Лечебные блокады

Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому используется при повреждениях и заболеваниях органов грудной полости. Выполняется в положении больного на спине с положенным под лопатки валиком. Голову резко отворачивают в сторону, противоположную стороне блокады. В точку, образуемую местом пересечения заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной, вводят новокаин 0,25 % — 50 мл по .направлению к передней поверхности позвоночника.

Паранефральная блокада применяется для лечения рефлекторной анурии, пареза желудочно-кишечного тракта, при гемотрансфузионном шоке. Блокаду производят в положении больного на боку. Нижняя нога должна быть вытянута, верхняя согнута под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах. В точку, образованную пересечением нижнего края XII ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, вводят новокаин 0,25 % — 80 мл. Иглу с надетым на нее 10-граммовым шприцем продвигают вглубь строго перпендикулярно к коже. Впереди иглы посылают раствор местного анестетика. Пройдя через мышцы и почечную фасцию, игла впадает в околопочечное пространство (раствор начинает вытекать без надавливания на поршень). Убедившись, что в шприц не поступает кровь (в противном случае иглу немедленно вытягивают назад), производят блокаду.

Меры предупреждения взрывов в операционной

Использование во время наркоза легко воспламеняющихся анестетиков, а также баллонов со сжатым газом таит в себе опасность взрыва. Последнюю можно предотвратить, соблюдая правила безопасности работы с воспламеняющимися анестетиками.

Предотвращение загорания от открытого пламени и нагретой поверхности:

1. Категорически запрещается применение открытого пламени и электронагревательных приборов в операционных.

2. При применении эндоскопических приборов следует перейти на наркоз менее воспламеняющейся смесью. Перекаливание лампочек эндоскопических приборов недопустимо.

Предупреждение возникновения электрической искры от электрооборудования:

1. Все приборы в операционной должны быть заземлены.

2. Категорически запрещается применять неисправное и искрящее электрооборудование во время наркоза.

Предупреждение возникновения статической электризации:

1. Мешки, шланги, маски наркозного аппарата и дыхательного аппарата должны быть выполнены из антистатической резины. Если эти детали сделаны из обычной резины (она черного цвета), то их надо смочить водой.

2. Одежда обслуживающего персонала должна быть из хлопчатобумажной ткани, не пересушена и не сильно накрахмалена. Ношение одежды из шелка и синтетической ткани в операционной запрещается. Обувь должна быть на подошвеиз кожи или антистатической резины.

3. На больного надевать хлопчатобумажное белье.

4. Для снятия статического электричества персоналу операционной рекомендуется коснуться рукой любого заземленного металлического предмета.

Предупреждение химических реакций:

1. После работы необходимо сливать эфир или другой наркотик из испарителя.

2. После слива анестетика следует промыть шланги и продуть испаритель воздухом.

3. Нельзя смазывать маслом, вазелином и жиром части наркозного аппарата и редуктора. Нельзя смазывать вазелином лицо больного.

Вентиляция и влажность в операционной:

В операционной должна осуществляться приточно-вытяжная вентиляция, обеспечивающая движение воздуха от ног к голове больного. Влажность должна поддерживаться не ниже 60%.

Вопросы для повторения

1.Какие методы общего обезболивания вы знаете? Назовите показания к общей анестезии.

2. Охарактеризуйте стадии и уровни наркоза.

3. Как проводится подготовка пациента к анестезии?

4.Что такое премедикация? Какие группы лекарственных препаратов используют для премедикации?

5.Какие виды местной анестезии вы знаете? Назовите показания к местной анестезии.

Лекция №2

Тема: Терминальные состояния. Сердечно- легочная реанимации

Преагональное и агональное состояния. - Клиническая, социальная, биологическая смерть. - Показания к реанимации. - Стадии реанимации. - Обеспечение проходимости дыхательных путей. - Техника простейшей ИВЛ. - Поддержание кровообращения закрытым массажем сердца. - Критерии правильности и эффективности реанимации. - Алгоритм базового реанимационного комплекса. - Стадия дальнейшего поддержания жизни

Терминальные состояния

К терминальным состояниям относится преагония, агония, клиническая смерть.

1. Преагональное состояние – угасание сознания, рефлексы при сохранении дыхания и сердечной деятельности, сознание спутанное, кожа бледная с цианотичным оттенком, PS определяется только на магистральных сосудах, нитевидный, тахикордия. Систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. Дыхание частое, поверхностное.

2. Терминальная пауза характеризуется временным угасанием ф-и коры головного мозга, дыхательного центра, сердца. АД падает, длится от 10 сек. до 4 мин.

3. Агония характеризуется глубокими и редкими дыхательными движениями, сопровождающиеся хрипением, помрачнением сознания, резкий упадок сердечной деятельности, бледность и синевато-багровый оттенок кожи.

Клиническая смерть – переходное состояние между жизнью и смертью. Продолжительность ее обычно составляет 3-5минут, однако при внезапной смерти и в условиях охлаждения (гипотермии) оно может удлиняться.

Клиническая смерть имеет следующую симптоматику:

• сознание отсутствует;

• пульс на сонной артерии не определяется;

• дыхание отсутствует;

• зрачок расширен и на свет не реагирует.

Клиническая смерть сменяется социальной смертью (децеребрацией, декортикацией), при которой наступает гибель коры головного мозга.

Вслед за социальной смертью наступает биологическая смерть, при которой происходят

необратимые изменения не только в коре головного мозга, но и в других органах и тканях. О наступлении биологической смерти можно судить по отсутствию сердечной деятельности свыше 25 минут при нормальной температуре, симптому «кошачьего зрачка» (при сдавливании глазного яблока с боков пальцами вследствие его размягчения зрачок приобретает вытянутую форму); позже появляются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Сердечно-легочная реанимация

Показанием к реанимации является неожиданно наступившая клиническая смерть. Реанимационные мероприятия должны начинаться не позднее 5 минут после остановки дыхания и кровообращения.

Реанимационные мероприятия не показаны в случае смерти в финальной стадии неизлечимого заболевания, а также при наступлении биологической смерти.В любом случае, во всех сомнительных ситуациях решение должно склоняться в пользу проведения реанимации.

Техника сердечно-легочной реанимации

П. Сафар разделил процесс сердечно-легочно- мозговой реанимации на 3 стадии (с тремя этапами в каждой стадии):

I стадия (элементарное поддержание жизни)

включают в себя этапы:

• Этап А - обеспечение проходимости дыхательных путей;

• Этап Б – искусственная вентиляция легких методом

«рот в рот», «рот в нос», «рот в рот и нос»;

• Этап В - непрямой (закрытый) массаж сердца;

II стадия (дальнейшее поддержание жизни) заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения и стабилизации показателей кровообращения и дыхания и включает в себя этапы:

• Этап Г - введение медикаментозных средств и жидкостей;

• Этап Д - электрокардиографию;

• Этап Е - дефибрилляция.

III стадия (продолжительное или длительное поддержание жизни) заключается в постреанимационной интенсивной терапии, направленной на восстановление функций мозга и включает в себя этапы:

• Этап Ж - установление причин остановки сердца и ее устранение;

• Этап З - восстановление нормального мышления с помощью современных мероприятий по нормализации функций мозга;

• Этап И - интенсивная терапия (длительная реанимация), направленная на восстановление функций других органов и систем.

Базовая сердечно-легочная реанимация (элементарное поддержание жизни)

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Причинами нарушений проходимости дыхательных путей могут быть:

• закупорка (обтурация) дыхательных путей корнем языка и надгортанником вследствие расслабления мышц при коматозном состоянии;

• обтурация рвотными массами и сгустками крови;

• ларингоспазм, бронхоспазм;

• отек слизистой бронхов;

• аспирация инородных тел.

Реанимационные мероприятия у больного, находящегося без сознания, начинают с

придания ему необходимого для реанимации положения. Для этого пострадавшего укладывают на ровную твердую поверхность в горизонтальном положении на спине.

Для восстановления проходимости дыхательных путей у больного, находящегося без сознания, необходимо запрокинуть голову назад, выдвинуть нижнюю челюсти вперед и приоткрыть рот

(тройной метод Сафара).

Применение тройного приема может быть отчасти заменено введением воздуховода.

Методы удаления инородных масс из дыхательных путей : одним или двумя пальцами или электроотсосом.

Методы ИВЛ : простейшие и с помощью дыхательных аппаратов

ИВЛ «изо рта в рот». При данной методике реаниматор после проведения тройного приема плотно прижимает свои губы ко рту пострадавшего, зажимая при этом его нос пальцами, и проводит 2 медленных (в течение 1-2 секунд) вдувания. При этом необходимо следить за расширением грудной клетки, при его отсутствии нужно принять меры к восстановлению проходимости дыхательных путей.

При отсутствии сердечной деятельности после двух первых вдуваний пострадавшему начинают проводить закрытый массаж сердца, параллельно продолжают проведение ИВЛ со следующей частотой 1 вдувание каждые 5 секунд (12 вдуваний в минуту), взрослым производят вдувание в объеме, равном объему легких реаниматора.

Техника наружного (непрямого) массажа сердца.

Выпрямленные руки реаниматора располагаются на грудине больного на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка следующим образом: основание одной ладони помещается выше данной точки, а основание другой ладони реаниматора – поверх этой руки .

Сжатие грудины осуществляется надавливанием массой тела реаниматора через выпрямленные его руки. Грудина прогибается толчком на глубину 4-5см, фиксируется на короткое время в нижней точке и резко отпускается. Толчки нужно осуществлять с частотой 80-100 в 1 минуту.

Оценка правильности проведения базовой сердечно-легочной реанимациии.

О правильности проведения ИВЛ и закрытого массажа сердца можно судить по следующим критериям:

1. на сонной и/или бедренной артерии появляются передаточные пульсовые волны;

2. зрачки пострадавшего сужаются;

3. уменьшается бледность кожи и цианоз.

Об эффективности реанимационных мероприятий судят по восстановлению сердечного ритма и АД (ни ниже 70 мм.рт.ст.), порозовению кожи, сужению зрачка и его реакции на свет, в идеале – восстановлению самостоятельного дыхания (обычно больным после успешной реанимации проводят продленную аппаратную ИВЛ).

Алгоритм базового реанимационного комплекса

1. Убедиться в отсутствии сознания больного (окликнуть, осторожно потрясти).

2. Определить наличие пульса на сонной артерии.

3. Приподняв веко, оценить размеры зрачка.

4. Приблизив лицо ко рту и носу пострадавшего, определяют наличие потока воздуха, сопровождающего дыхание, оценивают наличие экскурсии грудной клетки.

5 Пострадавшего укладывают на спину горизонтально на твердую ровную поверхность, запрокидывают его голову и приоткрывают ему рот, при необходимости очищают пальцем или электроотсосом полость рта от инородных масс либо в горизонтальном положении больного, либо повернув его на бок, делают 2 вдувания в легкие за 1-2 секунды с последующим пассивным выдохом, оценивая приподнимание грудной клетки при вдуваниях. При отсутствии раздувания грудной клетки выдвигают нижнюю челюсть пострадавшему вперед и повторно производят два вдувания. Если это бывает безуспешным, то предпринимают попытку извлечения инородных тел из дыхательных путей, нанеся 3-5 резких ударов ладонью больному между лопатками, предварительно повернув его на бок и/или производят 6-10 компрессий живота или грудной клетки ладонями, расположенными выше пупка.

6. При свободной проходимости дыхательных путей продолжают вентиляцию методом «рот в рот», а при судорожном сжатии челюстей – «рот в нос» с частотой 12 вдуваний в 1 мин всем объемом выдыхаемого реаниматором воздуха (детям 15 в 1 мин. умеренным объемом, новорожденным и младенцам 20 в 1 мин. объемом, примерно равным объему полости рта реаниматора).

7. Проводят наружный массаж сердца, надавливая основаниями ладоней выпрямленных рук, расположенных на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка на грудину с частотой 80-100 в 1 минуту, прогибая грудину на 4-5 см (новорожденным массаж делается II-III пальцами, либо двумя большими пальцами, обхватив кистями грудную клетку ребенка, частотой 100 в 1 мин, прогибая грудину на 1-2 см, маленьким детям массаж делается одной рукой, с частотой 80-100 в 1 мин, прогибая грудину на глубину 2,5-4 см, в точке, расположенной выше ширину пальца выше линии, соединяющей соски.

9. Соотношение вентиляция/массаж при проведении реанимации одним спасателем составляет 2:15, двумя спасателями – 1:5.

Согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (2010 г.) соотношение вентиляция/массаж при проведении реанимации независимо от количества спасателей составляет 2:30.

10. Каждые 2 минуты проверяют признаки эффективности реанимации.

11. Критериями правильно проводимой реанимации является наличие проводных пульсовых волн на сонных и бедренных артериях, сужение зрачка, уменьшение бледности и цианоза.

12. Критериями эффективности реанимации являются восстановление сердечного ритма, повышение АД до 70 мм.рт.ст. и выше, сужение зрачка, порозовение кожи, возможно – восстановление дыхания.

Критерии прекращения реанимационных мероприятий

Многие авторы рекомендуют прекращать реанимацию при ее неэффективности через 30 - 40 минут после начала (при отсутствии явных признаков биологической смерти).

Стадия дальнейшего поддержания жизни включает медикаментозное лечение, ЭКГ, дефибрилляцию.

Во всех случаях прекращения кровообращения в/в или эндотрахеально вводят 1мл 0.1% р-ра адреналина гидрохлорид.

Различают следующие виды (механизмы) остановки кровообращения, определяемые на ЭКГ:

• фибрилляция желудочков (хаотическое, неупорядоченное, разновременное сокращение волокон миокарда);

• асистолия (собственно остановка сердца) и брадиаритмия;

• электромеханическая диссоциация (состояние, при котором отсутствуют эффективные сердечные сокращения, а на ЭКГ сохраняется электрическая активность сердца).

Когда на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков, проводят электрическую дефибрилляцию.

Для достижения успеха иногда приходится повторять дефибрилляцию несколько раз после введения лидокаина (1мл./кг).