Облитерирующий атеросклероз

Заболевание поражает крупные артерии самой разной локализации (шеи, головы, почек, сердца, дуги аорты и ее ветвей, брыжеечных, чревной и других) с соответственной симптоматикой, которая изучается как ангиохирургами, так и невропатологами, терапевтами и другими специалистами.

Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей встречается в 4-5 раз чаще, чем эндартериит. Заболевают в основном мужчины в возрасте, старше 40 лет. Атеросклеротические бляшки закрывают преимущественно просвет крупных (аорты, подвздошных) или среднего калибра (бедренных, подколенных) сосудов, либо тех и других (так называемые "этажные" окклюзии).

Будучи проявлением общего атеросклероза, облитерирующий атеросклероз имеет те же самые метаболические причины, а именно повышение уровня холестерина в крови, и нарушение соотношения α и β-фракций липопротеидов и др.

Способствует ускоренному развитию заболевания чрезмерное эмоциональное напряжение, употребление алкоголя и курение, гиподинамия, ожирение, наследственная предрасположенность, сахарный диабет.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я . В интиме артерий образуются очаги липоидоза, вокруг которых разрастается соединительная ткань и формируются фиброзные бляшки. На бляшках фиксируются тромбоциты, выпадает фибрин, нарушается метаболизм самой стенки сосуда. Появляются атеромы - полости, заполненные атероматозными массами и тканевым детритом. Разрушение атероматозных бляшек и отрыв их может стать причиной эмболии в дистальное артериальное русло. Отложение солей каль­ция приводит к тому, что просвет сосуда закрывается плотными массами.

К л и н и к а . Симптомы облитерирующего атеросклероза развиваются по тем же стадиям, что эндартериит, обычно медленно, но в случае присоединившегося тромбоза клинические проявления манифестируют, протекая в виде острой артериальной недостаточности. Для диагностики заболевания применяют те же самые функциональные и клинические пробы и методы исследования, как и и облитерирующем эндартериите. Среди них важнейшими являются ангиография и ультразвуковая дуплексная допплерография.

Атеросклеротическую окклюзию бифуркации аорты называют болезнью Л е р и ш а . Она характеризуется триадой симптомов, которые описал Рене Лериш (1879-1956). К ним относят:

• отсутствие пульса на обеих бедренных артериях;

• высокую перемежающуюся хромоту (т.е. возникновение болей не только в икроножных, но и в мышцах бедер, ягодиц);

• импотенцию.

Главными отличительными признаками атеросклеротической окклюзии от эндартериита являются следующие:

	Атеросклероз	Эндартериит
Возраст	старше 40 лет	до 40 лет
Вид	старше своего возраста	моложавый
Симметричность поражения	нередко	часто
Систолический шум над бедренной артерией	часто есть	нет
Окраска кожи стоп, над бедрен. артерией	бледная	мраморная, бледно-синюшная
Гангрена	сухая	влажная
Локализация язв	тыл стопы, пятка	концевые фаланги пальцев
Гиперхолестеринэмия	есть	часто нет
Ангиография	извитость артерий и их неровный контур	равномерно суженный контур периферических артерий

Л е ч е н и е облитерирующего эндартериита и атеросклероза. Больных с I и II-А стадиях хронической артериальной ишемии при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе лечат консервативно. Оперативное лечение показано тогда, когда больные ходят без остановки менее 100 метров (П-Б стадия) или имеются III и IV стадии болезни.

Основными принципами к о н с е р в а т и в н о г о лечения облитерирующего заболевания артерий являются:

1) предотвращение действия неблагоприятных факторов (охлаждения, стрессов, алкоголя, курения. "Если больной курит, нет смысла его лечить" считал профессор С.М. Некрасов).

2) Устранение спазма сосудов с помощью: а) спазмолитиков - но-шпы, галидора, ксантинола никотината, андеколина; б) ганглиоблокаторов - дикалина, гексония, пахикарпина в виде таблеток и внутримышечных инъекций.

Для снятия болей и спазма сосудов применяют:

а) внутриартериальное введение новокаина со спазмолитиками, солкосерилом, ацетилхолином, морфином, гепарином; при наличии язв - с антибиотиками. "Коктейли" вводятся однократно, путем пункции бедренной артерии. Длительно капельно препараты можно применять через нижнюю надчревную артерию, выделенную оперативным путем, или внутривенно (400 мл реополиглюкина, улучшающего реологические свойства крови; спазмолизирующие препараты - растворы трентала, ксантинола никотината, солкосерила или папаверина).

б) паранефральные блокады по А.В.Вишневскому;

в) блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне 2-4 люмбальных узлов (60 мл 0,25% раствора новокаина);

г) перидуральную (эпидуральную) анестезию - дробное введение через катетер в эпидуральное пространство лидокаина или тримекаина;

3) для купирования болей используют анальгетики (аналгин, фортрал, максиган), седуксен, редко наркотики;

4) улучшение метаболических процессов и эластичности стенки артерии достигается применением никотиновой кислоты, витаминов А, Е (аевит, эривит), ингибиторов брадикининов (ангиопротекторов) - ангинина, продектина, пармидина;

5) применение препаратов, препятствующих свертыванию крови, улучшающих реологические свойства крови и снижающие тромбогенность – гепарин (и его фракционированные аналоги – фраксипарин, клеворин, фрагмин), реополиглюкин, курантил, трентал, плавикс, тиклопидин, клопидогель;

6) физиотерапевтическое лечение - продольную диатермию и УВЧ на поясничную область (на симпатические ганглии, но ни в коем случае на стопу, так как усиление обменных процессов при недостаточном притоке артериальной крови усиливает боли и ведет к гангрене); радоновые или сероводородные ванны; электрофорез; иглорефлексотерапия; магнитотерапия; местная и общая гипербарическая оксигенация;

7) санаторно-курортное лечение на курортах в Цхалтубо, Сочи, Мацесте или Кисловодске.

Множество применяемых консервативных методов лечения свидетельствует о том, что эффективность их временная.

Консервативное лечение аортоартериита, помимо названного, предусматривает проведение курсов противовоспалительного лечения, включая гормоны. Однако такое лечение в большей мере рассматривается как предоперационная подготовка, так как в самостоятельном виде малоэффективно.

О п е р а т и в н о е лечение предусматривает следующее:

1. При облитерирующем эндартериите наиболее эффективной является поясничная симпатэктомия, предложенная Диетцом в 1925 году (поясничным доступом). Суть операции состоит в удалении второго-третьего поясничных симпа­тических ганглиев, что снимает вазоконстриктивное влияние на сосудистые коллатерали, тем самым улучшая кровообращение в нижней конечности. Сейчас чаще при одностороннем поражении используется доступ Лериша-Фонтена (внебрюшинный), а при заболевании обеих нижних конечностей - чрезбрюшинный нижнесрединный доступ. Симпатэктомия противопоказана при общем тя­желом состоянии, гангрене, гнойничковых поражениях кожи в зоне разреза; метод малоэффективен в пожилом и старческом возрасте.

2. Другие операции - перевязка одноименной вены (операция Оппеля); эпинефрэктомия; периартериальная симпатэктомия (Лериша-Штриккера) - применяются крайне редко и имеют лишь исторический интерес.

Ввиду диффузного поражения при облитерирующем эндартериите артерий мелкого диаметра, реконструктивные операции на них обычно не выполняются.

При облитерирующем атеросклерозе применяются следующие операции:

1. Открытая эндартерэктомия (старое название - интимтромбэктомия) впервые выполнена Дос Сантосом в 1944 году. Показана при протяженности окклюзии артерии, не превышающей 5-8 см.

Оперативное вмешательство подразумевает следующие этапы:

а) выделение пораженной артерии и продольная артериотомия;

б) удаление измененной внутренней оболочки артерии вместе с тромботическими массами;

в) боковой сосудистый шов на артерию или вшивание в артериотомическое отверстие заплаты из стенки вены для предупреждения сужения просвета артерии. На крупных сосудах можно применять заплаты из дакрона, терлона, лавсана или др.

2. Закрытая эндартерэктомия. Следует помнить, что при ней есть опасность повреждения стенки артерии. Операция выполняется следующим образом:

а) механической диссекцией при помощи приспособления Kensey, представляющего собой гибкий катетер с наконечником. В катетер подается физраствор, который центрифугируется со скоростью до 10000 об/мин и выбрасывается через наконечник. Вихревой поток солевого раствора разрушает атеросклеротические бляшки, оставляя неповрежденными нормальные ткани сосудов. Применяют также скоростные металлические боры с алмазными сколами. Механическая диссекция выполеняется также с помощью колец Краковского;

б) карбодиссекцией;

в) ультразвуковой эндартерэктомией;

г) лазерным (на основе паров меди) испарением бляшек. Использование энергии лазера для удаления атеросклеротических бляшек начали еще в 1963 г, но более широко для лечения атеросклероза сосудов - в 1980-1986 гг. В 1986 г. выявили, что бляшки поглощают световые волны лазера длиной 420-530 нм сине-зеленого спектра. Этот факт объясняется присутствием в них каротеноидов. Цветовой лазер способен удалить бляшки на стенках артерий, а использование лазерной энергии импульсного действия (~1 ms) делает возможным их испарение в крупных сосудах;

д) баллонной дилатацией (эндоваскулярной транслюминальной вазодилятацие). Она не всегда дает нестойкие положительные результаты. Поэтому необходимо использовать после дилатации подвздошных и бедренных артерий стенты (внутренние протезы). Результаты метода пока недостаточно надежны; часто отмечен рецидив окклюзий, особенно в бедренном и подколенном сегментах. Транслюминальную вазодилятацию чаще используют при атеросклеротическом стенозировании некоторых мало доступных артерий (почечных, брахиоцефальных, коронарных). Эти операции показаны тогда, когда окклюзия имеет протяженность не более 7-9 см. Если кальциноз сосуда значительнее протяженнее, то применяют:

3. Шунтирование или резекцию пораженного участка артерии и замещение его: а) аутовеной, консервированной веной пупочного канатика или артерии; б) фторлон-лавсановым, витафлоновым, гортекс (или другим) протезом.

В вынужденных случаях пользуются экстраанатомическим способом шунтирования: перекрестным бедренно-бедренным (через лобковую область), подмышечно-бедренным или обтураторным. Редко применяют микрососудистую трансплантацию большого сальника на голень.

При синдроме Лериша выполняют:

а) аорто-бифеморальное протезирование (с резекцией или без пораженного участка) имплантатами из дакрона, витафлона и других материалов.

б) при диффузном или этажном поражении артерий, аорты и тяжелом состоянии больного вынужденно производят поясничную симпатэктомию, периаортальную симпатэктомию (ангиолиз брюшной аорты по Жабуле-Поленову).

При облитерирующем эндартериите при неэффективности консервативного лечения показана ампутация по принципу «чем выше окклюзия, тем выше ампутация».

П р о г н о з облитерирующих заболеваний артерий всегда серьезен и за­висит от своевременной профилактики - здорового образа жизни, отказа от курения и алкогольных напитков, трудоустройства с учетом этиологических вредностей. Обязательным является диспансерное наблюдение с контрольным осмотром каждые 3-4 месяца и проведением профилактического лечения в холодное время года. Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.

Л И Т Е Р А Т У Р А.

1. “Хирургические болезни” под редакцией М.И.Кузина, М., “Медицина”, 1986 г.

2. А.А.Гринберг и соавт, "Лазерная допплеровская флоуметрия в определении показаний к поясничной симпатэктомии и оценке ее эффективности у больных с критической ишемией нижних конечностей”. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, N 3.

3. И.Н.Гришин, А.Н.Савченко. “Клиническая ангиология и ангиохирургия”, том 1-II, Минск, "Высшая школа", 1981.

4. Г.Н.Захарова. “Облитерирующий эндартериит конечностей”, Саратов, 1972 г.

5. А.А.Вишневский, Н.И.Краковский, В.Я.Золотаревский. “Облитерирующие заболевания артерий конечностей". М., "Медицина", 1972 г.

6. А.Н.Шабанов, В.П.Котельников. “Патогенез и лечение облитерирующего эндартериита”. М. "Медицина", 1983.

7. Д.И.Фрид “Амбулаторное лечение облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей”. Л. "Медицина", 1973.

8. А.Р.Зубарев, Р.А.Григорян. “Ультразвуковое ангиосканирование”. М.1991.

9. "Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии боль­ных с заболеваниями сосудов нижних конечностей". Сб. трудов, Москва-Кисловодск, 1997 г.

10. Ю.В.Белов, «Руководство по сосудистой хирургии», М., «ДеНово», 2000, 447 с.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ МАГИСТРАЛЬНЫХ И МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Острая непроходимость бифуркации аорты и периферических магистральных артериальных сосудов

Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей является одной из наиболее трудных проблем экстренной хирургии сосудов. Доказательством тому является высокая летальность, которая последние 20 лет не имеет тенденции к снижению и достигает 25-35%. Из выживших в среднем у 20% развивается гангрена конечности, требующая высокой ампутации и приводящая к стойкой инвалидности. Жизнь этих больных находится под постоянной угрозой повторных, нередко смертельных эмболий. Судьбу больных во многом определяют врачи поликлиник, медико-санитарных частей и бригад "скорой помощи". От знаний и действий медперсонала будет целиком зависеть своевременная госпитализация больных с острой артериальной непроходимостью (ОАН), существенно влияющая на сроки и эффективность оперативного вмешательства, а также профилактика повторных эмболий.

Краткие и с т о р и ч е с к и е данные. Термин " тромбоз " (Trombus - латинск.) соответствует прижизненному образованию сгустка крови в сосудах - дал еще Гиппократ в 4 веке до нашей эры. Это образование, связанное со стенкой сосуда.

Эмболия - это механическая закупорка сосуда тем или иным материальным субстратом, принесенным током крови из других отделов сердечно-сосудистой системы. Термин "эмболия" предложил Вирхов (по-гречески означает "вбрасывание", “вторжение"). Среди множества разновидностей эмболий - жировых, воздушных, газовых, тканевых, паразитарных и других, наибольшее практическое значение имеют эмболии фрагментами тромба - тромбоэмболии. Различают тромбоэмболии большого и малого круга кровообращения.

Сведения об артериальных эмболиях описаны Везалием (15 век). Научное обоснование многих вопросов проблемы дано в фундаментальной работе Р.Вирхова "Тромбозы и эмболии" (1845-1854). В России данной проблемой занимались занимались еще в прошлом веке И.Клейн (1863) и М.Шах-Паронианц (1865). В 1768 г. I.Hunter высказал мысль о возможности тромбоэктомии, но только 15 мая 1895 года российский хирург И.Ф. Сабанеев впервые в мире выполнил эмболэктомию (тем не менее, удаление эмбола из бедренной артерии на 7 день от начала заболевания, естественно, не спасло конечность). Первую успешную эмболтромбэктомию через 6 часов от начала заболевания осуществил 16.11.1911 г во Франции G.Labey. В СССР только в 1930 г первая успешная эмболэктомия сделана Г.М.Давыдовым.

Э т и о л о г и я. Причинами периферических артериальных эмболий большого круга кровообращения в 95% клинических наблюдений являются заболевания сердца (в 50-55% - атеросклеротическая кардиомиопатия; в 40-43% - ревматические поро­ки сердца, в основном митральный стеноз; в 1-2% - врожденные пороки; септический эндокардит; острый инфаркт миокарда; диффузный и постинфарктный кардиосклероз и др.). Среди 5% заболеваний, при которых тромботические массы - источник эмболов, локализуются вне сердца, первое место занимают атеросклероз и аневризма аорты, тромбоз легочных вен (чаще вследствие пневмонии) и опухоли легких. К периферическим артериальным эмболиям могут привести также наличие добавочного ребра, искусственный клапан сердца, тиреотоксическая кардиопатия, мерцательная аритмия и др. заболевания.

Возникновение острого тромбоза периферических артерий имеет 3 основные причины:

1. нарушение целостности внутренней оболочки артерии (интимы), например, при атеросклерозе артерий и травмах;

2. замедление кровотока (часто бывает в послеоперационном периоде и при гипотонии);

3. повышение свертываемости крови.

Причины эмболизации тромба до настоящего времени изучены недостаточно. Известно, что это происходит при нарушениях ритма сердечных сокращений; повышении фибринолитической активности крови; дефибрилляции; резком изменении погоды и при физическом усилии.

После того как произошла эмболизация, тромб током крови может быть занесен в любую артерию большого и малого кругов кровообращения согласно схемы Герке (Рис.1). Наиболее часто (до 40%) поражаются висцеральные ветви брюшной аорты; в 35% - сосуды головного мозга (с развитием ишемического инсульта и гемиплегии); в 25% - бифуркация аорты и магистральные артерии конечностей.

Рис.1. Схема Герке.

Типичны следующие уровни блока кровотока:

1. бифуркация брюшной аорты;

2. общая подвздошная артерия в области бифуркации;

3. бедренная артерия в области бифуркации;

4. подколенная артерия;

5. подключичная артерия;

6. подмышечная артерия;

7. плечевая артерия в месте бифуркации.

В 25% клинических наблюдений имеются множественные эмболии, которые могут быть "этажными", комбинированными или сочетанными.

В результате острой артериальной непроходимости развивается острая ишемия конечности. Степень ишемии зависит от 4 факторов:

1. мощности развития коллатералей;

2. сопутствующего артериального спазма;

3. длины продолженного тромба;

4. состояние центральной гемодинамики.

П а т о г е н е з острой ишемии. При острой ишемии конечностей наступает гипоксия тканей, в связи с чем нарушаются все виды обмена. В первую очередь следует отметить развитие ацидоза, связанного с образованием избыточного количества недоокисленных продуктов обмена. Нарушение клеточных мембран, а затем гибель клеток ведет к гиперкалиэмии. В результате гибели мышечной ткани в крови появляется миоглобин. Развиваются внутрисосудистые, сосудистые и внесосудистые нарушения микроциркуляции в пораженной конечности. В системе вен образуются макро- и микросгустки. Появляются отеки. Вследствие системной токсемии могут развиться острая почечная и дыхательная недостаточность.

К л и н и к а и с е м и о т и к а. В классическом варианте для ОАН характерны жалобы больных на:

1. внезапную острую боль в конечнос­ти;

2. чувство онемения и похолодания, "ползания мурашек" в пораженной конечности.

При обследовании больных выявляются следующие признаки:

1) изменение окраски кожных покровов. В начале заболевания отмечают бледность кожных покровов, при выраженной ишемии появляется "мраморный" рисунок, запустевают вены;

2) снижение кожной температуры, которое больше выражено в дистальных отделах конечности;

3) отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии наблюдается всегда и является основным симптомом. Выше места эмболии отмечается усиление пульсации (концевой пульс), чего не бывает при тромбозе;

4) расстройства поверхностной, (тактильной, болевой) и глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Выраженность ее различна: от снижения поверхностной чувствительности до полной анестезии;

5) нарушения двигательной функции конечности - от исчезновения активных движений до полной обездвиженности конечности за счет контрактуры мышц, которая появляется через 5-6 часов;

6) болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой степени ишемии;

7) субфасциальный отек мышц - этот симптом свидетельствует о резко выраженной ишемии.

Клиническая картина заболевания вариабельна и зависит в основном от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Клинические проявления ишемии более выражены в дистальных отделах конечности, а их проксимальная граница всегда расположена ниже уровня окклюзии примерно на 15-20 см. В отличие от тромбоза, начало эмболии острое и клиника внезапна. При остром тромбозе нередко симптомы появляются на фоне хронической артериальной недостаточности и обычно развиваются относительно медленно.

Для оценки степени ишемии тканей конечностей используется к л а с с и ф и к а ц и я степени острой ишемии, разработанная академиком РАН В.С.Савельевым и проф. И.И.Затевахиным:

• Ишемия напряжения (Ин) - ишемия появляется только при нагрузке, в покое признаков ишемии нет.

• Ишемия 1А степени - онемение, похолодание, парестезии.

• Ишемия 1Б степени - боли в пораженной конечности.

• Ишемия IIА степени - частичное нарушение активных движений в суставах конечности и чувствительности (па­рез).

• Ишемия IIБ степени - полное нарушение глубокой чувствительности (плегия).

• Ишемия IIIА степени - начинающийся некробиоз с субфасциальным отеком.

• Ишемия IIIБ степени - парциальная мышечная контрактура.

• Ишемия IIIВ степени - тотальная мышечная контрактура.

• Ишемия IV степени - гангрена конечности.

Д и а г н о с т и к а. Следует помнить, что острая артериальная непроходимость (ОАН) подразделяется на функциональную, связанную со спазмом артерий, и органическую (тромбоз, эмболия, ранения сосудов). Обычно клиническая картина ОАН не вызывает диагностических трудностей. При затруднении целесообразна следующая последовательность обследования больных :

1) оценка общего состояния; выявление эмбологенного или окклюзионного заболевания (как указывалось ранее, в 95% клинических наблюдений причиной эмболий являются заболевания сердца, а тромбоза - атеросклероз). Если у больного не обнаруживается болезни сердца (в т.ч. отсутствуют нарушения ритма сердца), необходимо, в первую очередь, при эмболии артерии верхних конечностей искать возможную причину в аневризме восходящего отдела дуги аорты, подключичной, подмышечной артерии или добавочном шейном ребре. При эмболии артерии нижней конечности - в аневризме брюшного отдела аорты или подвздошных артерий. Нужно помнить также о возможности опухоли легкого или пневмонии. Для исключения или выявления указанных заболеваний следует использовать дополнительные методы обследования: бронхоскопию, бронхографию, компьютерную томографию и др.

2) Определение уровеня окклюзии, который устанавливается пальпацией конечности в проекции сосудистого пучка и определением отсутствия пульса в типичных местах. Пальпацию необходимо осуществлять на всех 4-х конечностях. Отсутствие пульса ниже окклюзии и сохранность его выше укажет локализацию блока кровотока. Определение границ кожной и проприоцептивной чувствительности также поможет уточнить уровень окклюзии.

3) Оценка степени ишемии конечности производится с учетом выше названной классификации.

4) Специальные методы исследования. Описано большое количество дополнительных инструментальных методов исследования. Их комплексное применение в условиях экстренной хирургии не всегда возможно. В практике наибольшее значение имеют ультрозвуковая допплерография, ангиосканирование, контрастная и радионуклидная ангиография.

Лечение.

Принципы д о г о с п и т а л ь н о й терапии. Лечение острой артериальной непроходимости должно начинаться сразу после установления диагноза:

• для борьбы со спазмом показано введение больших доз спазмолитиков (но-шпа, галидор и др.);

• для предотвращения продолженных тромбов внутривенно одномоментно вводят 10-15 тыс. ед. гепарина, применяют дезагреганты (бутадион, аспирин, трентал, курантил) и изоволемическую гемодилюцию;

• для улучшения сердечной гемодинамики используют сердечные гликозиды.

Принципы л е ч е н и я в стационаре. Необходимо помнить, что функциональная полноценность конечности возможна только с ранним восстановлением магистрального кровотока. Даже хорошо развитое коллатеральное кровообращение не обеспечивает полноценную функцию конечности при окклюзии артерий. Если гангрена не развивается, то в последствии отмечаются все признаки хронической артериальной недостаточности. Надежда на лизис эмболов несостоятельна, так как эмбол представляет организованный тромб. Единственно правильным методом лечения тромбоза и эмболии артерий является оперативный. Последний не показан только:

• при агональном состоянии больного;

• в случае гангрены нижней конечности, когда нужна первичная ампутация;

• при ишемии 1А и 1Б - степени у больных старше 80 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В зависимости от степени ишемии хирургическая тактика должна быть следующей:

1) больным с ишемией напряжения показана тромбэмболэктомия, но она может быть отсрочена до 7 сут. с целью более детального обследования;

2) при ишемии 1А и 1Б показана срочная операция. Она может быть выполнена в течение 48 часов (чем раньше, тем лучше).

3) при ишемии IIА и IIБ показана экстренная операция не позже чем через 1 час с момента поступления. При эмболия в стадии IIБ восстановление кровотока в артерии может дополняться флебото­мией с венозным кровопусканием для удаления продуктов ишемии либо гемосорбцией;

4) при ишемии IIIА и IIIБ - экстренная эмболэктомия с ревизией сопутствующей магистральной вены баллонными катетерами типа Фогарти и последующей регионарной перфузией конечности фибринолитическими препаратами, гепарином или гемосорбцией. При ишемии III А с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия.

5) при необратимых изменениях тканей ( ишемия III Б и В) показана ампутация конечности.

К о н с е р в а т и в н а я ОАН терапия применяется как вспомогательный метод лечения в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Как самостоятельный метод, консервативная терапия проводится больным с ишемией напряжения или IА и IБ степени. Она включает:

а) антикоагулянтную терапию: прямые (обычный или фракционированный гепарин), непрямые (дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар) антикоагулянты;

б) тромболитическую терапию (стрептокиназа, стрептодеказа) - внутривенно;

в) спазмолитическую терапию (но-шпа, галидор и т.д.) - внутривенно;

г) дезагреганты - курантил, трентал, реополиглюкин;

д) инотропную терапию - (строфантин, дигоксин, корвалол);

е) коррекцию метаболических нарушений;

ж) физиотерапевтическое лечение.

О п е р а т и в н о е лечение. Обезболивание: обычно тромбэктомию выполняют под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз применяются, если:

1) необходима фасциотомия или регионарная перфузия.

2) Показана реконструктивная операция.

3) При сочетании эмболии артерий конечности и мезентериальных сосудов.

4) При одновременном устранении причин эмболии (например, резекции добавочного ребра или аневризмэктомии).

5) При прямой эмболэктомии из аорты.

При любом виде анестезии за больным во время операции обязательно должен наблюдать анестезиолог-реаниматолог. Надо быть особенно внимательным в момент восстановления кровообращения в конечности, так как в это время может развиться синдром включения с падением артериального давления вследствие попадания в общий кровоток токсических и избыточных продуктов метаболизма из ишемизи­рованной конечности.

Рис.2. Схема эмболэктомии с применением

баллонного катетера типа Фогарти.

М е т о д и к а оперативных вмешательств. Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного доступа по линии Кэна (соединяющей середину расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лобком, и внутренний мыщелок бедренной кости) с обнажением бифуркации бедренной артерии на глубокую и поверхностную ветви. Если эмбол располагается здесь же, то ниже на артерии накладывают сосудистые зажимы или резиновые турникеты. Над эмболом производится поперечный разрез, и тромб удаляется (прямая эмболэктомия). Если эмбол (или тромб) располагается выше (в общей или наружней подвздошных артериях), то удаление производится непрямым путем с помощью баллонных катетеров Фогарти или "Север" (Рис.2). Продолженные тромбы удаляются из периферической части сосуда таким же образом. Для удаления эмболов из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Ввиду технических трудностей (опасность ранения n.cruralis!) можно обнажить заднюю большеберцовую и тыльную артерии стопы и выполнить непрямую эмболэктомию.

Рис.3. Ретроградная непрямая тромбэмболэктомия из аорты.

Для эмболэктомии из бифуркации аорты выделяют бедренные артерии обеих нижних конечностей. Это позволяет повторными ретроградными зондированиями аорты удалить эмбол по частям (Рис.3). Во время и после удаления всех тромботических масс в артерию вводится 10 тыс. ед. гепарина с новокаином, затем артериотомическое отверстие ушивается атравматичной иглой. Если отверстие невозможно ушить без значительного сужения просвета артерии, производят боковую пластику ее заплатой из вены. При эмболии артерий верхней конечности пользуются той же методикой операции.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период. Неправильное ведение послеоперационного периода может свести на нет результаты выполненной операции. Необходим постоянный врачебный контроль за комплексом консервативных мероприятий. У больных в любое время может развиться постишемический синдром (имеющим много общих черт с синдромом длительного сдавления), проявляющимся резким плотным отеком конечности, гипотензией, легочной недостаточностью ("шоковое" легкое), острой почечной недостаточностью со всеми ее проявлениями, сердечной слабостью и остановкой сердца. Это требует экстренных лечебных мероприятий, таких как интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция, наружный массаж сердца.

Со стороны оперированной конечности могут развиться осложнения, требующие немедленного вмешательства, в том числе:

1) субфасциальный отек (показана экстренная фасциотомия);

2) ретромбоз магистральной артерии (показаное повторное оперативное восстановление кровотока);

3) кровотечение из операционной раны (необходим операционный гемостаз).

В послеоперационном периоде возможны повторные эмболии. Об этом необходимо помнить и регулярно контролировать пульс на всех конечностях. Особое внимание следует уделять появлению болей в животе или пояснице. Появление их требует исключения диагноза эмболии брыжеечных или почечных артерий.

Для п р о ф и л а к т и к и повторных эмболий необходимо проводить лечение основного эмбологенного заболевания (митральную комиссуротомию, иссечение аневризмы сердца, протезирова­ние клапанов, аортальную аневризмэктомию, эндартерэктомию, удаление добавочного ребра и т. д.). Если общее состояние или возраст больного не позволяют ликвидировать основную причину эмболии или тром­боза, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого действия. Назначение антикоагулянтов позволяет снизить частоту повторных эмболий в 2-3 раза. При этом оптимальной следует считать дозу, при которой протромбин крови не превышает 40-50%.