Интерпретация результатов топографической перкуссии легких

Изменения границ легкого	Причины
Нижние границы опущены	Низкое стояние диафрагмы Эмфизема легких
Нижние границы приподняты	Высокое стояние диафрагмы Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях
Верхние границы опущены	Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например, при туберкулезе)
Верхние границы приподняты	Эмфизема легких

Шаг седьмой: В задачи пальпации грудной клетки входят определение:

- болезненности грудной клетки

- эластичности грудной клетки

- определение голосового дрожания

- шум трения плевры

- шум плеска жидкости

Определение голосового дрожания

1. Пальпацию осуществляют ладонями обеих рук, которые располагают на строго

симметричных участках грудной клетки в надключичных областях.

2. Просят больного произнести слово "тридцать три", "трактор".

3. Затем располагают руки в подключичных областях и больной также произносит слово

"тридцать три".

4. Далее руки ставят на боковые отделы грудной клетки, после чего пальпируют

надлопаточные, межлопаточные.

Шаг восьмой: Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов.

Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в межлопаточных областях и над нижними отделами легких.

Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Везикулярное дыхание . Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.

Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).

Бронхиальное дыхание..

Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".

Жесткое дыхание. - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

Хрипы (rhonchi). - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).

Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов.

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.

Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.

Крепитация. (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

Шум трения плевры. возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мокроты. При исследовании мокроты определя­ют общее ее количество за сутки, общий вид (серозный, гнойный, кровянистый, гнилостный). Для исследования берут утреннюю мок­роту. В норме при микроскопии в мокроте находят лейкоциты, эрит­роциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.

Шаг первый: Перед взятием пробы необходимо прополоскать рот, образцы лучше собирать рано утром.

Шаг второй: Пациентам, которые не в состоянии продуцировать достаточное количество мокроты, можно помочь распылением гипертонического солевого раствора.

Шаг третий: Образцы мокро­ты должны содержать больше мокроты, чем слюны. У маленьких детей можно попытаться взять мокроту на исследование во время кашля.

Шаг четвертый: Если нужное количество мокроты нельзя получить указан­ными способами, то прибегают к промыванию желудка или аспира­ции его содержимого. Во время сна трахеобронхиальное содержи­мое продолжает поступать в глотку, откуда может заглатываться. Вследствие сниженной кислотности желудочного сока во время сна полученный в ранние утренние часы желудочный аспират содержит часто отделяемое трахеобронхиального дерева и пригоден для приготовления мазков и получения культуры кислотоустойчивой мик­рофлоры. Таким способом исследуют промывные воды на содержа­ние в них туберкулезных палочек, попавших из легких и бронхиаль­ного дерева. Для исследования на туберкулез мокроту собирают в стерильный флакон в течение 1-3 сут. Это можно сделать только с детьми старшего возраста. Больной отхаркивает мокроту и, сплю­нув ее во флакон, сразу же закрывает стерильной пробкой.

Шаг пятый: Отхаркиваемую мокроту принято считать секретом трахеобронхиальных путей, однако это не всегда так. Присутствие в ней альве­олярных макрофагов служит доказательством того, что она исхо­дит из альвеол. В отделяемом как из носоглотки, так и трахеобронхиальном могут присутствовать реснитчатые эпителиальные клет­ки, хотя чаще всего они встречаются в мокроте. В содержимом но­соглотки и полости рта часто определяется большое число чешуйча­тых эпителиальных клеток. В мокроте могут содержаться оба вида клеток; в нее они попадают из полости рта. При окраске по Райту большие альвеолярные макрофаги и одноядерные клетки (иногда многоядерные, но не полиморфноядерные) с богатой цитоплазмой окрашиваются в голубой цвет. Их легко отличить от чешуйчатых клеток, имеющих вид жареного яйца.

Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов в окрашенных по Райту мазках мокроты и адекватное число макрофагов свидетель­ствует против бактериальной природы процесса в нижних дыхатель­ных путях и о сокращении функции нейтрофилов. Выявление эозинофилов позволяет думать об аллергической природе заболевания. С помощью красителей, определяющих железо, можно увидеть гра­нулы гемосидерина в макрофагах, что предполагает возможность гемосидероза.

Шаг шестой: Проводится бактериологическое исследование мокроты на ту­беркулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы. Мазки, окрашенные по Граму, исследуются на присутствие микрофлоры. Бактерии, расположенные внутри макрофагов или рядом с ними и с нейтрофилами, имеют значение для оценки воспа­лительного процесса в легких. Появление внутриядерных или цитоплазматических включений, которые можно увидеть в мазках, окрашенных по Райту, типично для вирусных пневмоний. Грибко­вые формы поражения выявляются при окраске мокроты по Граму.

При некоторых заболеваниях органов дыхания можно обнару­жить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значе­ние. Это эластические волокна при распаде легочной ткани (тубер­кулез, абсцесс), кристаллы Шарко - Лейдена (бесцветные, остроко­нечные, блестящие ромбы, состоящие из белковых продуктов, осво­бождающихся при распаде эозинофилов - при бронхиальной астме), спирали Куршманна (слизистые спиралевиднозакрученные об­разования - при астматических бронхитах и бронхиальной астме), клетки опухоли (крупные с большими ядрами, напоминают зернис­тые шары), друзы актиномицета (под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящи­ми нитями, имеющими на конце колбовидные утолщения). В мокро­те могут находить кристаллы гематоидина в виде тонких игл и буро-желтых ромбических пластинок в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некото­рое время спустя. Диагностику эхинококка легких проводят по на­личию в мокроте его элементов в виде пузырей или крючьев.

Исследование плевральной жидкости (Пл). В норме плевраль­ная полость содержит незначительный объем жидкости (<15мл). Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экс­судат) и не воспалительной (транссудат). Эти формы выпота диффе­ренцируют по различным критериям, в том числе по со­держанию в жидкости белка: экссудаты - выше 30г/л, транссудаты -до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, отношение LDH плевральной жидкости к LDH сыворотки >0,6, LDH плевраль­ной жидкости >2/3 нормальной границы сывороточной LDH. Для экссудата характерны удельный вес более 1015, положительная ре­акция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого ра­створа уксусной кислоты). Цитологически в экссудате находят лей­коциты, эритроциты, злокачественные клетки. Общее количество лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако счи­тается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 • 10⁹ лейкоци­тов, а при экссудате в 1 л - более 10 • 10⁹ лейкоцитов. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: преобладание нейтрофилов (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе, лим­фоцитов (>50%) - о хроническом экссудативном выпоте (туберку­лез, уремический или ревматоидный плеврит, злокачественные но­вообразования). Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при пара­зитарных и грибковых заболеваниях. Геморрагический характер жидкости придает наличие более 5-10 • 10⁹ эритроцитов в литре (кро­вянистая окраска жидкости наблюдается при добавлении к ней 1 мл крови), отмечается при травме (гемоторакс), геморрагическом диа­тезе, злокачественных новообразованиях и эмболии легочной арте­рии. Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости) вызы­вается механическими повреждениями грудного протока, лимфосаркомой, метастазами опухоли, туберкулезом заднего средостения, лейомиоматозом.

Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости важ­но для выяснения причины выпота. Отношение уровней глюкозы плевральной жидкости к сахару крови менее 0,5 можно рассматри­вать как отклонение от нормы. Низкое содержание глюкозы в плев­ральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота до 6 патологических процессов: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором со­держание глюкозы почти всегда низкое, ревматоидный плевральный выпот, туберкулезный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л), волчаночный плеврит, разрыв пищевода, при котором низкое содержа­ние глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (> 160 ЕД в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с острым или хроническим панкре­атитом, с разрывом пищевода(значительное увеличение за счет ами­лазы слюны) и при злокачественных опухолях. Величина рН плев­ральной жидкости обычно коррелирует с уровнем глюкозы. Низкое значение рН (ниже 7,0) обнаруживается при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. У больного с пневмонией, ослож­нившейся плевральным выпотом, такое значение рН плевральной жидкости свидетельствует о гнойном характере процесса. Более спе­цифическим методом исследования плевральной жидкости является исследование на LE-клетки (при волчаночном плеврите) и ревмато­идный фактор (при ревматоидном выпоте). При этих заболеваниях обнаруживаются и низкие уровни комплемента в выпоте. В плевраль­ной жидкости, имеющей молочную окраску, исследуют содержание жиров. Культуральные исследования плевральной жидкости прово­дятся при гнойном или гнилостном характере ее с целью выделения аэробных или анаэробных микроорганизмов (шприц с 20 мл жидкости немедленно закрывают колпачком и отправляют в лабораторию для анэробного культивирования). При туберкулезном плеврите вы­деление чистой культуры наблюдается в 30% случаев.

Оценка функции внешнего дыхания при дыхательной недостаточности.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) наряду с изучением состава артериальной крови даёт возможность оценить тяжесть а иногда и характер патологического процесса.

Лёгочной объём и ёмкости. При изучении лёгочных объёмов и ёмкостей наиболее важной является оценка следующих показателей (их нормальные значения обычно находятся в пределах 80-120% от должных величин):

1. Общая ёмкость лёгких – объём воздуха лёгких после заверщения максимально глубокого вдоха.

2. Остаточный объём лёгких – Объём воздуха в лёгких после максимального глубокого выдоха.

3. Жизненная ёмкость лёгких – объём выдыхаемого воздуха, величину которого определяет разница между показателем общей ёмкости лёгких и величиной остаточного объёма лёгких.

4. Функциональная остаточная ёмкость лёгких – объём воздуха в лёгких, находящийся в состоянии покоя,т.е. при завершении спокойного выдоха.

Жизненная ёмкость лёгких может быть измерена при помощи спирометра («Пневмоскрин», «Винкотест»): пациет полностью выдыхает воздух после максимального глубокого вдоха. В связи с тем,что другие объёмы и ёмкости включают в себя часть воздуха,остающийся в лёгких даже после максимального глубокого выдоха, то для их оценки используются более сложные методы,в частности метод разведения гелия, метод общей плетизмографии.

Скорость воздушного потока. Измерение скорости воздушного потока, как правило производят при выполнении манёвра форсированного выдоха, т.е. выдоха с максимально возможной силой и скоростью от уровня общая ёмкость лёгких до остаточного объёма лёгких.

Объём воздуха, полностью выдыхаемый во время этого манёвра называется форсированной ёмкостью лёгких (FVC),а объём воздуха, выдыхаемый в первую секунду выдоха – объёмом форсированного выдоха за 1 с. (FVC 1). Для оценки скорости воздушного потока обычно исследуют отношение этих двух показателей (FVC 1\FVC), величина которого при наличии бронхиальной обструкции и замедлении объёмной скорости выдоха (в норме это отношение должно быть ниже 95% от должной величины).

Диффузионная способность лёгких. Это отражает скорость переноса газа из альвеол в капилярное русло лёгких в зависимости от парциального напряжения (давления) газа по обе стороны альвеолярно-капилярной мембраны.

Для оценки диффузионной способности лёгких исследуется отношение скрости прохождения СО через альвеоляроно-капилярную мемьрану к градиенту альвеолярно-капилярного напряжения этого газа. Определение разницы концентраций СО во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе позволяет рссчитать скоростьего поглощения,а альвеолярную концентрацию СО расчитывают на основании определения его концентрации в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (величиной концентрации СО в плазме лёгочных капиляров обычно пренебрегают). Оксид углерода сравнительно быстро и легко связывается с гемоглобином крови ( в 210 раз активнее чем кислород), поэтому при вдохе его переход из воздуха альвеол в лёгочные капиляры будет определяться не только его движением через альвеолярно- капилярную мембрану, но и содержанием гемоглобина в крови.

Диффузионная способность лёгких нарушается при патологических процессах,ведущих к уменьшению общей площади газообмена и\или уменьшению объёма крови в капилчрном русле лёгких, например при эмфиземе лёгких,интерстициальных заболеваниях лёгких (пневмонии,инфильтративном туберкулёзе и др.),а также патологии лёгочных сосудов. При болезнях дыхательных путей без вовлечения патенхимы лёгких (например при бронхиальной астме,хроническом бронхите), диффузионнаф способность лёгких,как правило не изменяется.

При анализе изменений показателей ФВД выделяется два основных варианта (или их комбинация) : обструктивный вариант, характеризующийся снижением скорости воздушных потоков за счёт обструкции дыхательных путей и рестриктивный вариант,характеризующийся ограничением лёгочных объёмов.

При обструктивном варианте нарушение ФВД характеризуется сниженеим показателей объёмной скорости выдоха. При этом возможно увеличение остаточного объёма лёгких и отношения RV\TLC (более 33%) вследствиие раннего экспираторного закрытия (коллапса) дыхательных путей.

Основным признаком нарушения ФВД по рестриктивному типу ФВД является уменьшение легочных объёмов и ёмкостей главным образом TLC VC .

Различыне формы поражения паренхимы лёгких и грудной клетки,а так же нервно-мышечная патология проявляется рестриктивным вариантом нарушения ФВД. Снижение диффузионной способности чаще отмечается при интерстициальных заболеваниях лёгких,а высокие значения RV могут отмечаться при слабости дыхательной мускулатуры или выраженных аномалиях (деформациях) грудной клетки

К физическим методам относятся постуральный дренаж, вибрационный массаж и лечебная физкультура. Постуральный дренаж способствует улучшению оттока мокроты из участков поражения, что обеспечивается приданием больному специальных положений (положение Квинке и др.). Постуральный дренаж показан всем больным хронической пневмонией даже в том случае, если имеется незначительное отделение мокроты.

Постуральный дренаж — изменение положения тела для облегчения оттока слизи и мокроты. (А) Дренирование верхушечных сегментов правого легкого. (Б) Дренирование медиальных и латеральных сегментов правого легкого. (В) Дренирование верхушечных сегментов левого легкого. (Г) Дренирование базальных сегментов и трахеи. Последний способ особенно важен в послеоперационном периоде, но, к сожалению, часто невыполним

Эффективность постурального дренажа повышается при его сочетании с вибрационным массажем. Методика вибрационного массажа у детей раннего возраста заключается в нанесении кончиками пальцев одной руки ритмичных ударов по грудной клетке или по пальцу другой руки исследователя, помещенному вдоль межреберья. У детей старшего возраста вибрационный массаж осуществляется путем ритмичного похлопывания по грудной клетке над местом поражения ладонью, сложенной в виде лодочки.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ