Лечение

В основе лечения контактных медиастинитов лежит:

• безотлагательное оперативное вмешательство,

• обеспе­чение активного дренирования и санация гнойных очагов воспаления, осуществляемое в возможно ранние сроки в усло­виях полноценного обезболивания.

Тяжелое состояние больного с медиастинитом не должно рассматриваться как проти­вопоказание к операции, так как только оперативное вмеша­тельство может принести облегчение и пользу больному.

При первых признаках острого ме­диастинита должны быть назначены массивные дозы антибиотиков: полусинтетиче­ские пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. При выявлении первичного очага необходимо исследовать микро­флору на чувствительность к антибиотикам и провести коррек­цию терапии. Если медиастинит развивается из инфицированных лимфати­ческих узлов средостения, возможно обратное развитие воспа­лительного процесса, находящегося в стадии серозного воспа­ления. В этих случаях роль антибиотиков особенно велика. Антибак­териальную терапию прово­дят с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Учитывая значительную тя­жесть течения гнойного медиастинита в до- и послеопера­ционном периоде, необходи­мо применять все средства борьбы с интоксикацией, вклю­чая переливание крови, вве­дение большого количества жидкости— солевых растворов и глюкозы, кровезаменителей дезинтоксикационного дейст­вия, белковых препаратов, витаминов, а также применять форсиро­ванный диурез и др. Принимают активные меры борьбы с сосудисто-сердеч­ной, дыхательной недоста­точностью.

При выявлении признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство—экстренная медиастинотомия. Учитывая особую тяжесть течения и высокую летальность при запоздалом распознавании заболевания и консервативном лечении, следует шире ставить показания к медиастинотомии. Значительная часть больных, не подвергшихся показанной операции, умирают. Хирургическое лечение направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит.

Существует много способов операций, выполняемых в целях дренирования средо­стения.

Способ, предложенный В. И. Разумовским, — шей­ная медиастинотомия (рис. 3) — преследует цель из разреза вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы проникнуть в околопищеводное пространство верхнего отдела переднего средостения. Этот способ по сравнению с другими шейными до­ступами к переднему средостению наиболее распространен. Для лучшего оттока гноя В. И. Разумовский предлагал укладывать больных с опущенной верхней частью туловища.

После рассечения задневнутренней стенки влагалища мышцы обнажают сосудисто-нервный пучок и отводят его кнаружи, а щитовидную железу — кнутри, после чего обнажают трахею и пищевод. По боковой или передней поверхности трахеи проникают в клетчаточное пространство переднего средостения, а по стенкам пище­вода — в клетчаточное пространство заднего средостения Вскрытое клетчаточное пространство дренируют, рану послойно ушивают вокруг введенных дренажей, что обеспечивает в последующем необходимые условия для вакуумного дрени­рования полости.

По ходу операции медиастинотомии или на завершающей ее стадии обычно накладывают трахеостому с целью предупре­дить возможность стенотической асфиксии. Иногда трахео­стому приходится накладывать до начала операции медиасти­нотомии.

К более низкорасположенным отделам средостения, помимо парастернального доступа по Маделунгу, предложено большое число чрезгрудинных подходов. Часть из них производят с вы­краиванием кожно-мышечно-костного лоскута, однако они не получили широкого распространения в связи со сложностью и опасностью инфекции раны.

Доступом к заднему средостению служат дорсальные медиастинотомии, варианты которых предложены в большом количе­стве. Большинство их является, в сущности, вариантами моди­фикации, предложенной И. И. Насиловым: в положении больно­го на животе с отведенной кпереди верхней левой конечностью для доступа к верхним отделам средостения производят разрез на спине слева параллельно позвоночнику. От концов этого разреза проводят еще два — в горизонтальном направлении, что дает возможность выкроить лоскут с основанием, обращенным к позвоночнику. После субпериостального иссечения ребер и отделения плевры удается тупо проникнуть в заднее средосте­ние. Для доступа к нижним отделам пищевода И. И. Насилов рекомендует делать разрез справа от позвоночника.

Сложности хирургического лечения гнойного медиастинита обусловлены трудностью создания условий адекватного дрени­рования. Заслуживает особого внимания предложение Н. Н. Каншина (1974) об активной аспирации гноя из средостения.

Метод дренирования заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, вводимых через внеплевральный доступ, с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости растворами анти­септических средств, протеолитических ферментов, диоксидина, хлоргексидина. Очень важно создание герметичной полости, что достигается использованием узких дренирую­щих каналов. Аспирация до­стигается созданием разрежения 80—100 см вод. ст.

Дренирование при располо­жении гнойника выше бифур­кации трахеи проводят через шейный доступ. При нижнем заднем медиастините выполня­ют чрездиафрагмальную медиастинотомию по методу Сави­ных — Розанова с герметиза­цией тканей вокруг дренажа, введенного в средостение, и подведением другого дрена­жа к линии герметизирующих швов на диафрагме. Задняя медиастинотомия позволяет постоянно вводить промывающий раствор через микроканал и аспири-ровать содержимое через ши­рокий канал дренажа.

После операции больного помещают в реанимационное отделение или в отделение интенсивной терапии, где он рас­полагается на функциональной кровати в лежачем положении с опущенной головной частью обычно в течение недели

Медикаментозное лечение включает анти­бактериальную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую, противовоспалительную, антигистаминную и симптома­тическую терапию. Важное значение имеет иммунотерапия.

Дезинтоксикационная терапия заключается в гемодилюции с применением форсированного диуреза и парентеральной трансфузии сред, улучшающих реологические свойства крови (введение глюкозы, электро­литов, гемодеза, реополиглюкина).

Иммунотерапия включает применение гипериммунных плазм (антистафилококковой, антипротейной, антисинегнойной) по 125—250 мл ежедневно и антистафилококкового у-глобулина. Кроме того, назначают анаболические гормоны, лизоцима и продигиозана. При показаниях могут быть применены ГБО-терапия и гемосорбция.

Во избежание развития аспирационной пневмонии, до восста­новления акта глотания, питание больных следует осуществ­лять парентерально или по тонкостенному силиконовому зонду, который вводят через носовой ход.

Проведенные лечебные мероприятия уже спустя 2—3 сут обеспечивают снижение интоксикации, температуры тела, улучшения самочувствия больного. Если этого не происходит, то есть основания полагать, что отток гноя недостаточен, или думать об образовании каких-либо инфекционно-воспалительных осложнений.