Медична карта стаціонарного хворого №

Дата і час прийняття (госпіталізації)_______________________________________________________

Дата і час виписування___________________________________________________________________

Відділення _____________________________________ палата № _______________________________

Переведено у відділення __________________________________________________________________

Проведено ліжко-днів ____________________________________________________________________

Види транспортування: на каталці, у кріслі, може ходити (підкреслити)

Група крові ___________ Резус-належність __________________________________________________

Побічна дія ліків ________________________________________________________________________

(назва препарату, характер побічної дії)

1. Прізвище, ім’я, по батькові______________________________________________________________

2. Стать ______________________________________________________________________________

3. Вік _____________(повних років; для дітей: до 1 року – місяців, до одного місяця – днів)

4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)

_____________________________________________________________________________________

вписати адресу, вказавши для приїжджих: область, район, нас. пункт, адресу родичів

_____________________________________________________________________________________

№ телефону

5. Місце роботи, професія або посада _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

для учнів – місце навчання; для дітей – назва дитячого закладу, школи; для інвалідів – рід

______________________________________________________________________________________

і група інвалідності, ІВВ – так, ні – підкреслити

6. Ким направлений хворий ______________________________________________________________

назва лікувального закладу

7. Доставлено в стаціонар за терміновими показниками: так, ні, через ___________ годин з початку захворювання, одержання травми: госпіталізовано в плановому порядку (підкреслити).

8. Діагноз установи, яка направила ________________________________________________________

9. Діагноз на час прийняття ______________________________________________________________

10. Діагноз клінічний ______________________________ дата установлення _____________________

11. Діагноз остаточний клінічний

а) основний: ___________________________________________________________________________

б) ускладнення основного: _______________________________________________________________

в) супутній: ____________________________________________________________________________

12. Госпіталізований у поточному році з приводу цього захворювання: вперше, повторно (підкреслити); усього ___________ разів.

13. Хірургічні операції, методи знеболювання, післяопераційні ускладнення

Назва операції	Дата, години	Методи знеболювання	Ускладнення

Оперував _________________________________

прізвище

14. Інші види лікування __________________________________________________________________

для хворих із злоякісними новоутвореннями: 1. Спеціальне лікування: хірургічне (дистанційна гамма-терапія, рентгенотерапія, швидкі електрони, контактна і дистанційна гамма-терапія та глибока рентгенотерапія); комбіноване хірургічне і гамма-терапія, хірургічне і рентгенотерапія, хірургічне і комбіноване променеве), хіміопрепаратами, гормональними препаратами. 2. Паліативне. 3. Симптоматичне лікування.

15. Відмітка про те, що видано листок непрацездатності _______________________________________

№ __________ з __________ по __________ № __________ з __________ до

№ __________ з __________ по __________ № __________ з __________ до

16. Результат захворювання: виписано (одужання, поліпшення стану, без змін, погіршення стану, переведено в інший заклад) _______________________________________________________________

назва лікувального закладу

Помер у приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів вагітності, померла після 28 тижнів вагітності, роділля, породілля.

17. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійка втрата працездатності у зв’язку з цим захворюванням, з іншими причинами (підкреслити) _____________________________

18. Для осіб, щодо яких здійснено експертизу, висновок _______________________________________

19. Особливі відмітки ____________________________________________________________________

Палатний лікар _______________ Зав. відділення __________________

Підпис Підпис

Історія хвороби зберігається в папці палатного лікаря і є недоступною для хворого. Медичним працівникам треба пам’ятати, що медичну карту стаціонарного хворого, що має онкологічне захворювання, в жодному разі не можна давати пацієнту на руки.

Зазначимо також, що історія хвороби є юридичним документом, який зберігається протягом 25 років.

У разі виписування чи у випадку смерті хворого пишеться епікриз. При цьому зазначають кількість проведених ліжко-днів (день госпіталізації та день виписування вважають за один ліжко-день).

2. Витяг з медичної карти стаціонарного хворого надсилається до лікувального закладу, що направив пацієнта.

3. „Статистична картка хворого, що вибув зі стаціонару” (Ф. 066-о). Заповнює палатний лікар одночасно з епікризом після виписування хворого. Картка стисло відображає основні моменти медичної допомоги хворому, тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностування лікаря поліклініки, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та ін.

4. Листок непрацездатності, що видається хворому в день виписування зі стаціонару.

Документація постової медичної сестри:

1. Листок лікарських призначень, який підписується медичною сестрою після їх виконання.

2. Температурні листки, в яких сестра проставляє дані про вимірювання ранкової та вечірньої температури.

3. Журнал передачі чергувань.

4. Журнал руху хворих у відділенні.

5. Журнал обліку наркотиків.

6. Журнал обліку хворих із високою температурою тіла.

7. Вимоги до харчоблоку лікарні (у двох примірниках).

8. Журнал видачі медикаментів.

9. Журнали зі списками хворих, яким необхідно провести лабораторне або інструментальне дослідження.

10. Журнал для реєстрації списку хворих, які потребують консультацій лікарів-фахівців.

Документація процедурного кабінету:

1. Журнали реєстрації внутрішньовенних струминних, внутрішньовенних краплинних ін’єкцій, переливання крові, плазми, кровозамінників і білкових препаратів, взяття крові для біохімічних досліджень, визначення групи крові, резус-фактора, взяття крові для визначення інфекційних захворювань (австралійський антиген, СНІД, RW тощо).

2. Журнали обліку шприців, голок, систем для краплинного введення різних медикаментів, флаконів із кров’ю, плазмою тощо.

3. Різні інструкції, що стосуються санітарного оброблення приміщення, стерилізації інструментарію, надання невідкладної допомоги в разі виникнення анафілактичного шоку, різних протиепідемічних заходів.

4. Таблиці протиотрут.

Документація старшої медичної сестри:

1. Журнал руху хворих, в який щоранку заносять дані про хворих, госпіталі­зованих упродовж попередньої доби, які виписалися зі стаціонару, померли або були переведені до інших відділень.

2. Журнал обліку наркотиків.

3. Журнал обліку спирту.

4. Журнал вимог до аптеки.

5. Журнал адміністративно-господарських обходів.

6. Графіки робити молодшого та середнього медичного персоналу, табелювання їхньої роботи.

Варто зазначити, що такий документ, як Журнал реєстрації осіб, які прийняті на стаціонарне лікування (Ф. 001-о), заповнює медсестра приймального відділення лікувально-профілактичного закладу. У ньому зазначають: 1) дату і годину госпіталізації; 2) місце проживання; 3) ким хворий направлений; 4) до якого відділення; 5) № історії хвороби; 6) діагноз на час госпіталізації; 7) місце роботи хворого та ін.

Крім того, особливої уваги потребує Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння” (Ф. 058-о). Оскільки інфекційним хворобам притаманне швидке масове поширення, велике значення має термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре, отруєння, незвичайну реакцію на щеплення. Воно складається медпрацівником, який вивчив за будь-яких обставин інфекційне захворювання, гостре професійне отруєння чи запідозрив їх, а також у разі зміни діагнозу.

Надсилається повідомлення до санепідемстанції за місцем виявлення хворого не пізніше ніж через 12 годин з моменту виявлення.

У повідомленні про зміну діагнозу вказується змінений діагноз, дата його встановлення і початковий діагноз.

Повідомлення складається також у разі укусів, подряпин, обслинення свійськими чи дикими тваринами, які треба розглядати як підозру захворювання на сказ. Оперативне виявлення інфекційного захворювання, харчового отруєння і вчасне повідомлення про це дає змогу швидко надати допомогу хворому, запобігти можливості передавання інфекції (infectio – заразити) від хворого організму до здорового та масовому, епідемічному її поширенню.

МОЗ УКРАЇНИ Код форми по ОКУД_______

_______________ Код закладу по ОКПО_______

назва закладу

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма №058/0

Затверджено МОЗ України 04.10 – 80 №1086