• Купирование болевого синдрома

Лечение начинают с купирования болевого синдрома.

• Внутривенно:

  • Фентанил 1-2 мл 0.005% раствора с 1-2 мл 0.25% раствора дроперидола .

  • Или 0.5-1 мл 1% раствора морфина с 0.4-0.7 мл 0.1% раствора атропина .

  • Или другие аналгетики.

Морфин 1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно (в/в) дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики, например кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с .

 

• Гемодинамическая и респираторная поддержка

Острая правожелудочковая недостаточность, ведущая к снижению сердечного выброса, является главной причиной смерти от ТЭЛА высокого риска . Таким образом, поддерживающая терапия — необходимый компонент лечения ТЭЛА.

У больных ТЭЛА со сниженным сердечным индексом, но при нормальном АД умеренные инфузии (500 мл реополиглюкина, декстрана) могут улучшать гемодинамику. Массивная инфузионная терапия может ухудшать функцию правого желудочка как за счёт механического перерастяжения, так и через рефлекторные механизмы.

При развитии артериальной гипотензии.

• Вводят:

  • Дексаметазон (4-8 мг).

  • Реополиглюкин 400 мл со скоростью введения 20-25 мл/мин; необходима тщательная коррекция водного баланса и КОС.

  • Препараты положительного инотропного действия ( допамин , добутрекс); скорость введения допамина зависит от степени депрессии сердечно-сосудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин . Допамин вводят только в/в капельно (на уровне скорой помощи) или через инфузомат (в стационаре). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией при необходимости введения по «скорой помощи»: 400 мг (2 ампулы по 5 мл с содержанием допамина 40 мг/мл) допамина добавляют к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией допамина 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин (скорость инфузии титруется по динамике АД; скорость 15 мкг/кг/мин для пациента с массой 70 кг при полученной концентрации раствора соответствует приблизительно 20 каплям в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества .

  • Если гипотония остаётся стойкой, возможно введение допамина с норадреналином (опасность аритмий). Содержимое 2 ампул (ампулы по 1 мл 0.2% раствора, следовательно, в двух ампулах содержится 4 мг норадреналина гидротартрата) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, что создаёт концентрацию норадреналина гидротартрата в полученном растворе 8 мкг/мл. Первоначальная скорость введения 0.5-1 мкг/мин методом титрования доводится до получения эффекта. Дозы 1-2 мкг/мин увеличивают сердечный выброс, выше 3 мкг/мин – оказывают вазоконстрикторное действие. При рефрактерном шоке доза может быть увеличена до 8-30 мкг/мин. Норадреналин вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, приводит к выраженной ренальной и мезентериальной вазоконстрикции, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг/мин) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина.

  • Возможна альтернатива: вместо симпатомиметика введение ангиотензинамида . В зависимости от скорости введения раствор препарата готовят в концентрации от 1 до 50 мкг в 1 мл (для медленного введения – низкие концентрации). Для приготовления концентрации 1 мкг/мл содержимое 1 флакона (1 мг) растворяют в 1000 мл растворителя (изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы), а для концентрации 50 мкг/мл – в 20 мл растворителя. Соответственно готовят промежуточные концентрации. Концентрацию раствора и скорость инфузии надо подбирать таким образом, чтобы поддерживать систолическое давление на уровне 90-100 мм рт. ст. Обычно начинают с введения препарата из расчёта 5-20 мкг/мин. В отдельных тяжёлых случаях скорость инфузии составляет 50-60 мкг/мин. Когда систолическое давление достигает 90-100 мм рт. ст., скорость инфузии уменьшают до 1-3 мкг/мин .

Ингаляции кислородно-воздушной смеси через назальный катетер или маску; перевод на ИВЛ при наличии показаний.

Классическими критериями перевода на ИВЛ являются PaO ₂ <50 мм рт ст. ст. при оксигенотерапии, PaCO ₂ >60 мм рт. ст. и pH крови < 7.3; при недоступности газового анализа показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, цианоз, резкое тахипноэ или брадипноэ, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания, патологические ритмы дыхания; перевод больного на ИВЛ показан при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением и, тем более, комой, землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью или изменением величины зрачков.

При развитии бронхоспазма.

Ввести 10 мл 2.4% раствора аминофиллина ( эуфиллина ) в/в медленно. Возможна ингаляция сальбутамола 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин, при неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить.

Аминофиллин снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог. Допустимо введение аминофиллина только при стабильном САД >100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.

Использование ингаляционных адреномиметиков (в т.ч. сальбутамола) особенно опасно на фоне электрической нестабильности миокарда.

Подробнее.

Согласно экспериментальным данным, массивная инфузионная терапия может ухудшать функцию правого желудочка, как за счёт механического перерастяжения, так и через рефлекторные механизмы. В то же время, в одном небольшом исследовании было продемонстрировано повышение сердечного индекса с 1.6 до 2 после инфузии 500 мл декстрана у больного ТЭЛА с нормальным АД, но со сниженным сердечным выбросом. То есть у больных ТЭЛА со сниженным сердечным индексом, но при нормальном АД умеренные инфузии могут улучшать гемодинамику.

Изопротеренол — инотропный препарат. Он обладает также вазодилатирующим эффектом на сосуды лёгких, однако это преимущество нивелируется периферической вазодилатацией — падение АД ухудшает кровоснабжение правого желудочка, приводя к его ишемии.

Норадреналин теоретически напрямую оказывает положительный инотропный эффект на правый желудочек. Повышая АД за счёт стимуляции периферических альфа-адренорецепторов, он также должен улучшать кровоснабжение правого желудочка. Клинических исследований по применению норадреналина при ТЭЛА не проводилось. По-видимому, его использование должно ограничиваться больными с артериальной гипотонией.

На небольшой группе больных ТЭЛА, нуждавшихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии, добутамин повышал сердечный выброс, улучшал оксигенацию тканей при постоянном артериальном напряжении кислорода. В другом исследовании на 10 пациентах инфузия добутамина в умеренных дозах приводила к увеличению сердечного индекса на 35% без значимых изменений ЧСС, системного и лёгочного АД. Соответственно, применение добутамини и/или допамина может быть целесообразным у больных ТЭЛА при сниженном сердечном индексе с нормальным АД. Не следует, однако, забывать, что повышение сердечного индекса более физиологических значений может усугублять вентиляционно-перфузионные несоответствия за счёт дальнейшего перераспределения кровотока с окклюзированных на проходимые сосуды. Адреналин сочетает в себе преимущества норадреналина и добутамина, не расширяя системные сосуды. При шоке у больных ТЭЛА применение адреналина может давать очень неплохие результаты.

Вазодилататоры снижают сопротивление и давление в лёгочной артерии в экспериментах на животных и, в меньшей степени, у больных ТЭЛА. Главная проблема этих препаратов — отсутствие специфичности в отношении лёгочного сосудистого русла при системном (внутривенном) введении. Один из путей преодоления этого ограничения — ингаляционное назначение препаратов. Согласно данным небольших исследований, ингаляции оксида азота позволяют улучшить гемодинамику и газообмен у больных ТЭЛА. Имеются данные относительно применения ингаляций аэрозоля простациклина при связанной с ТЭЛА лёгочной гипертензии.

Предварительные результаты экспериментальных исследований показывают, что левосимендан может улучшать функционирование правого желудочка за счёт улучшения его сократительной способности и лёгочной вазодилатации.

Возрастает интерес к примненеию при ТЭЛА антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5. В экспериментах показано, что анатагонисты эндотелина при массивной ТЭЛА существенно снижают выраженность лёгочной гипертензии. Аналогичные свойствами обладает силденафил .

При ТЭЛА нередки гипоксемия и гипокапния, обычно умеренно выраженные. Открытое овальное окно может усугублять гипоксемию за счёт право-левого шунта. Обычно преодолеть гипоксемию удаётся с помощью оксигенотерапии, ИВЛ требуется редко. Потребность в кислороде можно уменьшить, купируя лихорадку и возбуждение, а также переходя на ИВЛ при существенном увеличении работы дыхания. При переводе на ИВЛ следует избегать отрицательного влияния его на внутригрудную гемодинамику — повышение внутригрудного давления может уменьшать венозный возврат и усугублять правожелудочковую недостаточность у больных с массивной ТЭЛА. Поэтому положительное давление на выдохе следует использовать с осторожностью. Для поддержания в дыхательных путях давления плато в конце вдоха ниже 30 см вод. ст. необходимо использовать небольшой дыхательный объём (приблизительно 6 мл/кг безжировой массы тела).