Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов

Острая сосудистая мезентериальная непроходимость является одним из тяжелейших и недостаточно изученных заболеваний. Летальность при данном заболевании до сих пор достигает 85-100%. Сущность заболевания состоит в окклюзии верхней (90% клинических наблюдений) или нижней (10%) брыжеечных артерий, а также брыжеечных вен, ведущих к острому расстройству кровообращения стенки кишки вплоть до некроза. Следут помнить, что в артериях возможны тромбоз и эмболия, в венах - только тромбоз.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з заболевания такие же, что и при тромбозах и эмболиях других локализаций. Тромбоз мезентериальных вен часто является следствием воспалительных процессов брюшной полости (перитонит, пилефлебит), а также портальной гипертензии, сдавления вен опухолью, травм, сепсиса, тром­боза нижней полой вены и ее ветвей.

П а т а н а т о м и я . Нарушение кровотока в сосудах кишечника ведет к ишемии, гипоксии и геморрагическому инфаркту. При окклюзии мелкой артериальной ветви страдает ограниченный участок кишки. Чем ближе к аорте локализуется эмбол или тромбоз, тем больше зона поражения. Например, при окклюзии I сегмента верхней брыжеечной артерии наблюдается тотальное поражение тонкой кишки; в половине случаев оно сочетается с поражением слепой или всей правой половины толстой кишок

К л и н и к а и д и а г н о с т и к а. Тромбозы и эмболии мезентериальных артерий и вен похожи по клиническим симптомам. Первое, на что жалуются больные, это б о л ь в животе, которая возникает внезапно и бывает интенсивной. При поражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боль локализуется в эпигастрии, около пупка или по всему животу. При окклюзии артерии ileocolica - в правой подвздошной области (что нередко симулирует острый аппендицит особенно у пожилых людей). Тромбоз и эмболия нижних брыжеечных сосудов вызывает боли в левом нижнем квадранте живота. По характеру боли чаще постоянные, реже схваткообразные, очень сильные, нестерпимые, жесточайшие, не купирующиеся наркотиками. Изредка отдают в поясницу. Движения усиливают боли, поэтому больные стараются лежать неподвижно.

Характерными признаками болезни являются т о ш н о т а и р в о т а. В начале заболевания рвота бывает 1-2 раза желудочным содержимым. С развитием перитонита рвота становится постоянной, с каловым запахом. Отмечается з а д е р ж к а с т у л а и г а з о в. Все это позволяет рассматривать заболевание как гемостатическую форму острой кишечной непроходимости. Нередко этот диагноз (ОКН) выставляется перед операцией.

Отмечается п р о г р е с с и в н о е у х у д ш е н и е с о с т оя - н и я. В стадии ишемии тяжесть состояния определяется болевым шоком, в стадии инфаркта и перитонита - интоксикацией. Если в стадии ишемии больные беспокойны, проявляют чувство страха, то в стадии инфаркта чувство страха проходит, появляется эйфория, и больные могут отказываться от операции, что нередко вводит в заблуждение врача.

Кожные покровы больных бледные, нередко синюшные. В стадии перитонита наблюдается «маска Гиппократа» (черты лица заострены, глаза ввалившиеся, губы сухие, цианотичные). Температура тела больных обычно нормальная или даже понижена (высокая, если есть септические очаги).

Для диагностики важно выявить в анамнезе заболе­вания сердца или аорты, которые могут служить причиной эмболии. Следует помнить, что причиной тромбоза (или эмболии) наиболее часто у пожилых людей бывает атеросклероз. Характерно, что у этих больных имевшееся ранее высокое артериальное давление в момент эмболии может снижаться. Наоборот, Н.И. Блинов как возможный симптом тромбоэмболии мезентериальных артерий отмечает, артериальную гипертензию. Важно уточнить имевшиеся ранее случаи приступов «абдоминальной жабы» - болей, обусловленных спазмом сосудов брюшной полости (особенно после приемов пищи); явления хронической ишемии (вздутие живота, неустойчивый стул, похудание).

В стадии ишемии для диагностики важно появление после болей 1-2-кратного жидкого стула ("ишемическое опорожнение кишечника"). Другим важным признаком является кровь в испражнениях (или на перчатке при пальцевом исследовании) по типу "малинового желе" (необходимто исключить геморрой). Язык - вначале влажный, в конце заболевания становится сухим. При осмотре брюшная стенка в первые часы заболевания плоский, с течением болезни и развитием перитонита - вздувается. При этом живот может быть как симметричным, так и асимметричным.

В ранней стадии брюшная стенка участвует в дыхании, мягкая при пальпации. В стадии ишемии отсутствует усиление болезненности при глубокой пальпации (симптом В.И.Варламова). Позднее, с развитием перитонита, появляется болезненность брюшной стенки при глубокой пальпации. При перитоните становится болезненной и поверхностная пальпация. Появляется мышечное напряжение, симптом Щеткина-Блюмберга, но это уже поздние симптомы. В.С.Савельев описал симптом несоответствия зоны болезненности и локализации боли в животе (наблюдается в половине случаев) - например, у больного боль в эпигастрии, а болезненность при пальпации - в левой подвздошной области, у пупка или по всему животу.

В стадии инфаркта появляется патогномоничный для заболевания симптом Мондора, который заключается в том, что при пальпации становится возможным определить инфарцированную кишку в виде плотного образования без четких границ. К сожалению, симптом Мондора встречается редко.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а очень трудна и чаще проводится:

1) с механической ОКН;

2) с острым панкреатитом (нет опоясывающих болей, диастаза мочи не более 128 ед. по Вольгельмуту (2,4-44,5 мг/сек/литр или 20-160 г/час/л, а в крови - 4,2-8,6 мг/сек/л или 16-32 г/час/л);

3) с острым холециститом (диагностика от противного: увеличенный желчный пузырь, желтуха, в анамнезе - приступы печеночной колики);

4) с прободной язвой желудка (нет доскообразного живота, сохранена печеночная тупость, при обзорной ренгенографии нет «серпа» воздуха под диафрагмой);

5) с разрывом аневризмы брюшной аорты .

Важную роль в преодолении трудностей диагностике имеют специальные методы исследования:

1) ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости;

2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, которая в терминальной стадии (инфаркт и перитонит) позволяет выявить симптомы кишечной непроходимости (раздутые петли кишечника, чаши Клойбера, поперечную исчерченность Керкринга и др.).

3) лапароскопия - очень важный метод для дифференциальной диагностики. Осмотром брюшной полости оценивается жизнеспособность толстого и тонкого кишечника, определяется наличие пульсации брыжеечных артерий, тромбоз вен;

4) ангиографическое исследование производится селективная контрастная ангиография мезентериальных сосудов(по методу Селдингера).

Л е ч е н и е. Только неотложное (чем раньше, тем лучше) оперативное лечение позволяет спасти жизнь больного. Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Оперативный доступ - средне-срединная лапаротомия с возможным последующим расширением. Главными целями операции являются восстановление мезентериального кровотока, удаление омертвевших участков кишечника и борьба с перитонитом. При отсутствии некроза кишечника выполняют сосудистые операции:

А) прямую и непрямую эмболэктомию;

Б) тромбэндартерэктомию;

В) аорто-мезентериальное шунтирование.

При некрозе кишечника показаны резецирующие операции, иногда в сочетании с сосудистыми:

А) резекция кишки в пределах здоровых тканей, отступя 20 см от границы некроза, с наложением энтеро-энтеро- или энтеро-трансверзоанастомоза предпочтительно по типу "бок в бок".

Б) в ряде случаев целесообразно сочетание реконструктивной операции с резекцией кишки. Иногда выполняется плановая релапаротомия (или лапароскопия) через 6-12 часов после операции для выявления возможного ретромбоза и ишемии кишечника.

Следует помнить, что послеоперационная летальность при острых окклюзиях мезентериальных сосудов обусловлена трудностями своевременной диагностики, тяжести операций, наличием основного заболевания приведшего к развитию тромбоза или эмболии, достигает 80% (В.С.Савельев и соавт. 1987 г.) и не имеет тенденции к снижению.