Клиника

Диагностика острогнойных медиастинитов пред­ставляет определенные трудности, потому что симптомы забо­левания часто маскируются первичным процессом, которые по­служил источником острого медиастинита (абсцесс легкого, абсцедирующая пневмония, обострение бронхоэктатической бо­лезни, прогрессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода, заболевание перикарда и пр.).

Выделяют следующие стадии развития медиастинита: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации. Кроме того, различают медиастинит с молниеносным течением.

Для любой из стадий развития медиастинита характерно тяжелое состояние больного но в стадии компенсации еще нет признаков выраженных нарушений со стороны жизненно важных систем.

В стадии субкомпенсации появляются симп­томы функционального нарушения со стороны центральной нервной системы, сердечно сосудистой системы и органов выделения, что приводит к нарушению гомеостаза.

Если про­водимой интенсивной терапией не удается достичь стабилиза­ции гомеостаза, наступает стадия декомпенсации, характери­зующаяся резко выраженными нарушениями функции жиз­ненно важных систем организма, и развивается кома. В слу­чаях безуспешности реанимационных мероприятий на фоне все возрастающей интоксикации коматозное состояние пере­ходит в агональное наступает смерть

Одновременно с развитием медиастинита могут возникать такие тяжелые осложнения, как сепсис, пневмония, перикардит, тромбоз венозных и аррозивное кровотечение из крупных артериальных сосудов.

Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния больного. Тяжесть течения острых медиастинитов объясняется наличием в средостении ряда важнейших образований—симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических со­судов, при раздражении которых возникают дополнительные симптомы. В результате поражения важнейших нервов нару­шается функция органов, которые они иннервируют—сердечно­-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Помимо этого, клетчатка средостения обильно всасывает продукты рас­пада тканей, что способствует усилению тяжести заболевания. Возникают также симптомы поражения трахеи и пищевода, на стенки которых может распространяться воспалительный про­цесс. Эти органы, в частности, могут оказаться сдавленными в результате воспалительного отека.

Острогнойные и гнилостные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, остро, с резкого ухудшения состояния, часто с озноба, значительного по­вышения температуры тела до 39—40⁰С, появления загрудинных болей. Тем­пература нередко принимает гектический характер. Степень ин­токсикации настолько выражена, что заболевание сопровож­дается гипо- и даже анергической реакцией. Загрудинные бо­ли—наиболее выраженный симптом заболевания. Боли иррадиируют иногда в межлопаточную область, спину, шею, эпигастральную область, в которой иногда отмечается напряжение мышц.

Пульс становится аритмичным, достигает 140...150 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление несколько снижено или остается в пределах нормы. Одним из наиболее ранних признаков распространения гнойного экссудата в средостение является расстройство дыхания боль­ного. Появляется одышка (45—50 дыхательных движений в 1 мин); дыхание становится поверхностным. Весьма характерным является значительно укороченный вдох и удлиненный в 2— 3 раза выдох. Развивается цианоз.

В развитии медиастинита можно выделить 3 группы симптомов.

Первая группа симптомов определяется нарастающей по своей интенсивности болью проявляющейся в загрудинном пространстве и усиливающаяся при запрокидывании головы (симптом Герке), при пальпации, поглаживании или оттяги­вании кверху сосудисто-нервного пучка (симптом Иванова), при глотании и при покашливании. Симптом покашливания проявляется как следствие отека мягкого неба, тканей дна полости рта и окологлоточного пространства при развитии флегмон соответствующих локализаций что всегда сопровож­дается раздражением корня языка.

В последующие сроки наблюдений появляется симптом Равич-Щербо, характеризующийся втягиванием кожных покровов в области яремной впадины при вдохе и паравертебральный симптом Штейнберга. Кроме того, может наблюдаться положительный диафрагмальный симптом, выражающийся болезненностью в подреберье и напряжением мышц брюшной стенки. Компрессионный симптом ха­рактеризуется усилением загрудинных болей и появлением кашлевого рефлекса при поколачивании области пяточных костей при вытянутых нижних конечностях в лежачем поло­жении больного (симптом Попова). При задних медиастинитах боли иррадиируют в межлопаточную или эпигастральную области, усиливаются при малейшем напряжении боль­ного, а также при надавливании на остистые отростки позвон­ков, особенно V грудного.

При обследовании больных с медиастинитом определяется резкая болезненность в области грудины и ребер. Иногда выявляется симптом крепитации, если в подкожной клетчатке шеи или грудной клетки происходит скопление газа.

Развитие болевого синдрома обусловливает вынужденное положение больного, несмотря на тяжесть состояния, он сидит в постели с опущенной головой и притянутыми к животу конечностями или лежит на боку, согнувшись, с приведенными к подбородку коленными суставами («поза эмбриона»), что уменьшает боль и облегчает дыхание. Попытка распрямиться, наоборот вызывает значительное усиление боли в спине, груд­ной клетке и ее иррадиацию в область затылка, зева, сопро­вождается приступом мучительного кашля и рвоты.

Вторая группа симптомов определяется сдавлением сосу­дов и нервных стволов. У многих больных развивается синдром верхней полой вены, проявляющийся отеком верхней части туловища шеи и лица расширением подкожных вен. Это сопровождается усилением головной боли нарастающим шумом в ушах цианозом кожных покровов лица. Сдавление крупных сосудов и нервов быстро приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Сдавление диафрагмального нерва вызывает ухудшение дыхания и проявляется мучительной икотой, сдавление блуждающего нерва приводит к брадикардии.

Третья группа симптомов определяется нарастающей интоксикацией. Появляются ареактивность, апатия, развивается сонливость, помрачение сознания, бред. Иногда развитию состояния апатии предшествует возбуждение с появлением признаков агрессии что выражается в попытке к бегству из палаты или в нападении на находящихся в окружении больного людей. Реже наблюдается эйфория, которая, как правило, быстро сменяется утратой сознания и являет собой проявление терминального состояния.

В случаях развития гнилостной или анаэробной инфекции пальпаторно удается обнаружить распространение газа в подкожной жировой клетчатке шеи.