- •Медична документація поліклініки
- •Основна медична документація стаціонару
- •Медична карта стаціонарного хворого №
- •Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове гостре отруєння, незвичайну реакцію на щеплення
- •Лікарська рецептура
- •Рецепт № _____
- •Про тимчасову непрацездатність у зв’язку з побутовою травмою, операцією, абортом
- •Медична карта хворого
- •Щоденник
- •Журнал реєстрації ультразвукових досліджень
- •Протокол операції
- •Текст протоколу
Журнал реєстрації ультразвукових досліджень
Почато_________р. Закінчено ________р.
Примітка: в графі 8 відображається ділянка досліджень (органів черевної порожнини,
кістково-суглобової системи, жіночих статевих органів тощо),
кожна з яких заповнюється окремим рядком.
№ п/п |
Дата |
Прізвище, ім’я, по батькові хворого, його адреса |
Вік |
Назва та адреса медичного закладу (його підрозділу), який направив його на дослідження |
№ медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого |
Діагноз на час направлення |
Ділянка досліджень |
Результат дослідження |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005 №415
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров’я ______________________________________________________ ______________________________________________________ Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнюють журнал __________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації №503/о
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 19.08.2005 №415
Конфіденційна після заповнення
|
ЖУРНАЛ
реєстрації добровільного перед- та післятестового консультування у зв’язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію
Почато _________________________ Закінчено __________________________
(цифровим способом) (цифровим способом)
Сторінка 2 Журналу реєстрації добровільного перед- та
післятестового консультування у зв’язку з тестуванням
на ВІЛ-інфекцію
№ з/п |
Дата |
Консультація |
ПІБ або код особи (при анонім-ному зверне-нні) |
Стать чоловіча / жіноча |
Рік народ-ження |
Місце прожи-вання |
Рішення про проходження тесту, а саме: інформована згода, згода або відмова від тестування |
Назва закладу, рекомендова-ного пацієнтові для проходження тесту на ВІЛ- інфекцію |
Дата (число / місяць / рік) проходження тесту / номер аналізу |
Джерело інформації про ДКТ |
Посада та ПІБ консуль-танта |
Приміт-ки |
|
передтестова індивідуальна / групова |
Післятестова |
||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України Підпис М.В.Петренко
Печатка