Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Привітання

Привітайтеся та представтеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:

• Полідипсії (спрага);

• Поліфагії (підвищення апетиту);

• Поліурії, ніктурії (переважання нічного діурезу над денним);

• Сухість ротової порожнини;

• Схуднення чи збільшення маси тіла (кількість і за який період часу)

• Свербіж шкіри, геніталій

• Біль, затерпання, похолодання ніг;

• Зниження зору;

• Головний біль, головокружіння, підвищення АТ (до яких меж);

• Виражена загальна слабість;

• Зниження працездатності та ін.

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами

Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами.

1. Наявності факторів ризику.

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:

- особи з надмірною масою тіла (ІМТ ≥ 25 кг/м²);

- наявність цукрового діабету у сімейному анамнезі;

- малорухливий спосіб життя;

- вік понад 45 років;

- артеріальна гіпертензія (АГ);

-гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія;

-атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця (ІХС), інфаркти, інсульти в анамнезі);

- хронічний пародонтоз та фурункульоз;

-епізоди глюкозурії на тлі стресових ситуацій;

- жінки, які народили дитину з масою тіла понад 4,5 кг, або гестаційний діабет в анамнезі;

-мертвонародження чи часті викидні у жінок;

- матері дітей з вадами розвитку;

- синдром полікістозних яйників;

- вживання гормональних контрацептивів;

-тривалий прийом цукрознижуючих препаратів

2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней:

• мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності;

• серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, пастозність чи набряки гомілок;

• нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії;

- периферичних артерії: холодних кінцівок, переміжної кульгавості.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

3. Масу тіла (кг)

4. Обвід талії (см)

3 Індекс маси тіла (ІМТ) кг/м²

При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:

Ознак ураження органів-мішеней:

• периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри);

• серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки), вимірювання ЧСС, пульсу та АТ (визначення пульсового тиску) в горизонтальному (лежачи) та вертикальному (сидячи) положенні тіла пацієнта;

• мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення);

• сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості).

План обстеження

• Загальний аналіз крові;

• Загальний аналіз сечі;

• Медіана йодурії;

• Рівень глюкози крові (глікемічний профіль) і в сечі (глюкозуричний профіль);

• Добова втрата білку з сечею;

• Кетонемія, кетонурія;

• Рівень НbA1c, С-пептид, імунореактивний інсулін (ІРІ), лептин, адипонектин та інших адипокінів, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), тестостерону;

• Біохімічний аналіз крові: ліпідний спектр – загальний холестерин (ЗХС), тригліцериди (ТГ), вільні жирні кислоти (ВЖК), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), коефіцієнт атерогенності (КА); печінкові проби – загальний білірубін, прямий і непрямий білірубін, загальний білок, фракції білка: альбуміни, глобуліни, АСТ, АЛТ, тимолова проба; функція нирок – креатинін, сечовина, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ); електролітний склад крові;

• Коагулограма (показники гомеостазу).

Лабораторні та інструментальні дослідження

Оцініть рівні:

- Глюкози натщесерце та глікемічний профіль;

-Ліпідного спектру крові: ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ та ВЖК у сироватці крові;

- Сечовини та креатиніну у сироватці крові;

- Показники гомеостазу (інгібітор активатора плазминогену 1, фібриногену, фактора VII, фактор Віллібранда);

- Печінкові проби: загальний білірубін, прямий і непрямий білірубін, загальний білок, фракції білка: альбуміни, глобуліни, АСТ, АЛТ, тимолова проба;

- Функція нирок – креатинін, сечовина, сечова кислота, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), добова втрата білку з сечею і мікроальбумінурія;

- Рівень НbA1c, С-пептиду, лептину, адипонектину, резистину сироватки крові, ІРІ, кортизолу, ТТГ, тестостерону;

-Розрахувати і оцінити коефіцієнт інсулінорезистентності HOMA-IR чи Caro (див. розділ 1 «Маркери інсулінорезистентності»);

- визначення коефіцієнту лептинорезистентності (співвідношення рівень лептину сироватки крові до вмісту ТГ);

- визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) та вмісту тестостерону у жінок віком понад 50 років;

-УЗД органів черевної порожнини (УЗ-ознаки стеатогепатозу);

- ЕКГ;

- РВГ нижніх кінцівок;

-УЗ- візуалізація сонних артерій.

Формулювання діагнозу

Основне захворювання:

Цукровий діабет типу 2, середньої важкості (легкої або важкої форми) у фазі субкомпенсації (компенсації, декомпенсації без кетозу чи з кетозом). Метаболічний синдром (див. розділ 2 «Критерії метаболічного синдрому»).

Ускладнення основного захворювання:

Діабетичні мікроангіопатії:

• Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року

- Нефропатія (вказати стадію)

- Діабетична нейропатія (вказати форму)

- Ангіопатія судин нижніх кінцівок

Діабетичні макроангіопатії:

• ІХС (вказати форму).

• Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).

• Цереброваскулярні захворювання (вказати які).

• Переферична ангіопатія (вказати тип і стадію).

Неалкогольна жирова хвороба печінки (стеатогепатоз, стеатогепатит чи стеатогенний цироз печінки)

Супутні захворювання:

Ожиріння (ступінь)

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)

Дисліпідемія (за наявності)

Інші супутні захворювання.

План лікування

Складіть лікувальний алгоритм хворих з МС, який повинен включати нефармакологічну і фармакологічну корекцію метаболічних порушень враховуючи патогенетичні механізми розвитку захворювання.

Лікування хворих з МС включає основних п’ять задач:

1. Боротьба з ожирінням (інсулінорезистентністю)- нормалізацію маси тіла:

- модифікація способу життя;

- корекція принципів дієтотерапії;

- збільшення фізичної активності;

2. Корекція вуглеводного обміну:

1 + гіпоглікемічні середники;

3. Корекція дисліпідемії:

1 + гіполіпідемічні препарати;

4. Нормалізація артеріального тиску:

1 + антигіпертензивні засоби

5. Дезагрегаційна терапія (аспірин).

Немедикаментозна терапія

Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя:

• за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла боротьба із гіподинамією, нормалізація вуглеводного і ліпідного обмінів дотримання принципів дієтотерапії (див. розділ 3 «Принципи дієтичного харчування хворих з метаболічним синдромом»);

• обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів;

• зменшити вживання алкоголю;

• регулярно виконувати динамічні фізичні вправи (див. розділ 4 «Фізична активність хворих з метаболічним синдромом»);

• обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії;

• обмежити вживання насичених жирів та холестерину;

• відмовитися від паління;

• включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами та морську рибу.

Медикаментозна терапія

Методи медикаментозної терапії

На сучасному етапі для лікування надлишкової маси тіла й ожиріння застосовують три медикаментозні препарати:

• Орлістат - інгібітор панкреатичної ліпази. Приймають по 120 мг в капсулі до, підчас або після основного прийому їжі тричі на день не більше 2 років.зи знижує абсорбцію жирів їжі на 25 -30%. Препарат ефективний при неускладненому ожирінні, дисліпідемії, цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії;

• Сибутрамін - інгібітор зворотнього захоплення серотоніну. Призначається по 10 або 15 мг одноразово вранці незалежно від прийому їжі, тривалістю не більше 1 року, має центральний механізм дії, гальмує зворотнє захоплення серотоніну й норадреналіну у синапсах ЦНС, що призводить до підвищення почуття насичення та збільшення термогенезу. Препарат протипоказаний людям з артеріальною гіпертензією, ІХС, серцевою недостатністю, аритмією, інсультом в анамнезі;

• Рімонабант — антагоніст ендоканабіоїдних рецепторів. Препарат блокує канабіоїд-1 рецептори центру голоду, що знаходяться в гіпоталамусі. Ендоканабіоїдні рецептори є складовими центру задоволення, що відповідають за харчову поведінку, а також за виникнення задоволення від споживання алкоголю і наркотичних засобів, паління. Серед побічних ефектів шлунково-кишкові розлади, зміни настрою. З 2008 року припинений випуск даного засобу, в зв’язку із розвитком серйозних психоневрологічних побічних реакцій.

Принципи гіпоклікемічної терапії:

1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії (внаслідок відсутності ефекту від нефармакологічних методів лікування хворих з ожирінням і легкою формою ЦД типу 2);

2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних препаратів, а також їх вартості;

3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень. Препарати з групи бігуанідів (метформін) рекомендовано застосовувати, як препарат першого класу у пацієнтів з МС.

У хворих з ознаками ІР при виборі гіпоглікемічної терапії рекомендовано також враховувати глюкометаболічну ситуацію. Препаратами вибору залишаються бігуаніди, глітазони, інгібітори альфа глюкозидази (див. розділ 5 «Пероральні цукрознижуючі препарати»).

Корекція дисліпідемії:

Рішення про призначення гіполіпідемічних препаратів базується як на результатах ліпідограми, встановлення характеру дисліпідемії (див. розділ «Класифікація дисліпідемій»). Після дотримання дієти не менше 3-6 місяців, а також визначення сумарного ризику розвитку атеросклерозу хворим з вираженою дисліпідемією, яка не піддається корекції за допомогою дієтотерапії, призначають гіполіпідемічні препарати: статини чи фібрати. Вибір гіполіпідемічних препаратів проводять згідно параметрів ліпідограми, показань, протипоказань і рівня доказової бази (див. розділ 6 «Медикаментозна терапія дисліпідемії у хворих з МС»)

Антигіпертензивна терапія:

Визначення рівнів АТ, необхідних для початку застосування антигіпертензивної терапії, базується на розумінні того факту, що фактори, які лежать в основі розвитку МС, спричиняють підвищення АТ до величин, що вважаються шкідливими та сприяють розвитку серцево-судинних ускладнень. Отже, пацієнти з АГ та МС повинні отримувати терапію згідно з рекомендаціями 2007 року Європейського товариства з АГ / Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC) щодо діагностики та лікування АГ, згідно яких першочерговими є заходи з модифікації способу життя, а при постійно підвищених рівнях систолічного АТ (140 мм рт.ст.) або діастолічного АТ (90 мм рт.ст.) необхідно застосовувати антигіпертензивні препарати. При наявності мікроальбумінурії або інших прогностично значущих порушень органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), атеросклеротичне ураження сонних артерій, підвищення жорсткості артерій) необхідно застосовувати антигіпертензивну терапію (цільові рівні АТ < 140/90 мм рт.ст.) на додаток до інтенсивних змін способу життя .

За мету лікування необхідно ставити профілактику ураження органів-мішеней або їх регресування.

Антигіпертензивними препаратами першого вибору у хворих з МС є:

• інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ): каптоприл (25-100 мг/добу), еналаприл (5-40 мг/добу), лізиноприл (10-40 мг/добу);

• блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (АРА): лозартан (50-100 мг/добу), ірбесартан (150-300 мг/добу), кандесартан (8-32 мг/добу), олмесартан (20-40 мг/добу) оскільки у багатьох великих багатоцентрових дослідженнях були достатньо переконливо доведені їхні метаболічно нейтральна та органопротективна дії;

• антагоністи кальцію: верапаміл (120-480 мг/добу), дилтіазем (120-540 мг/добу), фелодипін (2,5-20 мг/добу), лерканидипін (10-40 мг/добу);

• за необхідності можливе призначення низьких доз тіазидних діуретиків, але перевагу слід віддати індапаміду: індопамід-ретард (1,5 мг/добу) чи спіронолактону (25-50 мг/добу), що мають істотно метаболічно нейтральні властивості;

Бета-блокатори з високою селективністю, що здатні блокувати β1-адренорецептори: метопролол (50-200 мг/добу), бісопролол (2,5-10 мг/добу), карведілол (12,5-50 мг/добу), лабеталол (200-1200 мг/добу) можуть використовуватися при лікуванні хворих з МС, але їх треба застосовувати з обережністю за наявності діабетичної вегетативної нейропатії

Хворим на МС показано застосування препаратів центральної дії, а саме — активатора імідазолінових рецепторів: моксонідін (0,2-0,4 мг/добу), які здатні покращувати чутливість тканин до інсуліну, а також має кардіопротективну дію та здатність зменшувати ГЛШ, позитивно впливає на стан ліпідного обміну (див. розділ 8 «Принципи призначення антигіпертензивної терапії»).

Параметри

Значення

ІМТ

>27 кг/м² (чол., жін.)

Обвід талії/обвід стегон

>1,0 (чол.), >0,85 (жін.)

Обвід талії:

> 102 см (чол.), > 88 см (жін)

Артеріальний тиск (АТ)

>130/85 мм рт.ст

Глюкоза крові: натщесерце (прандіальний рівень)

Через 2 години після їди (постпрандіальний рівень)

≥6,1 ммоль/л

≥7,8-11,1 ммоль/л

Сечова кислота

> 480 ммоль/л

Інсулін

> + 1 норма

Вільний тестостерон

> + 1 норма (жін.)

Тригліцериди (ТГ)

>2,2 ммоль/л

Загальний холестерин (ЗХС)

>5,2 ммоль/л

Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ)

<0,9 ммоль/л

Альбумінурія

>20 мг/добу

Фібриноген

>300 мг/дл

Показники маси тіла

ІМТ, кг/м²

Недостатня маса тіла

< 18,5

Нормальна маса тіла

18,5-24,9

Надлишкова маса тіла

25,0-29,9

Ожиріння І ступеня

30,0-34,9

Ожиріння ІІ ступеня

35,0-39,9

Ожиріння ІІІ ступеня

40,0 і більше

Категорії

САТ, мм.рт.ст.

ДАТ, мм.рт.ст.

Оптимальний

< 120

< 80

Нормальний

< 130

< 85

Високий нормальний

130-139

85-89

Гіпертензія: 1 ступінь

140-159 та/або 90/99

2 ступінь

160-179 та/або 100-109

3 ступінь

≥ 180 та/або ≥110

Ізольована систолічна гіпертензія

≥140

≤ 90

Пероральні цукрознижуючі препарати

Сенситайзери

Бігуаніди (метформін, діаформін, глюкофаж)

Тіазолідиндіони

Піоглітазон

Розиглітазон

Механізм дії: зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній серцевій, печінковій, нирковій недостатності, анемії, алкоголізмі, похилому віці.

Механізм дії: зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини, зниження продукції глюкози печінкою. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази) тяжкій серцевій, нирковій недостатності.

Інгібітори альфа-глюкозидази

Акарбоза

Механізм дії: зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику. Показані при ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту.

Сучасні цукрознижувальні засоби

Інкретин-модулятори:

Агоністи ГПП – 1

Інгібітори ДПП – 4

Механізм дії: глюкозоопосередкована цукрознижувальна дія, кардіо – та ангіопротекторний ефект, уповільнення опорожнення шлунку, гепатопротекторний ефект. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту, хронічних панкреатитах.

Препарати

ЗХС

ТГ

ХС ЛПВЩ

Статини





↑

Нікотинова кислота





↑↑

Фібрати





↑

Дисліпідемія

Медикаментозні препарати

Гіперхолестеринемія ТГ < 2,3 ммоль/л

Статини + НК

НК + Секвестранти жовчних кислот

Гіперхолестеринемія

ТГ 2,3 - 4,5 ммоль/л

Статини + НК

Статини + Фібрати

НК+ Фібрати

№ з/п

Навички та маніпуляції

Підпис

студента/керівника

1.

Практичні навички

1.1.

Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на ЦД типу 2, як складової метаболічного синдрому.

1.2.

Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження (глюкозо-толерантний тест, глікемічний та глюкозуричний профіль, біохімічний аналіз крові: ліпідний спектр крові (загальний холестерин, тригліцериди, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ, вільні жирні кислоти); імунореактивний інсулін (ІРІ), адипоцитокіни (лептин, резистин, адипонектин та ін.)

1.3.

Вміти аналізувати дані інструментальних методів обстежень

2.

Вміти призначити лікувальний алгоритм хворим з МС: сучасні принципи дієтотерапії, дозованого фізичного навантаження, таблетовані препарати

Розділ діяльності

Керівництва до дій

Привітання

Привітайтеся та представтеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого(П.І.П, стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження та розвитку гіпоглікемії

Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:

-відчуття голоду

-загальна слабкість

-пітливість

-тремтіння кінцівок

-серцебиття

-диплопія

-позіхання

-оніміння губ, язика

-рухове та психічне збудження

-поведінка п’яної людини

-невмотивовані прояви агресії

-знепритомлення.

1.Опитування за органами та

системами.

2.Анамнез хвороби.

3.Анамнез життя.

Провести оцінку перебігу захворювання, та опитування за органами та системами.

Наявність факторів ризику та захворювань, які можуть призвести до виникнення гіпоглікемії:

1. В анамнезі цукровий діабет.

2. Лікування інсуліном та пероральними цуркознижувальними препаратами.

3. Добро- та злоякісні пухлини β-клітин острівців Лангерганса.

4. Позапанкреатичні пухлини.

5. Захворювання печінки та травного тракту.

6. Захворювання вегетативної та центральної нервової системи.

7. Захворювання інших ендокринних залоз.

8. Порушення обміну речовин.

9. Недоїдання.

10. Значне фізичне навантаження.

11. Реактивний гіперінсулінізм.

12. Вагітність і лактація.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого проведіть оцінку:

1.Загального стану хворого:

-непритомність

-загальмованість

-обнубіляція

-психічне та рухове збудження

-шкіра волога, дифузна пітливість.

2.Дихання:

-нормальне

-прискорене

-позіхання

3.Обличчя:

-блукаючий погляд

4.Зіниці:

-широкі

5.Тонус очних яблук:

-нормальний

6.Язик:

-чистий

-вологий

7.Тонус м’язів:

-ригідність м’язів кінцівок

-тонічні та клонічні судоми

8.Патологічні рефлекси:

-двобічний рефлекс Бабінського

9.Пульс:

-прискорений

-тахікардія

10.Артеріальний тиск:

-норма чи підвищений

11.Реакція на введення внутрішньовенно розчину глюкози.

План обстеження

Рівень глікемії

Рівень глюкозурії

Кетонурія

Нв А_1С

С-пептид

Лабораторні та інструментальні дослідження

1.Загальний аналіз крові

-зазвичай без відхилень

-іноді лейкопенія.

2.Загальний аналіз сечі:

-аглюкозурія

-відсутність ацетону

-низька питома вага.

3.Результати біохімічного аналізу крові:

-гіпоглікемія <2,7 ммоль/л

-підвищення вмісту ІРІ(чи С-пептиду) за умов інсуліноми

-позитивний тест з голодуванням ( проба з пригніченням секреції інсуліну)

Лікування

І. На до госпітальному етапі або в приймальному відділенні

1. Болюсне введення 40% розчину глюкози в кількості 40-60 мл, при досягненні ефекта, але його недостатності- доза збільшується.

2. Профілактика потенційного фатального ускладнення-гострої енцефалопатії Верніке-попереднє введення 100 мг вітаміну В₁ -2,0 тіамін броміду 5% розчину.

Помилки, які найчастіше зустрічаються при наданні невідкладної допомоги на до- госпітальному етапі хворих з гіпоглікемією.

1. Дуже рідко проводиться діагностичне введення 40% розчину глюкози, яке обов’язкове при наданні допомоги коматозним хворим.

2. Не проводиться попереднє введення 100 мг тиаміна.

3. Із-за відсутності можливості на догоспітальному етапі не проводиться визначення рівня глікемії та кетонурії.

4. Без достатньої підстави в/в вводиться велика доза інсуліну!!!

ІІ.Алгоритм надання допомоги при гіпоглікемії та гіпоглікемічній комі в умовах стаціонару.

Легка гіпоглікемія

(без втрати свідомості, яка не потребує сторонньої допомоги).

0-3 хв.

Прийом простих вуглеводів в кількості 1-2 ХО: 4-5 грудочок цурку в воді, чи мед, варення (1-2 столові ложки), або 200мл солодкого фруктового соку.

Якщо гіпоглікемія спричинена введенням пролонгованого інсуліну, то додатково з’їсти 1-2 ХО складних вуглеводів (шматок хліба,

2-3 ложки каші чи картоплі).

Важка гіпоглікемія

(з/чи без втрати свідомості, але яка потребує сторонньої допомоги)

0-3 хв.

1.В/в струйно ввести 40-80 мл 40% розчину глюкози.

2.В/м чи п/ш ввести 1 мг глюкагону (гіпокіт, глюкаген), чи 0,5мл -1% розчину адреналіну.

5-15 хв.

1.Якщо хворий не прийшов до тями, повторно ввести 60 мл 40% розчину глюкози.

2.В/в крапельна інфузія 5-10% розчину глюкози.

15-30 хв.

1.За умов вмісту глюкози більше 3 ммоль/л і непритомності:

а) В/в крапельно ввести 100-120 г манітолу.

б)В/в болюсно вводять по 2 мг дексаметазону кожні 6 годин (для профілактики набряку мозку).

Симптоми нейрогіполікемії

Симптоми симпато-адреналової системи

Головний біль

Бліда шкіра

Почуття страху

Пітливість

Порушення слуху та зору

М’язове дрижання

Нездатність до концентрації

Підвищення рефлексів

Сонливість

Підвищений артеріальний тиск

Судомний синдром

Тахікардія

Сопор

Агресивність

Кома

Почуття голоду

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Знайомство з хворим

Виясніть паспортні дані хворого (ПІБ, стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність. Виясніть у родичів та встановіть причину появи кетоацидозу або коми, які були провокуючі чинники.

Основна причина появи кетоацидотичних станів -абсолютна та відносна інсулінова недостатність

Провокуючі чинники:

- Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби).

- Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну та. інш.)

- Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.

- Хірургічні втручання і травми.

- Вагітність.

- Несвоєчасна діагностики ЦД.

- Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦЦ типу 2.

- Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретинами та ін.).

- Стрес.

Виясніть динаміку захворювання.

Скарги хворого

Визначте та деталізуйте (зі слів родичів) скарги хворого до втрати свідомості:

• спрага;

• поліурія;

• наростаюча сухість шкіри;

• слабкість, адинамія;

• головний біль;

• відсутність апетиту;

• нудота, блювота;

• затруднене дихання.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

1. Стан свідомості:

І ст. – тривожність або сонливість (помірний - кето ацидоз)

ІІ ст. ступор (прекома)

ІІІ ст. кома

2. Частоту дихання та характер дихання - типу Куссмауля

3. Наявність запаху ацетону у видихаємо му повітрі.

4. Оцініть тонус очних яблук – знижений.

5. Тонус м’язів, сухожилкових рефлексів – знижений.

6. Шкіру, тургор шкіри - суха, тургор знижений.

7. Пульс – частий, аритмічний, АТ – знижений, може не визначатись.

8. Тони серця ослаблені.

9. Живіт – здутий, прослухайте пери стальку.

10. Перкуторно розміри печінки – збільшена.

11. Діурез – олігурія, анурія.

12. Масу тіла хворого.

План обстеження

Глікемія в крові кожну годину, загальний білок, К, Nа, сечовина, креатинін, білірубін, трансамінази, кетонемія, рН крові, бікарбонати сироватки, осмолярність плазми крові, ліпіди крові, гематокрит, загальний аналіз крові, ацетон в сечі, загальний аналіз сечі, ЕКГ, консультація окуліста (очне дно), невролога (оцінка по шкалі Глазго)

Лабораторні та інструментальні дослідження

Оцініть рівні:

Діагностичні критерії ДК

* метод з нітропрусидом

** розраховується як 2 [Na (ммоль/л)] + глюкоза (ммоль/л)

*** розраховується як 2 (Na⁺) – (CL^- - НСО₃)^- (мекв/л)

Диференційна діагностика з гіпоглікемічною комою

Диференційний діагноз ком

Формулювання діагнозу

Приклади діагнозу

Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, в стадії декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІ стадії.

Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, в стадії декомпенсації. Діабетична кетоацидотична кома, псевдоперитоніальна форма.

Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, в стадії декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІІ стадії, колаптоїдна форма.

План лікування

Немедикаментозна терапія

Складіть план лікування хворого:

1. Катетеризація підключичної вени.

2. Катетеризація сечового міхура (залишити катетер в сечовому міхурі).

3. Інтранеазальний зонд.

Медикаментозна терапія

1. Ліквідація дефіциту інсуліну і нормалізація вуглеводного обміну

Виконується методом “малих” доз інсуліну короткої дії: 0,05-0,1 ОД/кг/год струминно в/в, а потім в/в краплинно враховуючи рівень глюкози крові:

• при глікемії >39 ммоль/л – 0,1 ОД/кг/год в/в струминно;

• при глікемії 39-17 ммоль/л – 0,1 ОД/кг/год в/в краплинно;

• при глікемії 17-11 ммоль/л – 0,05 ОД/кг/год в/в краплинно; приєднуємо 5% розчин глюкози (профілактика розвитку „рикошетної” гіпоглікемії);

• при глікемії <11 ммоль/л – переходять на 4-6 ОД п/ш кожні 3-4 години.

Необхідно підтримувати глікемію на рівні 8-10 ммоль/л. Оптимальна швидкість зниження глікемії 3-5 ммоль/л/год. Різке зниження вмісту глюкози в крові приведе до посилення гіпокаліємії та виникнення метаболічного набряку мозку.

2. Регідратаційна, дезінтоксикаційна терапія, боротьба з колапсом

Слід розрахувати дефіцит рідини у конкретного хворого.

Об’єм рідини (води) у людському організмі складає 60% від маси тіла (0,6×кг (масу тіла)).

Фактичний об’єм розраховують за формулою:

140 ммоль/л (середній показник Na крові)

×0,6×вагу хворого (кг)

Na крові хворого (ммоль/л)+глюкоза крові хворого (ммоль/л)×0,5

Дефіцит рідини складає: об’єм рідини – фактичний об’єм.

Приклад: вага хворого 60 кг, натрій 155 ммоль/л, глікемія 26 ммоль/л.

Об’єм рідини = 0,6×60 кг = 36 літрів.

140

Ф актичний об’єм =

×0,6×60 = 29,9 л.

155+26×0,5

Дефіцит рідини = 36 л – 29,9 л = 6,1 л. Цей об’єм необхідно відновити за 2‑3 доби.

При проведенні регідратаційної терапії необхідно враховувати ще підтримуючу рідину організму, яка залежить від маси тіла.

Об’єм добової підтримуючої рідини в залежності від маси тіла:

При вазі від 0 до 10 кг ‑ 100 мл/кг/доб

10-20 кг ‑ (1000 мл + 50 мл/кг)/доб

>20 кг ‑ (1500 мл + 20 мл/кг)/доб (або 1500 мл/м²)

• при дегідратації 1 ступеня (втрата рідини <10% від маси тіла, клінічно гемодинамічні порушення відсутні, сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри) – протягом 1-1,5 доби переливають дефіцит плюс об’єм добової погодинної підтримуючої інфузії, зі швидкістю інфузії подвійний об’єм погодинної підтримки за одну годину.

• при дегідратації 2 ступеня (втрата рідини 10-20% від маси тіла, що характеризується ознаками нестабільної гемодинаміки, гіповолемією, впалі очі, погане наповнення капілярів), вводять струминно фізіологічний розчин із розрахунку 5-20 мл/кг, а потім за годину подвійний об’єм погодинної підтримуючої інфузії.

• при дегідратації 3 ступеня (втрата рідини більше 20% від маси тіла, що характеризується клінічними ознаками шоку, на периферії пульс слабкий або відсутній) вводять 2 рази по 10-20 мл/кг в/в струминно, а потім – подвійний об’єм погодинної підтримуючої інфузії.

Гіпергідратація не загрожує життю хворого, якщо переливати рідину в середньому 10% від маси тіла за 12 годин інфузії. Для дітей у зв’язку з ризиком гіпергідратації у перші 4 години – об’єм рідини не більше 50 мл/кг, а за першу добу не більше 4 л/м² поверхні тіла дитини.

Більш швидка регідратаційна терапія може призвести до ускладнень: гострої лівошлуночкової недостатності, набряку легенів, різкого зниження глікемії, що стане причиною метаболічного набряку мозку.

3. Відновлення електролітного балансу

Для відновлення рівня калію в крові вводять 2% розчин калію хлориду в/в на глюкозі з інсуліном (1 ОД на 4 г перелитої глюкози) із розрахунку:

• при рівні калію у крові < 3 ммоль/л – 3 г калію, що відповідає 150 мл 2% розчину калію хлориду;

• при рівні калію від 3 до 4 ммоль/л – 2 г калію, що відповідає 100 мл 2% розчину калію хлориду;

• при рівні калію у крові від 4 до 5 ммоль/л – 1,5 г калію, що відповідає 75 мл 2% розчину калію хлориду;

• при рівні калію у крові від 5 до 6 ммоль/л – 1 г калію, що відповідає 50 мл 2% розчину калію хлориду;

• при рівні калію у крові більше 6 ммоль/л – препарати калію не вводяться.

Гіпокаліємія може призвести до порушення ритму серця, слабкості і паралічу міжреберних м’язів, атонії шлунку і кишечнику, розвитку гіпокаліємічної коми.

Дефіцит фосфатів можливо відновити введенням калію фосфату, дефіцит магнію відновлюється шляхом введення 10% розчину магнію сульфату 6-8 мл кожні 3 години під контролем артеріального тиску.

4. Відновлення нормальної кислотно-лужної рівноваги

Показами для введення соди є збереження низького рН крові, низький вміст бікарбонатів крові до 5 ммоль/л (при нормі 20-24 ммоль/л), наявність патологічного дихання Куссмауля, гіперкаліємії, кардіоваскулярний колапс. Кількість 4% розчину натрію гідрокарбонату, що необхідно ввести хворому розраховується за формулою:

маса тіла (кг)×0,4×[25-HNCO₃^-]

В середньому ця кількість становить 2 мл/кг. Можна вводити трисамін 1,5 г/кг (до 500 мл на добу).

Для попередження гіпокаліємії на кожні перелитих 100 ммоль натрію гідрокарбонату додатково вводять 50-75 мл 2% калію хлориду.

Для зменшення ацидозу призначають кокарбоксилазу 100 мг кожні 6 годин, інгаляції киснем.

5. Нормалізація діяльності серцево-судинної системи

У процесі комплексного лікування кетоацидотичної прекоми та коми проводиться постійна оксигенотерапія в поєднанні з в/в інфузією унітіолу (по 2 мл/10 кг маси тіла 3-4 рази на добу), який відновлює активність внутрішньоклітинних ферментних систем, підвищує доставку та утилізацію кисню тканинам. При необхідності вводять серцеві і судинні препарати. Для підвищення скорочувальної здатності міокарда в крапельницю додають 0,5 мл 0,05% строфантину (1-2 рази на добу), при наявності артеріальної гіпотензії показано в/в введення 10% розчину кофеїну 1-2 мл, в/м 0,5% розчин ДОКСА 1-2 мл, при колапсі призначають в/м введення 1% розчину мезатону 1-2 мл (дітям – 0,1 мл/рік), або 30-60 мг преднізолону, або 75-150 мг гідрокортизону на фізіологічному розчині, 150-200 мл плазми крові.

6. Ліквідація патологічного стану, який визвав гіперкетонемічний криз

З метою попередження гострозапальних захворювань інфекційного ґенезу використовують антибіотики.

У зв’язку з наявністю гіперкоагуляції та з метою попередження синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в перші 6 годин виведення хворого з кетоацидотичної коми, вводять гепарин по 5000 ОД в/в 4 рази на добу, потім в/м під контролем показників системи згортання крові. При олігоурії в/в струминно 40-80 мг фуросеміду.

Неприборкане блювання може бути ознакою набряку мозку, який виникає при швидкому та надмірному введенні рідини, форсованому зниженні вмісту глюкози в крові. Ранніми проявами набряку мозку є головний біль, сонливість, нетримання сечі, судоми, анізокорія, брадикардія, підвищення артеріального тиску. Дивись лікування набряку мозку.

№ з/п

Навички та маніпуляції

Підпис

студента/керівника

1.

Практичні навички

1.1.

Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на діабетичний кетоацидоз та кетоацидотичну кому.

1.2.

Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження

1.3.

Вміти призначити терапію та інтенсифіковану схему інсулінотерапії кетоацидотичної коми різних варіантів

2.

Невідкладні стани

2.1.

Вміти надавати допомогу при кетоацидотичному стані