Исследование кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, суставов, костей.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ. Пальпируя кожу, обращают внимание на её чувствительность к пальпации, болезненность, толщину, характер поверхности.

Эластичность кожи (тургор) определяется взятием кожи в складку двумя пальцами на тыльной поверхности кисти. В норме кожная складка (при сдавлении её в течение 2-3 секунд) после снятия пальцев быстро исчезает.

При пониженном тургоре кожная складка расправляется медленно. Снижение тургора кожи обусловлено уменьшением в ней жидкости и наблюдается у пожилых больных, в патологии - у истощённых больных, при обезвоживании организма (длительные поносы, рвота). При отёчном синдроме кожа с трудом захватывается в складку. У больных склеродермией кожа плотная, напряженная и не берется в складку.

Определение температуры кожи проводится путем прикладывания кисти исследующего к коже пациента тыльной или ладонной поверхностью. Местное повышение температуры (над воспаленным суставом) определяется при сравнении симметричных участков. При наличии синдрома Рейно кожа конечностей, особенно концевых фаланг пальцев, холоднее, чем у здоровых людей.

О влажности кожи судят по её блеску, кроме того, пальпаторно (прикладывая тыльную поверхность кисти к коже) определяют наличие на ней влаги, кожного сала. В норме кожа умеренной влажности. Различают общее и местное расстройства потоотделения, кроме того выделяют количественные нарушения (ангидроз, гипо- и гипергидроз).

Общий гипергидроз - влажность кожи повышается, вплоть до появления испарины, капелек пота, наблюдается при туберкулезе, лихорадке, диффузном токсическом зобе, малярии, физических и эмоциональных напряжениях. Внезапно развивающиеся кратковременные эпизоды повышенного потоотделения в сочетании с чувством жара и покраснением лица наблюдаются у женщин в климактерическом периоде. Гипергидроз в сочетании с гипотермией (холодный пот) наблюдается у больных с острой сердечной, сосудистой и дыхательной недостаточностью. Местный гипергидроз подмышечных впадин, ладоней свидетельствует о нарушении вегетативной иннервации и характерен для больных неврастенией.

Сухость кожи может быть обусловлена уменьшением потоотделения (гипогидроз) или снижением продукции кожного сала (ксероз), поверхность её при пальпации шероховатая. Гипогидроз отмечается при резком обезвоживании организма (при поносах, длительной рвоте, полиурии), гипотиреозе, сахарном диабете, ксероз - при уремии, анемии, гиповитаминозах, дерматозах.

Заключение: Кожные покровы умеренно влажные, эластичность кожи хорошая.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ.

При пальпации подкожно-жировой клетчатки обращают внимание на её массу, равномерность распределения, консистенцию, выявляют наличие локальных уплотнений, болезненности и отёков. С этой целью ощупывают ладонями туловище и конечности, слегка придавливая пальцами кожу к подлежащим мышцам и костям.

Очаговое уплотнение подкожно-жировой клетчатки может быть воспалительного происхождения. Обычно очаг умеренно плотный, болезненный, покрывающая его кожа горячая, гиперемированная, а при абсцессе выявляется флюктуация. Фиброзные и опухолевые узлы плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Липомы (локальное скопление жировой ткани) мягкоэластичной консистенции, безболезненные.

Для определения толщины подкожно-жирового слоя двумя пальцами захватывают складку кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой под углом лопатки или над трицепсом в средней части плеча. В норме толщина складки составляет 1-2 см. Толщина складки выше 2 см расценивается как признак ожирения (избыточное питание, гиподинамия, нарушение функции эндокринных органов). Уменьшение толщины складки (менее 1 см) свидетельствует о недостаточном питании, вплоть до кахексии (заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические инфекции, эндокринные расстройства, злокачественные новообразования).

У больных сахарным диабетом в местах многократного введения инсулина возникают участки резкого истончения подкожно-жирового слоя - очаговая липодистрофия.

Выявление отёков. Выраженная отёчность подкожно-жировой клетчатки выявляется уже при осмотре. Умеренные и маловыраженные отёки (пастозность) лучше выявлять придавливанием кожи к кости в области лодыжек, крестца, поясницы. Отёки на ногах определяются следующим образом: первым пальцем прижимают кожу к большеберцовой кости, в нижней ее трети, в течение 5-10 секунд. При наличии отёка, после отнятия пальца в месте давления остаётся медленно расправляющаяся ямка (вследствие оттеснения отёчной жидкости в стороны).

Почечные отёки, как правило, мягкие, рыхлые, а сердечные - плотные, упругие. У больных гипотиреозом наблюдается своеобразная отёчность подкожно-жировой клетчатки вследствие накопления в ней муцина (слизистый отёк). Такой отёк образуется чаще всего на лице, тыле стоп и кистей, на передней поверхности голеней. Он, как правило, плотный, ямка после надавливания на образуется.

Локальная отечность одной из конечностей возникает при меcтном нарушении лимфатического или венозного оттока.

При некоторых патологических состояниях (проникающее ранение грудной клетки, газовая гангрена конечности) в подкожной клетчатке соответствующей области может накапливаться воздух или газ - подкожная эмфизема. Пальпация такой кожи, также как при отеке, оставляет ямку, однако, при этом выявляется характерный треск - крепитация.

Заключение: Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Лимфатические узлы пальпируются в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, локтевые и подколенные. Ощупывание лимфоузлов проводят кончиками пальцев скользящими движениями без сильного надавливания.

При пальпации характеризуют:

1) величину,

2) форму,

3) консистенцию лимфоузлов,

4) их болезненность,

5) подвижность,

6) спаянность с кожей или между собой.

В норме пальпируются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При этом они не превышают 1 см в диаметре, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

При пальпации затылочных лимфоузлов ладони врача располагаются симметрично по обе стороны головы так, чтобы II-V пальцы рук находились на коже затылочной кости. Круговыми движениями пальцев ощупывают лимфоузлы в области затылочной кости, в месте прикрепления к ней шейных мышц.

Затем пальцы выводят на область сосцевидного отростка височной кости и пальпируют околоушные лимфоузлы - позадиушные, нижние околоушные и располагающиеся впереди ушной раковины.

Пальпацию шейных лимфоузлов начинают на заднебоковой поверхности шеи (задние шейные лимфоузлы), затем позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (латеральные лимфоузлы) и впереди этой мышцы (переднешейные лимфоузлы).

Для пальпации подчелюстных лимфоузлов просят больного слегка наклонить голову и привести подбородок к шее, чтобы уменьшить натяжение кожи в этой области. Кончики пальцев располагаются в центре подчелюстной области; направление линии сложенных пальцев саггитальное. Движением пальцев изнутри вверх и кнаружи, стараются вывести лимфоузлы и осторожно прижать к нижней челюсти. При дальнейшем движении руки прижатые к кости лимфоузлы выскальзывают из-под пальцев.

Пальпация над- и подключичных лимфоузлов проводится в этих областях на симметричных участках. Если пальпация проводится в положении больного сидя или стоя, то одной рукой пальпируют, другой придерживают пациента со спины.

Пальпацию подмышечных лимфоузлов проводят поочередно справа и слева через чистое полотенце. Просят больного отвести руку от туловища приблизительно на 30-40 градусов. Пальцы вводят в подмышечную впадину вверх и затем скользят вниз, прижимая к грудной клетке. Лимфоузлы проскальзывают между пальцами и ребрами.

Паховые лимфоузлы пальпируются в области бедренного треугольника при выпрямленном тазобедренном суставе. Руки устанавливаются под пупартовой связкой.

Пальпация локтевых и подколенных лимфоузлов проводится в соответствующих областях как при согнутых, так и при разогнутых в этих суставах конечностях.

Локализованные патологические изменения в лимфатических узлах появляются при наличии рядом с пальпируемой областью инфекционно-воспалительного процесса или онкопатологии. Так, затылочные лимфоузлы появляются при воспалительных процессах в коже головы, околоушные - при патологии в области ушных раковин; шейные - при патологии легких, бронхов, трахеи, гортани; подчелюстные - при заболеваниях полости рта; над- и подключичные - при патологии легких, молочной железы, паховые - при гнойных ранах, фурункулах нижних конечностей, заболеваниях органов малого таза.

Слева над ключицей появляется лимфоузел при раке желудка, поджелудочной железы - это "вирховский узел". В этом месте грудной лимфатический проток впадает в вену и часто возникают метастазы.

Паховые лимфоузлы увеличиваются при воспалительных процессах в области ног, промежности.

При остром воспалении лимфоузла (лимфаденит) он обычно мягкоэластичной консистенции, болезнен, кожа над ним горячая на ощупь и гиперемирована

Тотальное увеличение лимфоузлов отмечается при лейкозах, СПИДе, системных заболеваниях, туберкулезе, сифилисе. При лейкозах увеличенные лимфоузлы сохраняют округлую форму, гладкие, подвижные, эластичные или мягкие, не спаиваются между собой и с окружающими тканями. При лимфогранулематозе, лимфосаркоме и других злокачественных опухолях увеличенные лимфоузлы плотно срастаются между собой, образуя конгломераты, и с окружающими тканями. При туберкулезе лимфоузлы увеличиваются, спаиваются с кожей, дают нагноения и изъязвления.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ.

Пальпацию мышц проводят захватыванием и осторожным сдавлением их пальцами, во время которого спрашивают пациента о его ощущениях или следят за выражением лица.

У здоровых людей мышцы достаточно упругие, т.е. тонус их сохранен. При снижении тонуса (гиподинамия, атрофия мышц при парезах, параличах, трофических расстройствах) - гипотонии, мышцы вялые, дряблые на ощупь, уменьшены в объеме, пассивные движения в суставах в полном, а иногда и в большем, чем в норме, объеме, так как исследующий не ощущает мышечного сопротивления, суставы разболтаны. При повышении тонуса (менингит, эклампсия, столбняк) - гипертония, мышцы очень упругие, напряженные, пассивные движения производятся с трудом

Уплотнение мышц наблюдается при системной склеродермии, дерматомиозите.

Болезненность мышц при ощупывании выявляется при их воспалении (миозиты), ушибах, дерматомиозите.

Мышечная сила на руках определяется путем сравнения силы рукопожатия на обеих руках. Для исследования силы сгибателей и разгибателей плеча врач одной рукой захватывает дистальную часть предплечья, а другой - верхнюю часть плеча со стороны трицепса и, предлагая больному оказывать посильное сопротивление, сгибает и разгибает руку в локтевом суставе (статическая сила), а затем больной совершает движения, преодолевая сопротивление исследующего (динамическая сила). Аналогично проводится исследование силы мышц нижних конечностей (в положении больного лежа).

Заключение: Общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ проводится с целью определения их болезненности, подвижности, деформации, определения местной температуры, хруста при движении, наличия в них выпота.

Различают активные и пассивные движения во всех суставах, включая позвоночник. Для определения объема активной подвижности сустава предлагают больному самостоятельно произвести максимальные сгибательно-разгибательные движения в суставах.

При определения объема пассивной подвижности сустава врач захватывает кости по обе стороны от сустава и производит максимальноые сгибательно-разгибательные движения, при полном расслаблении больного, определяя амплитуду движений.

Движения в суставах могут быть в полном объеме, ограничены или отсутствовать (при сращении суставных поверхностей - анкилозе), осуществляются свободно или отмечается тугоподвижность. Ограничение движения в суставах может быть следствием суставных болей (при артритах, артрозах), неполном анкилозе, рубцового сморщивания мышц и их сухожилий (в результате перенесенных миозитов, воспалений сухожилий и их влагалищ, ранений). Объем движений суставов определяют в градусах или процентах.

Для определения хруста в суставе, вследствие трения шероховатых поверхностей друг о друга при движении, сустав захватывается кистью руки, а затем производятся активные или пассивные движения в суставе. Хруст ощущается при воспалительных (артрит), дегенеративных (артроз). обменных нарушениях (подагра) в суставах.

Ощущение флюктуации (колебание жидкости в полости сустава) появляется при постукивании по суставу согнутыми пальцами.

Заключение: Суставы не изменены, пальпация их безболезненна, активные и пассивные движения в полном объеме.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ. При ощупывании костей определяют их деформацию которая встречается при рахите, акромегалии, перенесенном остеомиелите. Болезненность костей выявляют надавливанием или постукиванием полусогнутыми пальцами по телу грудины, большеберцовым и другим костям. Помимо травматического происхождения болезненность костей выявляется при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, полицитемия, лимфогранулематоз, пернициозная анемия), миеломной болезни.

Заключение: При исследовании костей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.