Аневризмы аорты и периферических сосудов
Название "аневризма" происходит от греческого слова "Aneuryno" и означает "расширение". Аневризмой кровеносных сосудов называют ограниченное мешковидное или диффузное веретенообразное расширение их просвета не менее, чем в 2 раза от должного. При этом нарушается нормальный ламинарный пульсирующий кровоток в аневризме и ниже ее, он становится турбулентным, образуется возвратная волна и повышается сопротивление течению. Это, в свою очередь, может приводить к недостаточности коронарных сосудов и аортальных клапанов (при локализации аневризмы в аорте), увеличению нагрузки на миокард.
К л а с с и ф и к а ц и я а н е в р и з м :
I. По поражению сосудов различают аневризмы:
а) артерий (в том числе аорты);
б) вен;
в) артерио-венозные.
II. По происхождению:
а) врожденные - встречаются реже и обычно локализуются в аорте, например, при коарктации, кистозном медионекрозе и синдроме Марфана. ниже).
б) приобретенные - встречаются чаще у больных с сифилитическим мезаортитом, неспецифическим аорто-артериитом и особенно часто при атеросклерозе и травматических повреждениях сосудов.
Рис.1. Истинные, ложные и расслаивающие аневризмы.
1- истинные аневризмы (все слои стенки сосуда сохранены);
2- ложные аневризмы (нет всех слоев стенки сосуда);
3- расслаивающие аневризмы.
Различают истинные, ложные и расслаивающие аневризмы (рис.1). Стенка и с т и н н ы х аневризм имеет все те же слои, что и стенка сосуда. Л о ж н а я (травматическая или микотическая) аневризма представляет собой соединительно-тканный мешок, не имеющий слоев сосуда. Чаще она возникает после огнестрельных (пулевых, осколочных) и колотых (ножевых) ранений, реже - после тупой травмы. Когда раневой канал узкий и извилистый, то изливающаяся в окружающие ткани кровь образует пульсирующую гематому. Стенки ее через 10-20 суток после травмы уплотняются и образуют соединительно-тканный мешок аневризмы. Содержащийся внутри сгусток крови оттесняется к периферии аневризматического мешка струей крови, организуется, гиалинизируется и образует так называемую "аневризматическую чашу".
III. По форме аневризмы бывают:
а) мешковидные, когда локальное выпячивание распространяется на половину диаметра;
б) веретенообразные - с расширением по всей окружности сосуда.
Различают 3 основных вида травматических аневризм:
А р т е р и а л ь н ы е (одномешковидное, а при сквозном ранении сосуда- двух- и более мешковидное).
А р т е р и о - в е н о з н ы е : при одновременном ранении артерии и вены между ними образуется либо соустье (свищ), либо соединительно-тканный канал, напоминающий сосуд (рис.2).
Рис.2. Артерио-венозные аневризмы.
К о м б и н и р о в а н н ы е а н е в р и з м ы - сочетание первых двух видов аневризм.
Для травматических аневризм характерны 3 главных симптома:
1) припухлость плотно-эластической консистенции ("опухоль");
2) пульсация;
3) непрерывный сосудистый шум над припухлостью.
При пальпации ниже места ранения и образования аневризмы пульсация сосуда ослаблена или даже отсутствует.
При артерио-венозных и комбинированных аневризмах выявляется симптом Николадони-Добровольской - прижатие приводящей артерии выше аневризмы вызывает урежение пульса на 10-20 ударов и повышение АД на 5-10 мм рт.ст.. Данный феномен обусловлен тем, что длительно существующий сброс крови из артерии в вену, минуя капилляры, ведет к переполнению кровью правого предсердия и желудочка, а затем - к гипертрофии миокарда, миогенной дилатации и декомпенсации сердечной деятельности. В запущенных случаях описаны смертельные исходы. Вот почему надо быстрее ликвидировать артерио-венозное сообщение.
В зоне аневризмы обычно расширяются от переполнения кровью венозные сосуды, на конечностях развивается варикозный симптомо-комплекс; артерии расширяются (происходит так называемая "венизация артерий").
Дополнительные методы, применяемые для диагностики аневризм включают ангиографию, ультрасонографию, допплерографию, дупплексное сканирование, компьюторную томографию, магнито-ядерный резонанс.
О с л о ж н е н и я а н е в р и з м :
А) Локальные:
1) Инфицирование аневризм, что может симулировать абсцесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких "абсцессов" сопровождается сильнейшим, трудно останавливаемым кровотечением. Поэтому сомнительные "флегмоны" следует сначала пунктировать. Если в шприце окажется кровь, то дальнейшее лечение должен проводить опытный ангиохирург.
2) Разрыв аневризм (происходит даже при незначительной физической нагрузке, поэтому хирургическое их лечение должно производиться как можно раньше).
3) Тромбоз аневризм.
Б) Регионарные:
1) Синдром длительной венозной недостаточности при артерио-венозной аневризме и сбросе артериальной крови в вену.
2) Сдавление аневризмой органов и тканей.
3) Ишемия конечности дистальнее аневризмы (при тромбозе или эмболии из аневризмотического мешка в дистальное артериальное русло).
4) Портальная гипертензия при артерио-венозных аневризмах висцеральных сосудов.
В) Общие:
1) Сердечная недостаточность.
2) Бактериальный эндокардит.
3) Аневризматический сепсис.
4) Вазоренальная гипертензия при аневризме почечных артерий.
5) Сброс крови из артерий в вены с их утолщением (так называемая "артериализация вен").
Л е ч е н и е больных травматическими аневризмами - сложный раздел хирургии сосудов. Выполняемые операции можно разделить на 3 группы:
I группа - операции, сохраняющие проходимость сосудов (рис.3). среди них:
1) Операция Крымова, заключающаяся в том, что на аневризматический мешок накладывают зажим и лигируют (как геморроидальный узел) (Рис.3а);
2) Если мешок иссекают, а на боковую стенку накладывают шов, то говорят об операции Сапожкова. Иногда накладывают венозную "заплату", чтобы не суживать просвет сосуда (Рис.3б).
Операция Маттаса-2: после временной остановки кровотока вскрывают аневризматический мешок и изнутри ушивают все отверстия. Мешок ушивают путем капитонажа (погруженными швами) (Рис.3в).
При артерио-венозных аневризмах применяют операцию Караванова (Рис.3г).
5) Операция Ратнера - наложение заплаты после иссечения венозного мешка вместе с соустьем.
Рис.3а. Операция Крымова. Рис.3б. Операция Сапожкова.
Рис.3в. Операция Матасса-2.
Рис.3г. Операция Караванова.
Рис.3д. Операция Гренуэлла.
6) Наиболее простой при длинном артерио-венозном свище является операция Гренуэлла - артерио-венозный свищ прошивают и перевязывают двумя лигатурами: одна ближе к артерии, другая - к вене. Иногда свищевой ход пересекают между лигатурами (Рис.3д).
Рис.3е. Резекция аневризмы с последующим протезированием дефекта.
Радикальной операцией является резекция аневризмы и восстановление проходимости путем наложения циркулярного шва, либо, если стянуть концы артерии невозможно, - вшиванием аллопротеза (фторлон-лавсанового, гортекс) или аутовенозного трансплантанта. Если резецировать аневризму невозможно, используют обходное шунтирование. При этом обязательно нужно перевязать все впадающие в аневризму сосуды (Рис.3е).
Шов сосудов производят атравматичной иглой с проленовой моно- нитью 4-6/0 или сосудосшивающими аппаратами с танталовыми скрепками.
Рис.4а. Операция Вредена-Горслея.
II группа - операции, не сохраняющие просвет сосудов, образующих аневризму (так называемые лигатурные операции) (рис.4). Они опасны угрозой гангрены конечности, выполняются только вынужденно при крайне тяжелом состоянии больного; сильных кровотечениях, возникших во время операции; выраженном рубцово-воспалительном процессе. указанные операции оправданы на второстепенных и парных (лучевой, локтевой), а также концевых артериях:
Рис.4б. Операция Антиллуса. Рис.4в. Операция Филагриуса.
а) операция Вредена-Горслея - наложение 4-х лигатур на приводящие и отводящие концы сосудов, не удаляя артерио-венозную аневризму (Рис.4а);
б) операция Антиллуса - перевязка приводящего и отводящего концов артерии, рассечение аневризмы и тампонада ее (Рис.4б);
в) операция Филагриуса - перевязка всех сосудов, идущих к аневризме и иссечение ее (Рис.4в).
Рис. 5б. Операция Анеля.
Рис. 5а. Операция Гунтера. Рис. 5в. Операция Шиловцева.
III группа - паллиативные операции (рис.5), применяются в тех же вынужденных ситуациях, когда восстановить кровоток не представляется возможным:
а) Операция Гунтера - перевязка приводящей артерии на протяжении (Рис.5а).
б) Операция Анеля - перевязка приводящей артерии вблизи аневризмы (Рис.5б).
в) Операция Шиловцева - перевязка отводящих вен, если больной в тяжелом состоянии из-за сердечной декомпенсации (Рис.5в).
г) Операция неполной лигатуры по Е.В.Смирнову - сужение приводящей артерии для подготовки коллатерального кровообращения, а потом через 1-2 месяца удаление аневризмы.
д) Операция Киршнера - окутывание аневризматического мешка фасцией бедра или капроновой сеткой в ситуации, если радикально удалить аневризму нет возможности, а угроза разрыва реальна.