3. Сосудистая система мозга
3.1. Артерии головного мозга
Артериальное кровоснабжение мозга осуществляется из двух систем: внутренней сонной артерии (а. carotis interna) и позвоночной артерии (a. vertebralis). По внутренним сонным артериям поступает 70 % крови, притекающей к головному мозгу, а 30 % — по позвоночным артериям. Между двумя системами на основании головного мозга имеется ряд анастомозов, которые образуют артериальный круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri, Willisii) (рис. 1,2). В нем различают передний и задний отделы. Передний (каротидный) отдел артериального круга большого мозга включает проксимальные отрезки передних мозговых артерий и переднюю соединительную артерию; задний отдел образован задними соединительными артериями и проксимальными отделами задних мозговых артерий. Артериальный круг принадлежит к одному из наиболее вариабельных образований. Наиболее частый вариант строения встречается всего в 50 % случаев. Любой
сегмент из составляющих артериальный круг может иметь различный диаметр, а передняя и задняя соединительные артерии могут отсутствовать (рис. 3).
3.1.1. Система внутренней сонной артерии
3.1.1. 1. Внутренняя сонная артерия
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) отходит от бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. По отношению к шейным позвонкам место бифуркации соответствует уровню С4 в 50 % случаев, выше уровня С4 — 30 % и ниже — в 20 % (рис. 4). В начальном отделе внутренней сонной артерии имеется расширение — сонный синус (sinus caroticus), содержащий барорецеп-торы и связанный с ветвями языко-глоточного, блуждающего нервов и симпатического ствола.
Различают 4 части внутренней сонной артерии: шейную, каменистую, пещеристую и мозговую (рис. 5).
116 Нейрохирургическая анатомия
Шейная часть (pars cervicalis) внутренней сонной артерии находится между бифуркацией общей сонной артерии и наружным отверстием сонного канала. В нижнем отделе шейной части внутренняя сонная артерия лежит снаружи и сзади от наружной сонной артерии, затем располагается медиально от неё. В верхнем отделе шейной части внутренняя сонная артерия располагается между внутренней ярёмной веной и глоткой. От околоушной железы внутренняя сонная артерия отделяется шилоподъязычной мышцей (т. stylohyoideus). Позади внутренней сонной артерии находятся симпатический ствол, латерально — блуждающий нерв, спереди — подъязычный нерв с передним корешком шейной петли, выше — языкоглоточный нерв (рис. 6). В шейной части внутренняя сонная артерия ветвей не даёт. Внутренняя сонная артерия по всему ходу окружена густым венозным и симпатическим сплетениями. Подойдя к основанию черепа,внутренняя сонная артерия входит в вертикальном направлении в сонный канал (canalis caroticus) пирамиды височной кости, где начинается ее каменистая часть.
Каменистая часть (pars petrosa) внутренней сонной артерии в сонном канале делает задний изгиб, изменяя вертикальный ход на горизонтальный. Далее она следует в пере-днемедиальном направлении до входа в пещеристый синус, где образует передний изгиб (рис. 7).
Сонно-барабанные артерии (аа. caroticotympanicae) отходят от заднего изгиба каменистой части
сонной артерии и направляются через одноимённые канальцы к слизистой барабанной полости (рис. 7).
Крыловидная ветвь (ramus pterygoideus) отделяется от переднего изгиба каменистой части сонной артерии, направляется в крыловидный канал, где анастомозирует с артерией крыловидного канала — ветвью верхнечелюстной артерии в крыловидно-небной ямке (рис. 7).
Через рваное отверстие (foramen lacerum) внутренняя сонная артерия проникает в череп, направляясь по сонной борозде клиновидной кости в пещеристый синус.
Пещеристая часть (pars caver-nosa) внутренней сонной артерии в 50 % случаев прилежит к наружной стенке синуса, в 35 % — к внутренней стенке и в 15 % располагается в центре полости синуса (рис. 8). Стенка пещеристой части внутренней сонной артерии тоньше, чем в шейной части, в ней меньше эластичных и мышечных волокон.
В пещеристой части внутренней сонной артерии различают заднюю вертикальную, горизонтальную и переднюю вертикальную части. Между ними имеются задний и передний изгибы (колени). Задний изгиб обращён выпуклостью кзади и кверху; передний — выпуклостью кпереди и книзу (рис. 7). Изгибы внутренней сонной артерии имеют возрастные и индивидуальные особенности.
От пещеристой части внутренней сонной артерии отходят сонно-пещеристые стволы, которые делятся на отдельные ветви. В некоторых случаях эти ветви берут начало непосредственно от сонной артерии.
Сосудистая система мозга 117
Задний сонно-пещеристый, или менинго-гипофизарный,
ствол (truncus caroticocavernosus posterior s. meningohypophysialis) возникает от заднего изгиба пещеристой части сонной артерии и отдает следующие ветви: 1) базаль-ную ветвь намета (ramus basalis tentorii), или артерию Бернаскони-Кассинари, к намету мозжечка вдоль верхнего края пирамиды височной кости; 2) краевую ветвь намета (ramus marginalis tentorii) к вырезке намёта; 3) ветвь ската (ramus clivi) к твердой мозговой оболочке ската; 4) нижнюю гипофизарную артерию (a. hypophysialis inferior) к задней доле гипофиза.
Латеральный сонно-пещеристый ствол (truncus caroticocavernosus lateralis) отходит от латеральной стенки горизонтальной части сонной артерии и делится на следующие ветви: 1) ветвь пещеристого синуса (ramus sinus cavernosi) к стенкам синуса; 2) ветви нервов (rami nervosum) к III-IV нервам, I, II, III ветвям V нерва; 3) менингеальную ветвь (ramus meningeus) к твердой мозговой оболочке медиальных отделов средней черепной ямки; 4) ветвь тройничного узла (r. gangli-onis trigeminalis) (рис. 7, 9).
Внутренняя сонная артерия, дойдя до задней ножки малого крыла клиновидной кости, поворачивает назад и, покидая пещеристый синус, ложится медиальнее переднего наклоненного отростка. Этот короткий отрезок артерии, ограниченный связками твердой мозговой оболочки, называют субклиноидным отделом (pars subclinoideus).
Мозговая, или супраклиноид-ная, часть (pars cerebralis s. supra-clinoideus) внутренней сонной артерии начинается от входа ее в субду-ральное пространство между передним наклоненным отростком и зрительным нервом и заканчивается у места деления на переднюю и среднюю мозговые артерии.
Глазная артерия (a. ophthal-mica) является первой ветвью мозговой части внутренней сонной артерии и отходит от нее ниже зрительного канала. Глазная артерия при входе в зрительный канал ложится ниже и медиальнее зрительного нерва. В канале глазная артерия смещается в латеральную сторону, а при входе в глазницу огибает зрительный нерв снаружи, направляясь в медиальную сторону (рис. 7, 9, 10).
Верхняя гипофизарная артерия (a. hypophysialis superior) берет начало от медиальной стенки внутренней сонной артерии на уровне отхождения глазной артерии, следует к передневерхней части гипофиза и делится на более мелкие стволы, часть которых идет вдоль стебля в серый бугор, участвуя в кровоснабжении гипоталамуса, а другие следуют вниз к аденогипофизу, распадаясь в нем на капилляры. Верхние ги-пофизарные артерии анастомозиру-ют у стебля между собой, образуя артериальный круг (рис. 10,11). Кроме того, артерия отдает питающие веточки к нижним отделам хиазмы, которые, соединяясь с такими же веточками противоположной стороны, образуют подхиазмальную артериальную дугу.
118 Нейрохирургическая анатомия
Мозговая часть внутренней сонной артерии,следуя кзади,проходит под зрительными нервами и на уровне хиазмы делает поворот под прямым углом в латеральную сторону, где расходится на переднюю и среднюю мозговые артерии.
От места поворота мозговой части внутренней сонной артерии отходит задняя соединительная артерия (a. communicans posterior), которая идёт назад и над спинкой турецкого седла соединяется со стволом задней мозговой артерии (a. cerebri posterior), замыкая заднюю дугу артериального круга большого мозга. Задняя соединительная артерия отдаёт ветви к хиазме, серому бугру, к сосцевидным телам, та-ламусу, гипоталамусу, к глазодвигательным нервам (рис. 11).
Передняя ворсинчатая артерия (a. choroidea anterior) возникает от внутренней сонной артерии дис-тальнее задней соединительной артерии на 1,5-4,5 мм (рис. 11, 12). В некоторых случаях эта артерия является ветвью средней мозговой артерии. Передняя ворсинчатая артерия идет назад, ложится вдоль зрительного тракта, затем проникает через сосудистую щель нижнего рога бокового желудочка в его ворсинчатое сплетение. Вместе с задней латеральной ворсинчатой артерией (ветвью задней мозговой артерии) передняя ворсинчатая артерия проходит в верхнее ворсинчатое сплетение бокового желудочка и достигает межжелудочкового отверстия, где анастомозирует с задней медиальной ворсинчатой артерией. В ворсинчатом сплетении бокового желу-
дочка передняя ворсинчатая артерия лежит кнаружи от задней латеральной ворсинчатой артерии (рис. 12). От передней ворсинчатой артерии отходит ряд ветвей: к передней продырявленной пластинке, зрительному тракту, наружному коленчатому телу, оральной части зрительного сияния, таламусу, медиальной части бледного шара, подчечевичной части внутренней капсулы, медиальным ядрам гипоталамуса, миндалевидному телу, крючку и гиппокамповой извилине, оральной части чёрной субстанции, красному ядру (рис. 11,12).
3.1.1.2. Передняя мозговая артерия
Передняя мозговая артерия (а.
cerebri anterior) отходит под прямым углом от внутренней сонной артерии и делится по отношению к передней соединительной артерии на две части: прекоммуникационную и посткоммуникационную.
Прекоммуникационная часть (pars precommunicalis) — начальная часть артерии — прилежит к обонятельному треугольнику и от наружного угла хиазмы идёт медиально к продольной щели большого мозга. Длина этой части артерии — 15-20 мм, диаметр — 0,9-2,5 мм. Впереди перекреста зрительных нервов передняя мозговая артерия анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны посредством передней соединительной артерии. Прекоммуникационный отрезок передней мозговой артерии входит в состав артериального круга большого мозга, а передняя соединительная
Сосудистая система мозга 119
артерия замыкает его переднюю дугу (рис. 11, 13).
Артерии прекоммуникационной части в основном проникают через переднее продырявленное вещество к подкорковым образованиям мозга.
Переднемедиальные центральные артерии (аа. centrales ап-teromediales) 2-3 стволиками идут к передненижним отделам таламуса и полосатого тела (рис. 11). Короткая центральная артерия (a. centralis brevis) направляется к нижней поверхности лобной доли и обонятельному треугольнику.
Длинная центральная артерия, или возвратная артерия Гюбнера (а. centralis longus s. a. recurrens Heub-ner) начинается выше или ниже передней соединительной артерии, идет назад и через переднее продырявленное вещество входит в мозг, разветвляясь в головке хвостатого ядра и в передней ножке внутренней капсулы, иногда участвуя в кровоснабжении скорлупы, переднего полюса бледного шара, переднего ядра гипоталамуса (рис. 11, 13, 16).
Передняя соединительная артерия (a. communicans anterior) располагается над перекрестом зрительных нервов. Её длина 2-10 мм, диаметр 1,5-2,5 мм. Имеется множество вариантов в строении передней соединительной артерии. Она может быть одноствольной или многоствольной, а может отсутствовать (рис. 14). От передней соединительной артерии отходят перед немедиальные центральные ветви (rr. centrales anteromediales) (рис. 11,16, 29, 30). Количество и длина их непо-
стоянны. Одна из них срединная артерия мозолистого тела (а.
mediana corporis callosae) может иметь большую длину, достигая валика мозолистого тела (рис. 13). Переднемедиальные центральные ветви питают конечную пластинку, клюв, колено мозолистого тела, а также прилежащие к нему медиальные отделы полушарий мозга. Веточки передней соединительной артерии идут к хиазме и воронке.
Посткоммуникационная часть (pars postcommunicalis) передней мозговой артерии, начинающаяся дистальнее передней соединительной артерии, лежит в борозде мозолистого тела на медиальной поверхности полушария мозга, идет назад и анастомозирует над валиком мозолистого тела с ветвью задней мозговой артерии.
Медиальная лобно-базальная артерия (a. frontobasalis medians) отходит от передней мозговой артерии в нижних отделах медиальной поверхности лобной доли, затем пересекает прямую извилину, разветвляясь на базальной поверхности лобной доли (рис. 13, 15).
Поясная, или мозолисто-краевая, артерия (a. cingularis s. a. callo-so-marginalis) берет начало от передней мозговой артерии на уровне колена мозолистого тела и ложится по ходу поясной борозды. Первой ветвью этого ствола является передне-медиальная лобная ветвь (r. fron-talis anteromedialis), питающая нижнюю половину медиальной поверхности лобной доли (рис. 15). В некоторых случаях эта артерия начинается от передней мозговой артерии на
1
120 Нейрохирургическая анатомия
6-8 мм дистальнее медиальной лоб-но-базальной артерии (рис. 13).
Промежуточно-медиальная лобная ветвь (r. frontalis mediome-dialis), заднемедиальная лобная ветвь (r. frontalis posteromedialis) и парацентральная артерия (а.рага-centralis) являются наиболее частыми ветвями, отходящими от поясной артерии и участвующими в питании медиальных отделов лобной и теменной долей (рис. 15).
Перикаллезная артерия (а. pericallosa) является продолжением передней мозговой артерии, ложась после отхождения ствола поясной артерии, в борозде мозолистого тела (рис. 15). Её ветвями являются пред-клинная артерия (a. precunealis) и теменно-затылочная артерия (а. parietooccipitalis). Предклинная артерия кровоснабжает область спереди от клина, а теменно-затылочная артерия, направляясь ктеменно-затылоч-ной борозде, участвует в питании задней части поясной извилины и клина. Конечный отрезок перикаллез-ной артерии проходит в виде тонкой ветви вокруг валика мозолистого тела, анастомозируя с дорсальной ветвью мозолистого тела от задней мозговой артерии (рис. 15).
Таким образом, периферические ветви передней мозговой артерии кровоснабжают всю внутреннюю поверхность лобной и теменной долей, на наружной поверхности — верхнюю и частично среднюю лобные извилины, а также верхнюю часть центральной извилины. На нижней поверхности большого мозга ветви передней мозговой артерии питают кровью прямую извилину, обоня-
тельный тракт, обонятельный треугольник, глазничные извилины и большую часть мозолистого тела (рис. 29).
3.1.1.3. Средняя мозговая артерия.
Средняя мозговая артерия (а.
cerebri media) является продолжением внутренней сонной артерии и проходит в цистерне латеральной ямки мозга. Подразделяется на три части: клиновидную, островковую и конечную. Диаметр артерии 1,9-3,2 мм.
Клиновидная часть (pars sphe-noidalis) средней мозговой артерии прилежит к большому крылу клиновидной кости. От клиновидной части на протяжении 1-3 см берут начало переднелатеральные центральные артерии (аа. centrales ап-terolaterales) в количестве 5-8 ветвей (рис. 16,18). Среди них в зависимости от места отхождения различают медиальные и латеральные ветви. Медиальные ветви длиной 8-10 мм на протяжении 10 мм от начала средней мозговой артерии входят в отверстия переднего продырявленного вещества, распределяясь в бледном шаре и колене внутренней капсулы. Латеральные ветви длиной 10-30 мм отходят дистальнее медиальных ветвей в количестве от 1 до 6, проникают в наружные отверстия переднего продырявленного вещества, направляясь внутри мозга кнаружи и вверх. Наиболее частый вариант, когда эти ветви распределяются в скорлупе (исключая её оральный отдел), в наружном членике бледного шара, в заднелатеральной части переднего
Сосудистая система мозга 121
бедра внутренней капсулы и в теле хвостатого ядра (рис. 16).
Островковая часть (pars insu-laris) средней мозговой артерии располагается в латеральной ямке в области островка. От неё отходят ост-ровковые артерии (аа. insulares), которые снабжают передние отделы коры островка, крайнюю капсулу и ограду (рис. 16). Далее средняя мозговая артерия делится на 2-4 основные ветви, которые в пределах боковой щели разветвляются на корковые ветви (рис. 13, 17, 18).
Конечная часть (pars terminalis) средней мозговой артерии отдает дистальные ветви, которые распространяются веером по латеральной поверхности большого мозга. Каждая артерия, отходящая от ствола средней мозговой артерии по выходе из латеральной ямы, проходит по свободной поверхности извилин, затем погружается в борозду, лежащую на её пути, идёт в её глубине определенное расстояние, а затем снова выходит на поверхность извилины. Артерии обозначаются по территориям, в которых они разветвляются: артерии лобной, теменной, височной долей (рис. 17).
К лобной группе относится латеральная лобно-базальная артерия (а. frontobasalis lateralis), которая расходится на две ветви: глазную и лобную; глазная анастомозирует с ветвями медиальной лобно-базаль-ной артерии (от передней мозговой артерии), лобная идет к полюсу лобной доли (рис. 17).
Артерия предцентральной борозды (a. sulci precentralis) и артерия центральной борозды (a. sulci
centralis) локализуются в соответствии с их названиями (рис. 17).
К теменной группе относятся артерия постцентральной борозды (а. sulci postcentralis), передняя и задняя теменные артерии (аа. parietales anterior et posterior), которые крово-снабжают большую часть коры наружной поверхности теменной доли, кроме угловой извилины (рис. 17).
Височные корковые ветви средней мозговой артерии обеспечивают кровью наружную поверхность височной доли. Передняя височная артерия (a. temporalis anterior) снабжает передний отдел верхней и средней височных извилин. Средняя височная артерия (a. temporalis media) и задняя височная артерия (а. temporalis posterior) соответственно снабжают кору средней и задней верхнелатеральной поверхности височной доли. Артерия угловой извилины (a. gyri angularis) проходит по угловой извилине в сторону полюса затылочной доли (рис. 17, 18).
Вторичные и третичные ветви средней мозговой артерии анасто-мозируют друг с другом и ветвями передней и задней мозговых артерий. Территория смежного кровоснабжения трёх артерий занимает верхнелатеральную и задненижнюю поверхность большого мозга (рис. 29).
3.1.2. Вертебро-
базилярная система
3.1.2.1. Позвоночная артерия
Позвоночная артерия (a. verteb-ralis) является первой и самой крупной ветвью подключичной артерии
122 Нейрохирургическая анатомия
(a. subclavia). Различают четыре части позвоночной артерии: предпоз-воночную, шейную, атлантовую и внутричерепную.
Предпозвоночная часть (pars prevertebralis) позвоночной артерии начинается от верхнемедиальной стенки подключичной артерии междудлинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей, поднимается вверх к поперечному отростку С6 позвонка, располагаясь кнаружи и позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены (рис. 19).
Шейная часть (pars cervicalis) позвоночной артерии располагается в отверстиях поперечных отростков С1-С6 шейных позвонков (рис. 19).
В связи с тем, что отверстие поперечного отростка С1 ориентировано в заднелатеральном направлении, позвоночная артерия по выходе из поперечного отверстия С2 делает изгиб кзади и кнаружи. В промежутках между позвонками сзади к позвоночной артерии прилежат передние ветви спинномозговых нервов (рис. 21, 22).
Спинномозговые ветви шейного отдела позвоночной артерии (rami spinales) идут через межпозвоночные отверстия, отдают веточки для питания позвонков, межпозвоночных ганглиев, спинного мозга и его оболочек.
Между С2 и СЗ от позвоночной артерии берет начало передняя менингеальная ветвь (r. menin-geus anterior), которая поднимается к переднему краю большого затылочного отверстия, входит в череп и разветвляется в твердой мозговой оболочке нижней трети ската, анас-
томозируя с ветвью ската от пещеристой части внутренней сонной артерии.
Атлантовая часть (pars atlantica) позвоночной артерии располагается от места выхода артерии из отверстия поперечного отростка С1 до места прободения твердой мозговой оболочки (рис. 19-22). По выходе из поперечного отростка С1 артерия поворачивает назад, огибает латеральную массу атланта, прободает заднюю атланто-затылочную мембрану, проходит в полости атланто-затылочного венозного синуса и достигает твердой мозговой оболочки. Длина атлантовой части позвоночной артерии 20-30 мм.
Задняя атланто-затылочная мембрана (membrana atlanto-occipitalis posterior) натянута между задним краем большого затылочного отверстия и дугой атланта, образуя вместе с бороздой позвоночной артерии канал, в котором проходят позвоночная артерия и подзатылочный нерв. Задняя атланто-затылочная мембрана делит атлантовую часть позвоночной артерии на 2 отрезка. Наружный отрезок (6-20 мм) лежит между отверстием поперечного отростка атланта и задней атланто-затылочной мембраной (рис. 20). Внутренний отрезок находится в атланто-заты-лочном синусе между задней атланто-затылочной мембраной и твёрдой мозговой оболочкой. Глубина этого пространства 6-16 мм (рис. 20, 23). Так же, как внутренняя сонная артерия в пещеристом синусе, позвоночная артерия в атланто-затылочном синусе подвешена на фиброзных тяжах. Атланто-затылочный синус ана-
Сосудистая система мозга 123
стомозирует с экстракраниальными венами и синусами основания черепа (рис. 23).
Перед прободением твердой мозговой оболочки позвоночная артерия отдает заднюю менингеаль-ную ветвь (r. meningeus posterior), которая кровоснабжает твердую мозговую оболочку позади большого затылочного отверстия (рис. 22).
Пройдя в субдуральное пространство позвоночная артерия поворачивает вверх и вступает в вертикальном направлении через большое затылочное отверстие в полость черепа (рис. 21, 22).
Внутричерепная часть (pars intracranialis) позвоночной артерии огибает продолговатый мозг, ложась между ним и скатом.
На уровне границы продолговатого мозга и моста позвоночные артерии сливаются в одну — базиляр-ную артерию (a. basilaris). Диаметр левой позвоночной артерии, как правило, больше правой на 1,0-1,5 мм. Ветви внутричерепной части позвоночной артерии снабжают кровью продолговатый мозг, нижнюю часть мозжечка и верхние шейные сегменты спинного мозга.
Первой внутричерепной ветвью позвоночной артерии является задняя спинномозговая артерия (а. spinalis posterior), которая идет вниз вдоль задней поверхности спинного мозга в дорсо-латеральной борозде вблизи задних корешков (рис. 34).
Передние спинномозговые артерии отходят от позвоночных артерий на уровне продолговатого мозга и идут к передней срединной щели спинного мозга, где соединяются,
образуя непарную переднюю спинномозговую артерию (a. spinalis anterior) (рис. 22, 24, 33).
Позвоночные артерии и передние спинномозговые артерии на передней поверхности спинного мозга образуют артериальный круг продолговатого мозга (circulus arte-riosus bulbaris), от которого отходят радиальные ветви (rr. radiates) к продолговатому мозгу (рис. 22, 24, 33).
Задняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior posterior) отходит от позвоночной артерии на уровне перекреста пирамид или у нижнего края оливы (рис. 24). Диаметр основного ствола задней нижней мозжечковой артерии 1,5-2 мм. Артерия огибает оливу, поднимается вверх, делает поворот и проходит между корешками IX и X нервов, образуя петли, затем спускается вниз между нижней ножкой мозжечка и внутренней поверхностью миндалины. Под писчим пером артерия поворачивает кнаружи и переходит на мозжечок, где расходится на внутреннюю и наружную ветви, первая из которых поднимается вдоль нижнего червя, а вторая направляется к нижней поверхности полушария мозжечка (рис. 24). Артерия может образовывать до трёх петель. Первая петля, направленная выпуклостью вниз, формируется в области борозды между мостом и пирамидой, вторая петля с выпуклостью вверх — на нижней ножке мозжечка, третья петля, направленная вниз, лежит на внутренней поверхности миндалины. От ствола задней нижней мозжечковой артерии идут ветви к вентролатеральной поверхности
124 Нейрохирургическая анатомия
продолговатого мозга, миндалине, нижней поверхности мозжечка и его ядрам, корешкам IX-X нервов, сосудистому сплетению IV желудочка через его срединную апертуру в виде задней ворсинчатой ветви IV желудочка (r. choroideus ventriculi quarti posterior).
Вокруг позвоночной артерии на всём её протяжении имеется симпатическое сплетение, которое образовано постганглионарными волокнами нижнего шейного узла.
3.1.2.2. Базилярная артерия.
Базилярная артерия (a. basilaris), образованная слиянием позвоночных артерий, проходит в предмосто-вой цистерне, отклоняясь от средней линии в ту или иную сторону. От неё отходят передняя нижняя мозжечковая артерия, верхняя мозжечковая артерия, иногда артерия лабиринта, а также 20-30 тонких артерий моста (рис. 24).
Передняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior anterior) отходит от начальной части базиляр-ной артерии. В большинстве случаев артерия проходит по нижнему краю моста дугой, обращённой выпуклостью вниз (рис. 24). Основной ствол артерии чаще всего располагается кпереди от корешка VI нерва, идет кнаружи и проходит между корешками VII и VIII нервов. Далее артерия огибает сверху клочок и разветвляется на передненижней поверхности мозжечка. В области клочка нередко могут располагаться две петли, образованные мозжечковыми артериями: одна — задней нижней,
другая — передней нижней (рис. 24). Передняя нижняя мозжечковая артерия, проходя между корешками VII и VIII нервов, отдает артерию лабиринта fa. labyrinthi), которая направляется во внутренний слуховой проход и вместе со слуховым нервом проникает во внутреннее ухо. В других случаях артерия лабиринта отходит от базилярной артерии. Конечные ветви передней нижней мозжечковой артерии питают корешки VII-VIII нервов, среднюю ножку мозжечка, клочок, передненижние отделы коры полушария мозжечка, сосудистое сплетение IV желудочка. Передняя ворсинчатая ветвь IV желудочка (r. choroideus ventriculi quarti anterior) отходит от артерии на уровне клочка и проникает в сплетение через латеральную апертуру (рис. 24).
Верхняя мозжечковая артерия (a. cerebelli superior) возникает от верхнего отдела базилярной артерии на границе моста и ножки мозга, идет ниже ствола III нерва, огибает сверху переднюю ножку мозжечка и на уровне четверохолмия, под намётом, делает поворот назад под прямым углом, разветвляясь на верхней поверхности мозжечка (рис. 24). От артерии отходят ветви к нижним холмикам четверохолмия, к верхним ножкам мозжечка, к зубчатому ядру мозжечка, к коре верхних отделов мозжечка. Ветви верхней мозжечковой артерии широко анастомо-зируют с ветвями обеих нижних мозжечковых артерий (рис. 24).
Артерии моста (аа. pontis) отходят от базилярной артерии в виде 20-30 тонких веточек, которые делятся
Сосудистая система мозга 125
на парамедианные и огибающие артерии. Парамедианные артерии проникают в вещество моста по средней линии, а огибающие артерии охватывают мост с боков, отдавая многочисленные внутримозго-вые веточки (рис. 24).
3.1.2.3. Задняя мозговая артерия
Задняя мозговая артерия (а. се-
rebri posterior) образуется у переднего края моста вследствие деления базилярной артерии на два ствола. Угол деления может быть тупым, прямым или острым. Задняя мозговая артерия сначала идёт параллельно верхней мозжечковой артерии (рис. 25). Между ними проходит ствол III нерва, далее кнаружи эти две артерии разделяются намётом мозжечка. Задняя мозговая артерия огибает ножку мозга и выходит на нижнюю поверхность височной и затылочной долей (рис. 13) Ствол задней мозговой артерии подразделяется на 3 части: прекоммуникационную, посткоммуникоционную и корковую. Диаметр артерии 1,5-2,5 мм.
Прекоммуникационная часть — короткий отрезок длиной 10-15 мм от места бифуркации базилярной артерии до слияния задней мозговой артерии с задней соединительной (рис. 25). На этом промежутке артерия отдает ряд ветвей.
Заднемедиальные центральные артерии (аа. centrales postero-mediales) в количестве 3-4 отходят от области бифуркации базилярной артерии и проникают через заднее продырявленное вещество к таламу-
су, бледному шару и задней ножке внутренней капсулы (рис. 25). Здесь же берет начало артерия четверохолмия (a. quadrigemina), которая огибает ножку мозга и разветвляется на четверохолмной пластинке (рис. 25). Латеральнее артерии четверохолмия отходит задняя медиальная ворсинчатая артерия (а. choroidea posterior medialis). В некоторых случаях задняя медиальная ворсинчатая артерия является ветвью задней соединительной артерии, может иметь два ствола: один от прекоммуникационной части, а другой — от посткоммуникационной. Артерия огибает ножку мозга, проходит в охватывающей цистерне к верхним холмикам четверохолмия, образуя петлю, а затем под утолщением мозолистого тела входит в крышу III желудочка (рис. 12, 25). Её диаметр составляет 0,4-0,8 мм. На своём пути артерия отдаёт ветви к ножке мозга, верхнему двухолмию, эпифизу, ворсинчатому сплетению III желудочка и несколько ветвей к внутренней поверхности таламуса. Через межжелудочковое отверстие анасто-мозирует с другими ворсинчатыми артериями бокового желудочка.
Посткоммуникационная часть задней мозговой артерии расположена между местом анастомоза с задней соединительной артерией и корковой частью (местом деления на латеральную и медиальную затылочные артерии). Этот отрезок артерии проходит, огибая ножку мозга, через охватывающую цистерну и вырезку намёта мозжечка к базальной поверхности мозга. От неё отходит ряд ветвей.
126 Нейрохирургическая анатомия
Ножковые ветви (ram/ pedun-culares) двумя-тремя стволиками вступают в ножку мозга (рис. 25).
Задняя латеральная ворсинчатая артерия (a. choroidea posterior lateralis) отходит от наружной стенки задней мозговой артерии, ложится под зрительным трактом, проходит между коленчатыми телами, отдавая к ним веточки, к ворсинчатому сплетению бокового желудочка, ложась медиальнее передней ворсинчатой артерии и анастомозируя с ее ветвями. Через межжелудочковое отверстие артерия анастомозирует с задней медиальной ворсинчатой артерией, (рис 12, 25).
Таламо-коленчатая артерия (а. thalamogeniculata) ответвляется от задней мозговой артерии дисталь-нее задней латеральной ворсинчатой артерии, проходит между медиальным коленчатым телом и подушкой таламуса, участвуя в их кровоснабжении (рис. 25).
Гиппокампальные артерии (аа. hyppocampi) отходят от ствола задней мозговой артерии тремя ветвями: передней, средней и задней (рис. 12). Каждая из этих ветвей у медиального края гиппокампа расходится на височную и затылочную ветви. В области зубчатой извилины конечные артерии гиппокампа вместе с ветвями передней ворсинчатой и задней латеральной ворсинчатой артерий образуют поперечную сеть анастомозов, пронизывающих гип-покамп.
Корковая часть (pars corticalis) задней мозговой артерии начинается от места ее деления на латеральную и медиальную затылочные арте-
рии, конечные ветви которых обозначаются по территориям, где заканчиваются эти артерии (рис. 13, 15).
Латеральная затылочная артерия (a. occipitalis lateralis) отдаёт передние височные (rr. temporales anteriores), медиальные височные (rr. temporales mediales) и задние височные ветви (rr. temporales poster/ores). Височные ветви латеральной затылочной артерии снабжают базальную поверхность височной доли, нижние височные извилины и анастомозируют в области средней височной извилины с височными артериями от средней мозговой артерии.
Медиальная затылочная артерия (a. occipitalis medians) отдает следующие ветви: дорсальную ветвь мозолистого тела (r. corporis callosi dorsalis), направляющуюся к валику мозолистого тела; теменную ветвь (r. parietalis), которая разветвляется в заднемедиальной части теменной доли, анастомозируя с те-менно-затылочной артерией (от передней мозговой артерии); темен-но-затылочную ветвь (r. parieto-occipitalis), располагающуюся в одноименной борозде и питающую клин; шпорную ветвь (r. calcarinus), проходящую в одноименной борозде и кровоснабжающую кору зрительной области; затылочно-ви-сочную ветвь (r. occipitotemporalis), направляющуюся к коре задних отделов височной доли (рис. 13,15). На рисунках 26-28 даны обобщающие схемы артерий головного мозга; на рисунках 29-31 представлены зоны кровоснабжения отдельных мозговых артерий.
Сосудистая система мозга 127
3.2. Артерии спинного мозга
Вдоль спинного мозга, по передней и задней его поверхности, проходит продольная цепь артериальных анастомозов, образующих передний и задний артериальные спинальные тракты, которые связаны между собой поперечными анастомозами.
Верхний отдел переднего и заднего артериальных спинальных трактов составлен передними и задними спинномозговыми артериями, отходящими от черепной части позвоночной артерии на уровне продолговатого мозга (рис. 32-34).
Передний спинальный артериальный тракт проходит вниз до терминального конуса, где делится на две петли, направляющиеся кзади и соединяющиеся с задними продольными артериальными трактами (рис. 33, 34)
Обе передние спинномозговые артерии на уровне II-III шейных сегментов сливаются в одну артерию, проходящую в передней срединной щели спинного мозга (рис. 32, 33). Задние спинномозговые артерии нередко раздваиваются на две ветви: внутреннюю, располагающуюся вдоль заднего канатика, и наружную, проходящую вдоль бокового канатика (рис. 36).
Спинальные, или спинномозговые, ветви (rr. spinales), вливающиеся в спинальные артериальные тракты, отходят от различных артериальных стволов: 1) от шейной части позвоночной артериита, vertebra-lis); 2) от восходящей шейной арте-
рии (a. cervicalis ascendens) — ветви щито-шейного ствола; 3) от глубокой шейной артерии (a. cervicalis profun-da) и межреберной наивысшей артерии (a. intercostalis suprema) — ветвей реберно-шейного ствола; 4) от задних межрёберных артерий (аа. intercostales posteriores); 5) от поясничных артерий (аа. lumbales); 6) от подвздошно-поясничной артерии (а. iliolumbalis); 7) от латеральных крестцовых артерий (аа. sacrales latera-les)-, 8) от срединной крестцовой артерии (a. sacralis mediana) (рис. 32, 33, 34).
Спинальные ветви входят в канал позвоночника через межпозвоночные отверстия вместе со спинномозговыми нервами и отдают веточки к позвонкам, спинномозговым узлам и твёрдой мозговой оболочке спинного мозга. Пройдя твёрдую мозговую оболочку они делятся на передние и задние корешковые артерии (аа. radiculares anterior et posterior) (рис. 35). У взрослого человека имеются 4-8 передних корешковых артерий, диаметр которых 1,0-2,0 мм, и 18-22 задних корешковых артерий диаметром 0,2-0,5 мм. Достигнув спинного мозга, корешковые артерии делятся на верхнюю и нижнюю ветви. Соседние корешковые артерии анастомози-руют друг с другом, с передней и задней спинномозговыми артериями (рис. 35, 36).
Артериальная сеть на поверхности спинного мозга состоит из многочисленных мелких петель, которые в области шейного и поясничного утолщений более выражены. На всём протяжении спинного мозга
128 Нейрохирургическая анатомия
артериальная сеть на его передней поверхности богаче, чем на задней.
В связи с тем, что некоторые сегменты спинного мозга не получают передних или задних корешковых артерий, создаются неодинаковые условия кровоснабжения различных сегментов спинного мозга.
Корешковые артерии в процессе эмбрионального развития уменьшаются в количестве. К концу 4-го месяца внутриутробного периода количество корешковых артерий значительно сокращается. Оставшиеся корешковые артерии увеличиваются в диаметре, особенно одна из них, которая проходит чаще всего с передним Тh12 корешком слева. Эта артерия называется большой корешковой артерией Адамкевича (а. radicularis magna, Adamkiewicz), или артерией поясничного утолщения (рис. 32, 33).
Зоны смежного кровоснабжения спинного мозга лишены корешковых питающих артерий, но они могут получать кровь из разных источников и поэтому обладают большими возможностями компенсации в случае местных расстройств кровоснабжения.
Область шейного утолщения (С4-Тh2) получает кровь от шейных корешковых артерий и, по крайней мере, от одной межреберной артерии.
Область поясничного утолщения (L1-S3) получает кровь, главным образом, от большой корешковой артерии Адамкевича, которая входит в одно из межпозвоночных отверстий в промежутке от Th5 до L5, но чаще всего на уровне Th12-L2
слева. Если артерия Адамкевича входит в позвоночный канал ниже Th12 сегмента, то зона поясничного утолщения обычно получает еще одну корешковую артерию с Th7, Th8 или Th9 корешками. При высоком расположении артерии Адамкевича область поясничного утолщения получает дополнительную артерию, проходящую с передним корешком L1-L2.
Средние грудные сегменты получают только одну корешковую артерию с Th3-Th 4 и так же, как и верхние шейные сегменты, снабжаются, главным образом, за счёт артерий смежных областей. Некрозы вследствие нарушения кровоснабжения спинного мозга и циркуляционные преходящие расстройства наблюдаются в области шейного и поясничного утолщения чаще, чем в зонах смежного кровоснабжения.
В кровоснабжении конуса спинного мозга важное значение имеет артерия Депрож-Готтерона (а. Desproges-Gotteroni) — ветвь под-вздошно-поясничной артерии, проходящая с передним корешком L5 или S1 (рис. 33).
В веществе спинного мозга различают центральные и периферические артерии.
Центральные, или сулько-ко-миссуральные, артерии (аа. sulco-commissurales) отходят от переднего спинального тракта и через переднюю срединную щель проникают до передней белой спайки, где веерообразно расходятся по обе стороны поперечника спинного мозга, питая передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние ка-
Сосудистая система мозга 129
натики и внутреннюю часть боковых канатиков (рис. 35, 36).
Центральные ветви (rr. сеп-trales) от задних спинальных артериальных трактов проходят через заднюю срединную борозду, крово-снабжая область задних рогов и задние канатики спинного мозга (рис. 35, 36).
Периферические, или огибающие, артерии отходят от передних и задних спинальных артериальных трактов, анастомозируют между собой по окружности спинного мозга, образуя сосудистую корону (vasa corona), от которой радиально ответвляются многочисленные стволики к белому веществу спинного мозга (рис. 35, 36).
3.3. Вены головного мозга
Вены головного мозга (venae cerebri) несут кровь, главным образом, в синусы. Из синусов кровь направляется во внутренние ярёмные вены (w. jugulares internae), далее в плечеголовные вены (vv. brachio-cephalicae), верхнюю полую вену (v. cava superior) и в сердце. Кроме того, небольшая часть венозной крови через эмиссарные и диплоические вены идёт в наружные вены головы, и незначительная часть крови оттекает в венозные сплетения позвоночного канала и венозное крыловидное сплетение (рис. 46, 47).
Вены по их расположению делят на поверхностные и глубокие. Радиальные сосуды, пронизывающие всю
толщу мозга, соединяют между собой как поверхностные, так и глубокие вены.