдікте орналасқанын, көлемін, ауыратын –ауырмайтындығын - басып-сипау арқылы білуге болады. Егер бет тіндеріндегі өзгеріс беткей орналасса, сипап тексеруді оң қол саусақтарымен, өзгеріске ұшырамаған тұстан бастайды. Терең басып-сипап тексергенде бұлшық еттердің немесе бет-жақ аймағындағы мүшелердің жағдайын анықтайды. Ол үшін тері қабатын немесе бұлшық етті қатпарға жинап, олардың қалыңдығын, жиырылғыштығын және созылғыштығын бақылайды. Сонда-ақ, сипап қарау арқылы – жақ асты, иек, құлақ арты, мойын лимфа түйіндерінің санын, көлемін, тығыздығын, ауыратын-ауырмайтындығын, жылжығыштығын да білуге болады. Егер лимфа түйіндері үлкейген және ауыратын болса, ол қабыну процесстеріне тән. Ал, үлкейген, тығыз, аз қимылдайтын лимфа түйіндері көбінесе қатерлі ісіктердің әртүрлі даму кезеңінде пайда болуы мүмкін. Жақ асты, иек және жақ артындағы лимфа түйіндеріне басып-сипау жүргізгенде, дәрігер науқастың оң жағында тұрады да, бір қолымен оның басын ұстап, келесі қолының 2,3,4 саусақтарын жақ астына орналастырады да, айналдыра сипалау арқылы, лимфа түйіндерінің жағдайын анықтайды. Иек астындағы түйіндері оң қолдың үш саусағымен сипап қарайды да, мойын лимфа түйіндерін 2,3,4 саусақтарымен қос бұғана үсті аймағында тексереді.

Бет сүйектерінің құрылысын сырт көзбен ғана қарап қоймай сипап та қарау керек. Бұл жағдайда сүйек мөлшерінің өзгерістерін (жуандығын, ісінгенін, сынып төмен түскенін), ақаулардың бар-жоғын, қимылдайтын-қимылдамайтындығын, сықырлайтындығын анықтауға болады. Бұл өзгерістер сүйек дамуындағы кемістіктермен, жарақаттардың әсерінен, жақ сүйегінде ісікті заттың болуынан пайда болуы мүмкін.

Төменгі жақ сүйек-самай буынының қызметінің бұзылу дәрежесін ауызды ашып-жауып, жан –жаққа қимылдату арқылы анықтайды.

Төменгі жақ сүйегінің буынды басының қимылын, құлақ алды аймақты сипалап немесе екі қолдың сұқ саусақтарын науқастың сыртқы есту жолының ішіне кіргізіп анықтайды. Қалыпты жағдайда науқас аузын 4,5-5 см ашуы тиіс. Ал егер буында патологиялық өзгеріс болса(қабыну, буынның анкилозы, жақ қарысуы, төменгі жақ сүйегінің буындық өсіндісінің сынуы), онда ауыздың ашылуы жартылай немесе мүлдем шектеліп, жақ сүйек жан-жаққа қимылдамай қалады.

Ауыз қуысын тексеруді қызыл еріннен бастайды, өйткені, онда ақ түсті дақтар, жарылған жерлер, жаралар болып, эпителийдің қабыршақтануы байқалуы мүмкін. Ауыз қуысын стоматологиялық айнаның, шпательдің, шымшуырдың көмегімен тексереді.

Ауыз қуысының кіре берісін тексергенде еріннің, альвеолды өсіндінің шырышты қабығына назар аударған жөн.

Онда төмендегідей өзгерістер болуы мүмкін:

1. Түсінің өзгеруі, пигменттік дақ, сұр немесе қоңырқай түсті дақтар (денеге қорғасын, висмут, сынап түскен жағдайда) және қабыну процесстерінің әсерінен қан кернеп қызаруы;

2. Шырышты қабықтың құрылысының өзгеруі (папуланың, дөңестіктің, гиперкератоздың пайда болуынан);

3. Шектелген сұйықтықтың жиналуы (пустула, іріңдік, шырышты қабықтағы бездің сары-сулы ісігі);

4. Шырышты қабықтың бүтіндігінің бұзылуы (эрозияның, жараның, жылан көздің болуынан).

Сонымен бірге шырышты қабықтың кеуіп тұрғанын және солбырлығын да байқауға болады. Шырышты қабықпен бірге өтпелі қатпардың жағдайына, альвеолды өсіндінің биіктігіне (әсіресе тіс жоқ жағдайларда), қызыл иекке назар аудару керек.

Тілді тексергенде, оның қалпына, өлшеміне, түсіне, ылғалдылығына, жараның, эрозияның, афтаның, тыртықтың бар-жоғына және қалыңдығына (жуандығына) көңіл бөледі. Туа біткен патологияларда, қабыну процесстерінде, ісіктің болғанында тілдің құрылысы өзгеріп, салмағы артуы мүмкін. Ал, тіл асты нервісінің салдануында керісінше тілдің өлшемі кішірейеді. Тілді тексерудің негізгі тәсілі – пальпация. Оны жүргізу үшін сол қолдың екі саусағымен тілді сыртқа тартып ұстап тұрады да, оң қолдың екі саусағымен пальпация жүргізеді.

Тамақ астын тексергенде, оның шырышты қабығына, жақ және тіл асты сілекей бездерінің сағасына, одан бөлінген сілекейдің түр-түсіне назар аударған жөн. Осы аталған бездердің қызметін білу үшін, бимануальді (екі жағынан екі саусақпен жүргізеді), яғни, сұқ саусақты ауыз қуысына кіргізіп, келесі қолдың саусақтарын жақ астына орналастырып, бір-біріне тақай сипалай қимылдатады. Сонда ғана бездің құрылысын байқап білуге болады.

Қатты және жұмсақ таңдайды тексергенде, олардың шырышты қабықтарына ғана емес, сонымен бірге туа және жүре пайда болған ақаулардың, ісік тәрізді құрылымдардың бар-жоғына, жұмсақ таңдайдың қимылының бұзылмағандығына да назар аудару керек (тыртықтанып тартылу, бұлшық еттің жартылай немесе толық салдануы, жұмсақ таңдайдың қысқаруы, тартылу жағдайлары т.б.). сонымен бірге бадамша бездеріне, жұтқыншақтың артқы және бүйір қабырғаларында өзгерістің бар-жоғына қарау керек.

Ал, тіс қатарын тексергенде, олардың дұрыс тістесуін байқау керек, өйткені жақ сүйек сынғанда, шығып кеткенде, әртүрлі ақауларда ол өзгеруі мүмкін. Тіс жанындағы тіндерді тексергенде, қызыл иектің шырышты қабығына, онда терең қалталардың бар-жоғына, іріңді зат бар ма, жоқ па, тіс түбірі қызыл иектен жалаңаштанбаған ба және қанайтын-қанамайтындығына назар аудару керек. Егер, тіс босаған болса, оның ненің салдарынан пайда болғанын анықтайды (ісіктің болуынан, жарақаттың салдарынан, парадонтоз-қан-жел ауруынан т.б.); Әсіресе, тіс сауытының бүтіндігін, түсін,егер сауытта қуыс болса, оның тереңдігін шұқығышпен тексергенде ауыратын-ауырмайтындығына көз жеткізу қажет. Периодонттың жағдайын тісті аспаппен жайлап соғып тексереді. Егер, жедел қабыну процесі болса, тісті аспаппен соққанда ауырады.

Науқастарды қосымша тексеру тәсілдері – клиникалық диагнозды толық қою үшін қажет. Емдеудің әр сатысында нәтижесінің дұрыс екенін анықтау үшін, стоматологияда көбінесе рентгенография әдісі қолданылады (ауыз қуысы ішінен және сыртынанжасалатын әдістер). Бұл екі тәсіл ішінде, ауыз қуысы арқылы жасалатын рентген сурет әдісі жиі қолданылады. Өйткені, бұл әдіс тіс парадонтының жағдайын анық көрсетеді. Ол үшін рентген пленкасын қатты таңдайдың шырышты қабығына немесе төменгі жақ сүйегінің денесінің ішкі бетіне қапсыра ұстайды. Егер, ауыз ашылуы шектелген болса, пленканы тіске тістетіп қойып түсіреді.

Ауыз сыртынан жасалатын рентген суретін көбінесе жоғарғы жақ сүйегі, мұрын қуыстарын, шығыңқы бет сүйегін, оның доғасын, бас, мұрын сүйектерін, шықшытты, сілекей бездерін және жұмсақ тіндерді тексергенде қолданылады. Рентгенография арқылы сүйек тіндеріндегі өзгерістерді, жақтың сынған жерлерін, шықшыттың жағдайын, ісіктің немесе қабыну процесстерінің шегін, жұмсақ тіндерде жатқан бөгде заттың орнын, сілекей бездерінде немесе өзегінде жатқан тастардың өлшемін анықтауға болады.

Бет сүйектерінің құрылысын, қуысты денелерді, сілекей бездерін толық тексеру үшін арнайы рентгенографиялық тәсілдерді қолданады.

ТОМОГРАФИЯ арқылы әртүрлі тереңдікте жатқан бөгде заттардың орнын, ісіктердің кеңістікте орналасқан шегін, шықшыттағы өзгерістерді әртүрлі тереңдікте кесіп көрсетуге болады.

Панорамды рентген суреті – бүкіл тіс қатарын, жоғарғы және төменгі жақ сүйектерінің альвеола өсінділерін көруге мүмкіндік береді.

Телерентген суреті – үлкен фокусты ара қашықтықтағы рентген суреті (150 см). Ол тексерілетін сүйек затының анық өлшемін білуге мүмкіншілік береді: бас сүйегінің, бет сүйектерінің, оларды қоршап жатқан жұмсақ тіндердің сырт пішінін. Телерентгенограммада бұрыштық және сызықтық өлшемдер жүргізеді.

Сілекей бездеріндегі, қуысты денелердегі патологиялық өзгерістерді анықтау үшін – контрасты рентгенография тәсілі қолданылады. Ол сілекей безінің өзегіне және гаймор қуысына контрасты (йодолипол) зат енгізу арқылы жүргізіледі.

Ауыз қуысындағы шырышты қабықта кездесетін өзгерісті ерте анықтау үшін –стоматоскопия тәсілін қолданады. Ол үшін, арнайы 30 есеге дейін үлкейтіп көрсететін аспап арқылы шырышты қабықтың өзгерген жерін қарайды. Бұл тәсілде өзгеріске ұшыраған шырышты қабықтың шегін, түсін, қабыну процесінің бар-жоғын анықтауға мүмкіншілік туады. Сондықтан, стоматоскопия стоматологиялық біріншілік тексеру бөлмелерінде, алдын –ала тексеру кездерінде шырышты қабық ауруларын, гистологиялық тексеруге дейін анықтау үшін қажет. Кейбір патологиялық процесстерде (қабыну процесстері, ісіктер) диагноздарды анықтау үшін морфологиялық тәсіл қолданылады. Қазіргі кезде кең қолданылатын тәсіл – цитология болып табылады. Ол клетка элементтерін, олардың құрылысының ерекшелігін, конгломераттарын тексеру арқылы жүргізіледі.

Тексеру заты болып бетте, ауыз қуысында орналысқан эрозияның немесе жараның бетінен тырнап немесе жұғынды ретінде жылан көзден, қуысты ағзалардан, инфильтраттан, ісіктен алынған заттар табылады. Жұғынды тексергенде, майлы заттан әбден тазартылған шыны қолданылады. Оны тексеретін жерде бірнеше рет басу арқылы жүргізеді.

БИОПСИЯ - бұл кесіп алынған тірі тінді дұрыс диагноз қоюға бағытталған тексеру тәсілі. Гистологиялық тексеру – емнің рациональді тәсілін қолдануға, нәтижесін анықтауға, операцияның көлемін анықтауға, операциядан кейінді тактикасын дұрыс жүргізуге көп көмек тигізеді.

Биопсияның төмендегідей түрлері бар: экцизиялық, пункциялық, аспирациялық. Эксцизиялық биопсияда (дертке) патологияға ұшыраған тіндер аумағы түгел кесіліп алынады. Оның басты шарты өзгеріске ұшыраған тіндермен қатар, сырт көзге өзгеріссіз көрінетін тіндерді де (әсіресе терең қабаттағы) кесіліп алынады. Кесіліп алынған тіндер зақымдалмай, 10-20%формалин ерітіндісі құйылған ыдысқа салынуы тиіс. Содан соң, дәрігер биопсияға алынған не зат екені туралы қағаз толтырады.

Пункциялық биопсияда – әртүрлі диаметрдегі торакарлармен бірнеше милиметр қалыңдықтағы тіндерді алып, парафин немесе целоидин ерітіндісіне құйып тексереді.

Аспирациялық биопсия – жіңішке иненің көмегімен аз ғана мөлшерде зат алып тексереді.

Функционалдық диагностикалық тәсілдердің ішінде – мастикоциография (шайнау қимылын жазу), миотонография (шайнау еттерін тонусын анықтау), электромиография – бұлшықеттердің электро-физиологиялық белсенділігін білу үшін биопотенциалдарды тіркеу тәсілдері кеңінен қолданылады. Тістерді тексеру үшін электоодонтодиагностика электр қозуын тексеру тәсілінің мәні зор. Бұл тәсілде сау тістер 2-6мкА ток күшіне сезімталдығы болады. Парадонтоз (қанжел) ауруында тіс ұлпасының қозуы артады да (2 мкА токтан төмен) тіс сауытының ұлпасы өлі болса, оның ток күшіне сезімталдығы төмендейді (60 мкА күшіне дейін).

Хирургиялық стоматологияда соңғы кездері функционалдық диагностика тәсілдерінің ішінде – реография кеңінен қолданылады. Бұл организмдегі тірі тіндегі қан толу, қан айналу процесстерін, тіндердің электр тогына қарсылығы арқасында пайда болатын пульсті, тербелуді жазу (тіркеу) арқылы жүргізіледі.

Тіндердегі қан тамырларын, қан айналу прцесстерін білудің маңызы зор. Өйткені, бұл факторлар тіндердің трофикасы (қоректенуі) мен қайта қалпына келтіру мүмкіншіліктерін анықтайды. Ал, бұл, өз алдына бет-жақ аймағында, ауыз қуысында жүргізілерін хирургиялық емдердің құндылығын алдын-ала анықтауға мүмкіндік тудырады. Фотоплетизмография әдісінде тіндердегі қан толу процесі анықталады. Егер реография тәсілінде қан толу прцессті электрометриялық әдіспен тіркесе, фотоплетизмографияда оны тіндердің оптикалық тығыздығының өзгерісінің негізінде тіркейді.