1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на тиреотоксичний криз (на початку кризового стану).

2. Визначити наявність/відсутність основних синдромів, характерних для тиреотоксичного кризу [диспепсичного; дегідратації; гіперпродукції тепла; серцево-судинної недостатності; вісцеропатії (гепатодистрофії, міокардіодистрофії); ураження ЦНС; неврологічних порушень].

3. Проводити диференціальну діагностику тиреотоксичного кризу.

4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз тиреотоксичного кризу і його можливих ускладнень.

5. Складати план обстеження хворого на тиреотоксичний криз, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення.

6. Призначити відповідне лікування хворому на тиреотоксичний криз.

7. Виявити та надати допомогу при тиреотоксичному кризі.

8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.

Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з тиреотоксичним кризом (на початку кризового стану і/або в після кризовому періоді). Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3-4 пацієнтів з тиреотоксичним кризом (по можливості). Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів.

Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):

1. Вранішня лікарська конференція – 30 хв.;

2. Курація хворих у відділенні – 2 год.;

3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5 год.;

4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5 год.

Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ	КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ
Привітання	Привітайтеся та представтеся хворому
Знайомство	Зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)
Скарги хворого на момент обстеження	Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: - нудоти, блювоти, діареї); - сухості слизових оболонок, зниженого тургору шкіри; - гарячої гіперемованої шкіри, фебрильної температури тіла; - вираженої тахікардії, слабого наповнення пульсу; - різкого психомоторного збудження включно до гострого психозу, яке змінюється сонливістю, дезорієнтацією, сопором; - бульбарних розладів, паркінсонізму, судом.
Індивідуальний анамнез, опитування за органами та системами. Фізикальне обстеження.	Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами. 1. Наявності факторів ризику. При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: - раптового припинення тиреостатичної терапії; - будь-яких стресових впливів на фоні тиреотоксикозу, які виснажують адаптаційні можливості організму: -- важкого емоційного стресу; -- фізичної травми, включаючи грубу пальпацію ЩЗ; -- гострого інфекційного чи неінфекційного захворювання; -- інсоляції; -- гіпоглікемії; -- пологів. - терапії радіоактивним йодом (у високих дозах) тиреотоксикозу в стадії декомпенсації. - вживання лікарських засобів: -- йодовмісних, зокрема рентгеноконтрастних; -- гіпоглікемізуючих; -- саліцилатів; -- адреноміметиків; -- серцевих глікозидів. 2. Наявності синдромів/симптомів ураження органів-мішеней: - диспептичного (нудота, блювота, діарея); - дегідратації (сухість слизових оболонок, знижений тургор шкіри); - гіперпродукції тепла (гаряча гіперемована шкіра, фебрильна температура тіла); - серцево-судинної недостатності (на фоні вираженої тахікардії, слабого наповнення пульсу виникає колапс, можливий набряк легень); - вісцеропатії (гепатодистрофія з розвитком жовтяниці, міокардіодистрофія з виникненням аритмії); - ураження ЦНС (різке психомоторне збудження включно до гострого психозу, яке змінюється сонливістю, дезорієнтацією, сопором); - неврологічних порушень (бульбарні розлади, паркінсонізм, судоми).
План обстеження	Рівні тиреоїдних гормонів, особливо вільних; препрандіальної глікемії; показники лейкоцитарної формули; кальцію та лужної фосфатази; білірубіну та амінотрансфераз; кортизолу, газів та рН крові. Посів крові та сечі. Рентгенографія органів грудної клітки; моніторинг ЕКГ.
Лабораторні та інструментальні дослідження	Оцініть рівні: - тиреоїдних гормонів, особливо вільних; - препрандіальної глікемії; - показники лейкоцитарної формули; - кальцію та лужної фосфатази; білірубіну та амінотрансфераз; - кортизолу.
	Оцініть показники: - рентгенографії органів грудної клітки; - моніторингу ЕКГ; - посіву крові та сечі; - газів та рН крові.
Формулювання діагнозу	Тиреотоксичний криз І стадії з диспептичним синдромом без ознак ураження ЦНС. Тиреотоксичний криз ІІ стадії з порушення свідомості, дезорієнтацією в просторі й часі, психотичними проявами сомноленції, ступору. Тиреотоксичний криз ІІІ стадії (коматозний стан). Нефропатія (вказати стадію) Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA). Цереброваскулярні захворювання (вказати які). Супутні захворювання.
План лікування	Складіть план лікування, який повинен включати патогенетичну, симптоматичну, еферентну терапію та профілактичне лікування
Ведення хворих з тиреотоксичним кризом
Діагностика	Основні причини розвитку тиреотоксичного кризу: - раптове підвищення в крові концентрацій тиреоїдних гормонів; - зменшення зв’язування тиреоїдних гормонів із транспортними білками сироватки і, відповідно, зростання частки вільних фракцій (fT4, fT3); - прогресування недостатності кори надниркових залоз на грунті прискореного метаболізму кортизолу та підвищеної потреби організму в кортикостероїдах; - різке посилення ефектів катехоламінів завдяки збільшенню кількості та чутливості адренорецепторів; - активація калікреїн-кінінової системи; - важкі порушення біохімічних процесів на клітинному рівні, передусім окиснювального фосфорилювання, що унеможливлює засвоєння тканинами енергії, спрямовуючи її в непродуктивне русло надмірної теплопродукції. Таким чином, відповідно до теперішніх уявлень, тиреотоксичний криз доцільно трактувати як варіант ендотоксичного шоку з розвитком поліорганної недостатності. Провокуючі чинники: - раптове припинення тиреостатичної терапії; - будь-які стресові впливи на фоні тиреотоксикозу, які виснажують адаптаційні можливості організму: -- важкий емоційний стрес; -- фізична травма, включаючи грубу пальпацію ЩЗ; -- гострі інфекційні чи неінфекційні захворювання; -- інсоляції; -- гіпоглікемії; -- пологи. - терапія радіоактивним йодом (у високих дозах) тиреотоксикозу в стадії декомпенсації. - вживання лікарських засобів: -- йодовмісних, зокрема рентгеноконтрастних; -- гіпоглікемізуючих; -- саліцилатів; -- адреноміметиків; -- серцевих глікозидів. 1. Клінічна картина. Основні синдроми: - диспептичний (нудота, блювота, діарея); - дегідратації (сухість слизових оболонок, знижений тургор шкіри); - гіперпродукції тепла (гаряча гіперемована шкіра, фебрильна температура тіла); - серцево-судинної недостатності (на фоні вираженої тахікардії, слабого наповнення пульсу виникає колапс, можливий набряк легень); - вісцеропатії (гепатодистрофія з розвитком жовтяниці, міокардіодистрофія з виникненням аритмії); - ураження ЦНС (різке психомоторне збудження включно до гострого психозу, яке змінюється сонливістю, дезорієнтацією, сопором); - неврологічних порушень (бульбарні розлади, паркінсонізм, судоми). 2. Загальний аналіз крові: - лейкоцитоз лейкоцитарної формули із зсувом вліво. 3. Біохімічний аналіз крові: - підвищення в сироватці концентрацій тиреоїдних гормонів, особливо вільних, проте вони суттєво не відрізняються від тих, котрі спостерігають при неускладненому тиреотоксикозі. Більш того, в разі супутніх важких захворювань ці показники можуть бути нормальними і навіть зниженими («синдром низького T3»); - підвищення рівнів кальцію та лужної фосфатази; - зростання показників білірубіну та амінотрансфераз; - підвищення рівня кортизолу, що типово для важких стресових станів. - помірна гіперглікемія.
На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні:
Диференційна діагностика	-гострим гіпокортицизмом іншого ґенезу; -гострою серцево-судинною недостатністю нетиреогенного походження; -інфекційно-запальними захворюваннями (енцефаліт, харчова токсикоінфекція, двобічна пневмонія, сепсис); -«гострим животом»; -бронхіальною астмою; -гострим психозом.
У відділенні інтесивної терапії
	1. Застосування антитиреоїдних засобів: -пропилтіоурацил по 200–300 мг кожних 6 годин внутрішньо; -тіамазол по 20–30 мг кожних 6–8 годин внутрішньо. Якщо пероральне вживання ліків неможливе, використовують інші шляхи введення – через назогастральний зонд (розчинивши препарат у 100-150 мл 5% розчину глюкози), ректально або внутрішньовенно (для тіамазолу). 2. Препарати йоду – не раніше, ніж через 2–4 години після застосування тиреостатиків (!): -10% розчин натрію йодиду по 5–10 мл кожних 8 годин в/в; -розчин Люголя по 1 мл кожних 8 годин в/в або 30-50 крапель 1 раз/добу перорально. 3. Компенсація дефіциту кортикостероїдів: -гідрокортизону гемісукцинат по 50–100 мг кожних 6–8 годин в/в (200–400 мг/добу); -преднізолон по 30–60 мг кожних 6–8 годин в/в (180–240 мг/добу); -дексаметазон по 2 мг кожних 6–8 годин в/в (6–8 мг/добу). У рефрактерних випадках дози препаратів необхідно збільшити. Навпаки, в разі позитивної динаміки стану хворого дози глюкокортикоїдів через 2 доби поступово зменшують. 4. Зменшення ефектів катехоламінів – за допомогою бета-адреноблокаторів під контролем гемодинамічних параметрів: -пропранолол по 0,5–3 мг кожних 3–6 годин в/в повільно (на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду); -метопрололу тартрат по 5–10 мг кожних 6–8 годин в/в повільно. 5. Корекція порушень основних ланок гомеостазу. Здійснюють відповідно до принципів інтенсивної терапії (сольові розчини, глюкоза, плазмозамінники тощо). Враховуючи специфіку метаболічних процесів при тиреотоксичному кризі, слід забезпечити організм енергетичними ресурсами з розрахунку щонайменше 3000 ккал/добу. 6. Седативна терапія: -діазепам 10 мг в/в; -левомепромазин 12,5–25 мг в/в; -дроперидол 2,5–5 мг в/в. Дозування лікарських засобів седативної дії індивідуальне. Залежно від змін психічного статусу можливе або повторне застосування препаратів, або зменшення дози чи перехід на інші шляхи введення (в/м, per os). 7. У боротьбі з гіпертермією використовують головним чином фізичні методи (грілки з льодом на ділянки магістральних судин і голови, вологі обтирання, охолодження з допомогою вентилятора). Можливе застосування парацетамолу (ректально), але не саліцилатів, оскільки вони конкурують з тиреоїдними гормонами за транспортні протеїни, підсилюючи тиреотоксикоз.
	8. Симптоматичне та профілактичне лікування за наявності показань здійснюють відповідно до прийнятих алгоритмів. Йдеться про гостру судинну недостатність (колапс), гостру лівошлуночкову недостатність (набряк легень), порушення серцевого ритму, підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень, супутні інфекційно-запальні процеси та інші патологічні стани. 9. Еферентна терапія (плазмаферез, рідше – гемосорбція чи діаліз) дає хворому додатковий шанс завдяки швидкій елімінації з кров’яного русла надміру тиреоїдних гормонів. Таку можливість доцільно розглянути в разі неефективності наведеної схеми лікування впродовж 24–48 годин.

Самостійна робота

1. Вивчення спеціальної літератури

• Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с.

• Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с.

• Невідкладні стани в ендокринології (навчальний посібник). 2-е видання, перероблене та доповнене /За ред. проф. О.О. Сергієнка. – Львів, 2009. – 93 с.

• Навчально-методичні посібники кафедр.

• Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів наданя медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».

1. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:

• Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)

• Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків).

• Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. Ред. О.С. Ларін (м. Київ).

• Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк).

• Журнали терапевтичного профілю.

3. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.

4. Написання протоколів клінічного розбору хворих.

Протокол клінічного розбору хворого

ПІБ _____________________________________________ хворого __________________________________________________________________________________________________________________

Вік ______________ Професія _______________________________

Скарги хворого ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез життя _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________

Результати фізикального обстеження хворого: _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Попередній діагноз: _______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

План обстеження: _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати лабораторного та інструментального обстеження:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клінічний діагноз: ________________________________________

Основне захворювання: ___________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Супутні захворювання: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Працездатність: __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікування: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медикаментозна терапія: __________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відмітки про засвоєння практичних навичок

№ з/п	Навички та маніпуляції	Підпис студента/керівника
1.	Практичні навички
1.1.	Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на тиреотоксичний криз
1.2.	Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження
1.3.	Вміти призначити план обстеження і лікування хворого на тиреотоксичний криз
2.	Невідкладні стани
2.1.	Вміти надавати допомогу при тиреотоксичному кризі

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тема: Ведення хворого з метаболічним синдромом.

Актуальність. На сьогодні однією із найскладніших медико-соціальних проблем сучасного суспільства є метаболічний синдром (МС). Зацікавленість науковців і практичних лікарів до даного симптомокомплексу зумовлено перш за все широким розповсюдженням даного захворювання у популяції. За даними різних авторів встановлено, що в індустріальних країнах серед населення старше 30 років поширеність «синдрому достатку» становить 23,7%. Це захворювання частіше зустрічається у чоловіків (24,0% популяції), ніж у жінок (23,4%), а його частота зростає до 43,5% в період менопаузального переходу. Згідно даних національного інституту здоров’я США серед пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями поширеність МС складає 84,0%. Комплекс гормонально-метаболічних порушень, що розвиваються у результаті ожиріння і зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну, які є складовими поліметаболічного синдрому, а також одним із провідних факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, порушень вуглеводного і жирового обмінів, патології репродуктивної системи. Враховуючи все вищеозначене МС потенціює подальші метаболічні захворювання, які об’єднані рамками синдромокомплексу, а їх поєднання прискорює розвиток і прогресування атеросклеротичних судинних захворювань, які, за оцінками ВООЗ, посідають перше місце серед причин зниження працездатності, ранньої інвалідизації і смертності населення індустріально розвинених країн світу. На початку третього тисячоліття сумісно із Європейським кардіологічним товариством і Європейською асоціацією з вивчення цукрового діабету (2007) були розроблені методичні рекомендації діагностики та лікування цукрового діабету (ЦД), предіабету і серцево-судинних захворювань та запропоновані три варіанти ідентифікації МС: відповідно до рекомендацій ВООЗ (1998), третього звіту групи експертів з виявлення, оцінки і лікування гіперхолестеринемії дорослих у рамках Національної освітньої програми США, Adult Treatment Panel III (ATP-III, 2001) і Міжнародної діабетичної федерації (IDF, 2005).

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з метаболічним синдромом, на практиці застосовувати сучасні діагностичні і лікувальні алгоритми при курації хворих на МС в умовах стаціонару та поліклініки. Використання профілактичних принципів у розвитку ускладнень цукрового діабету типу 2, як кластера МС.

Студент повинен знати:

1. Визначення поняття метаболічний синдром (МС) (синдром інсулінорезистентності, «синдром Нового світу», смертельний квартет) .

2. Клінічні форми МС (діабетична, дисліпідемічна, гіпертонічна, коронарна, печінкова, постменопаузальна, гіпотиреозіндукована, жовчокам’яна, змішана та інші).

3. Етіопатогенетичні механізми розвитку МС.

4. Критерії лабораторної діагностики гормональної активності адипоцитів у хворих на ЦД 2 типу, як складової МС.

5. Фізіологічні ефекти адипоцитокінів жирової тканини (лептин, резистин, адипонектин, вісфатин, апелін, фактор некрозу пухлин – α, ІЛ-6 та ін.).

6. Сучасні методи діагностики інсулінорезистентності (індекси HOMA-IR, Caro та ін.).

7. Діагностичні критерії лептинорезистентності (ступінь ожиріння, ІМТ, ОТ/ОС, індекс лептинорезистентності).

8. Інтерпретацію понять «гіперлептинемія», «інсуліно- та лептинорезистентність».

9. Критерії МС (ВООЗ, 2002; АТР III, 2001; Міжнародної діабетичної федерації, IDF, 2005).

10. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у пацієнтів хворих на МС.

11. Тактика ведення (обстеження, лікування) хворих на ЦД типу 2, як складової МС. Роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації ЦД.

12. Рекомендації щодо вибору сучасних патогенетичних принципів лікування хворих з МС (дієтотерапія, дозоване фізичне навантаження, таблетовані цуркознижуючі середники чи інсулінотерапія (аналоги інсуліну) і гіполіпідемічні та антигіпертензивні препарати).

13. Лікувальна тактика при вперше діагностованому ЦД типу 2, як високий ступінь ризику розвитку синдрому інсулінорезистентності.

14. Алгоритм лікування цукрового діабету типу 2 (Консенсус ADА та EASD, 2009) у хворих на МС.

15. Основні положення протоколів надання медичної допомоги хворим на ЦД типу 2 за спеціальністю «Ендокринологія», (наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009).

Студент повинен вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на МС.

2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові, ліпідного спектру крові та артеріального тиску (АТ).

3. Повинен вміти оцінити надлишок маси тіла в залежності від ІМТ (класифікація ступенів ожиріння, ВООЗ, 1997). Визначити тип (андроідний, геноідний) і ступінь ожиріння у хворих на МС.