• Лабораторные показатели

Среди лабораторных показателей в диагностике ТЭЛА существенное место занимает уровень D-димера . Интерпретации результатов этого анализа посвящён специальный раздел. Кроме того, для оценки прогноза ТЭЛА имеет значение определение концентрации сердечных тропонинов и мозгового натрийуретического пептида (см. раздел «стратификация риска и прогноз» ).

При анализе газового состава крови наиболее частый признак ТЭЛА — падение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, что наблюдается уже при окклюзии 13% лёгочного сосудистого русла. Также свойственно развитие гипокапнии и респираторного алкалоза за счёт компенсаторной гипервентиляции. Гиперкапния (повышение PaCO2) возможна в крайне тяжёлых случаях, вследствие отёка лёгких (см. раздел «нарушение газообмена в лёгких» ). Нормальные показатели газового состава крови не исключаеют диагноза ТЭЛА.

Все остальные лабораторные показатели при диагностике ТЭЛА являются вспомогательными. При развитии инфаркта лёгких может отмечаться умеренная гипербилирубинемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Активность аминотрансфераз и креатинфосфокиназы обычно не изменяется, что имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с инфарктом миокарда . Возможно повышение уровней ЛДГ, ЩФ. Появление протеинурии и микрогематурии может быть обусловлено гипоксией и нарушенной почечной гемодинамикой .

D-Димер

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) (УЗИ глубоких вен нижних конечностей с компрессионными пробами, КТ-венография, МР-венография)

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q сканирование)

Компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография)

Селективная ангиография лёгочной артерии (ангиопульмонография)

Эхокардиография

 

• Алгоритмы диагностики при подозрении на ТЭЛА

  • Общие положения

Распространённость ТЭЛА среди пациентов с подозрением на её развитие по данным последних исследований составляет 10–35%. Ангиопульмонография – инвазивный и дорогостоящий метод, результаты которого подчас с трудом поддаются интерпретации. Поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся неинвазивным методам в различных комбинациях:

• Определение клинической вероятности.

• Измерение плазменной концентрации D-димера.

• УЗИ вен нижних конечностей.

• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

• КТ-ангиография грудной клетки.

• ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика тэла

Как ни при каком другом заболевании при ТЭЛА исключительно важен дифференциально-диагностический поиск. Это обусловлено отсутствием специфических симптомов и синдромов: они встречаются при многих других нозологических формах. Зачастую у больного нет сочетания клинических признаков, а при поражении мелких ветвей лёгочной артерии их может не быть вообще.

Наиболее часто встречающиеся клинические маски ТЭЛА:

• Повторные пневмонии, чаще по типу плевропневмоний, но вначале боль, а через 1-2 дня появление лихорадки.

• Быстро проходящие «сухие плевриты» - клиника течёт 2-3 дня, а не 2-3 недели, как при истинном плеврите.

• Атипичные приступы стенокардии с последующим повышением температуры тела. На ЭКГ нет признаков коронарной недостаточности, но могут быть признаки перегрузки правого желудочка.

• Повторные «немотивированные» обмороки.

• Появление беспричинной лихорадки, не регрессирующей от антибиотиков или НПВП; Неожиданное появление и прогрессирование картины лёгочного сердца, которое нельзя объяснить анамнезом и характером предшествующего заболевания.

Наибольшие трудности представляет диагностика затяжных форм, возникающих, как правило, на фоне хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем с нарушением кровообращения. Повторные более мелкие эмболии, предшествующие полной закупорке лёгочной артерии, и медленно нарастающий тромбоз на фоне общего тяжёлого состояния не дают демонстративной клиники, а инфаркты лёгких чаще всего диагностируются как пневмонии или экссудативные плевриты.

Таким образом, для улучшения диагностики ТЭЛА, помимо настороженности, выявления факторов риска и знания разнообразной симптоматики заболевания , необходимы тщательно собранный анамнез, учёт последовательности появления клинических симптомов, их всесторонняя оценка и проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями. Во всех неясных случаях необходимо обследовать больного на предмет ТЭЛА в соответствии с представленными алгоритмами диагностики .

Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего:

• С инфарктом миокарда.

• С расслаивающей аневризмой аорты.

• Со спонтанным пневмотораксом.

• С бронхиальной астмой и обострением ХОБЛ.

• С пневмонией и плевритом.

• С хроническим лёгочным тромбозом.

• С нетромботическими эмболиями лёгочной артерии.

Лечение

Общие положения, цели и задачи лечения

При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле . В нескольких исследованиях обсуждалась возможность амбулаторного лечения ТЭЛА, однако ни в одном из них не проводилась рандомизация больных на группы лечения в стационаре или на дому. Надо полагать, такой подход возможен в отдельных случаях ТЭЛА низкого риска.

Цель лечебных мероприятий при ТЭЛА заключается в нормализации или улучшении префузии лёгких, предотвращении развития тяжёлой хронической лёгочной гипертензии.

Этого можно достичь:

• Подавлением тромбообразования.

• Активацией лизиса тромбоэмболов.

• Предотвращением дальнейшего тромбообразования.

• Посиндромным лечением.

Схема тактических мероприятий на острый период:

• Строгий постельный режим для предупреждения рецидива ТЭЛА

Точных данных, свидетельствующих о пользе иммобилизации для пациентов с ТЭЛА, пока нет. Дело в том, что этот вопрос изучался главным образом на больных ТГВ. В ходе последних исследований показано, что частота развития новых тромбоэмболий (согласно данным сцинтиграфии легких) при ранней активизации в сочетании с эластической компрессией нижних конечностей была такой же, как и при иммобилизации пациента.

• Катетеризация центральной вены для инфузий и определения ЦВД.

• Немедленное болюсное введение гепарина для предотвращения дальнейшего тромбообразования (схемы – см. «антикоагулянтная терапия» ).

• Ингаляция кислородно-воздушной смеси.

• Борьба с шоком (гемодинамическая поддержка).

• При наличии показаний проведение тромболизиса или эмболэктомии .

• При осложнении инфаркт-пневмонией назначение антибиотикотерапии.

Задачи лечения ТЭЛА:

• Нормализация гемодинамических показателей (инфузионная терапия, введение препаратов положительного инотропного действия).

• Восстановление проходимости лёгочной артерии (тромболизис или эмболэктомия по показаниям).

• Предотвращение рецидива заболевания ( вторичная профилактика ТЭЛА – борьба с модифицируемыми факторами риска, антикоагулянтная терапия, имплантация кава-фильтров).