Перкуторное определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости.

Перкуссия сердца применяется в основном для определения его границ. Четкое различие границ возможно потому, что воздушные легкие дают ясный легочный звук, безвоздушное плотное сердце- тупой звук. Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении больного, при котором границы определяются четче, но при тяжелом состоянии больного можно перкутировать и в горизонтальном положении.

Принято различать границы относительной тупости сердца, т.е. истинные границы передней поверхности сердца, прикрытые легкими, и границы абсолютной тупости сердца, под которой подразумевается участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими.

Перкуссию начинают с определения правой границы относительной сердечной тупости, затем определяют верхнюю и левую границы. В такой же последовательности перкутируют и границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница относительной сердечной тупости:

Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по l. med. clavicularis dextra. Это необходимо для суждения о высоте стояния диафрагмы, оказывающей влияние на положение границ сердца.

Палец-плессиметр устанавливают во II межреберье по правой средне-ключичной линии параллельно нижней границе легких и перкутируют сверху вниз по межреберьям средней перкуссией до тупого звука - это и будет нижняя граница легкого. Но верхний купол диафрагмы, на котором расположено сердце, находится выше этой границы примерно на 3 см. Поэтому палец-плессиметр переносят выше нижней границы правого легкого на одно ребро и располагают вертикально, т.е. параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на 0,5-1 см по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, делают отметку.

В норме правая граница относительной сердечной тупости находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от правой грудинной линии и образована правым желудочком.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наблюдается при дилатации (реже гипертрофии) правого желудочка. Дилатация правого желудочка, в свою очередь, чаще отмечается при повышенном давлении в малом круге, т.е. при митральных пороках, хронических заболеваниях легких (эмфизема, пневмосклероз).

Смещение правой границы вправо может быть при смещении всего сердца, которое отмечается при уменьшении объема правого легкого, накоплении жидкости или газа в левой плевральной полости.

Верхнюю границу относительной сердечной тупости перкутируют сверху вниз от ключицы по линии, расположенной на 1 см латеральнее левого края грудины или по парастернальной линии до появления притупленного звука. По верхнему краю пальца наносят отметку.

У здоровых людей верхняя граница относительной сердечной тупости находится на уровне 3 ребра (по верхнему его краю, если граница определяется первым способом или по нижнему его краю, если граница определялась по парастернальной линии) и образуется за счет левого предсердия.

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх бывает при дилатации левого предсердия, встречающегося при митральных пороках, а также при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность).

Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают в том межреберье, где пальпировался верхушечный толчок, а в случае его отсутствия - в пятом межреберье на средней подмышечной линии параллельно границе сердца и перкутируют, нанося перкуторный удар средней силы, по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, наносят отметку.

Левая граница относительной сердечной тупости образована левым желудочком и в норме располагается на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

Смещение границы влево наблюдается при дилатации левого желудочка, что наблюдается при аортальных пороках, недостаточности митрального клапана, повышении давления в большом круге кровообращения, миокардите, дилатационной кардиомиопатии.

Смещение всего сердца влево отмечается при накоплении жидкости или газа в правой плевральной полости, при уменьшении объема левого легкого.

Для определения границ абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости и перкутируют дальше до появления тупого звука. Границу абсолютной тупости отмечают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

В норме правая граница абсолютной тупости находится по левой грудинной линии.

Такой же принцип определения верхней и левой границ абсолютной сердечной тупости. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится на нижнем крае 4 ребра, левая - 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца или на 2-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Абсолютная тупость увеличивается во все стороны равномерно при увеличении правого желудочка, который прилежит к передней грудной стенке, а также при накоплении жидкости в перикаде (перикардит), при смещении сердца кпереди (опухоль средостения, аневризма грудного отдела аорты), фиброзе легких.

Уменьшение абсолютной тупости сердца может быть при смещении сердца кзади, а также в результате увеличения легочной паренхимы (эмфизема легких), когда сердце оттесняется от передней поверхности грудной клетки и в большой степени закрывается легкими.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении, необходимо помнить, что границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Кроме того, в положении лежа на боку границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см. Отсутствие смещения границ сердца при перемене положения тела указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстракардии границы сердца зеркально отражаются на противоположную сторону.

Определение границ сосудистого пучка проводят во втором межреберье, пользуясь тихой перкуссией.

Палец-плессиметр располагают справа по средне-ключичной линии параллельно грудине и, перкутируя, постепенно перемещают его по направлению к грудине до притупления. Делают отметку по наружному краю пальца. Точно так же определяют левую границу сосудистого пучка, перкутируя от левой срединно-ключичной линии по направлению к грудине.

В норме границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.

Расширение границ сосудистого пучка вправо отмечается при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты, при аневризме аорты.

Расширение левой границы сосудистого пучка наблюдается при расширении легочного ствола или аневризме нисходящего отдела аорты. При смещении сосудистого пучка опухолью средостения влево или вправо, обе границы смещаются в соответствующую сторону.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.

Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления. При выслушивании сердца, кроме общих правил аускультации, о которых сказано выше, необходимо соблюдать следующие:

1. Выслушивание сердца проводится вначале в положении больного стоя или сидя (если позволяет его состояние), а затем - лежа на спине.

2. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе на 3-5 с задерживать дыхание (после предварительного глубокого вдоха).

3. При необходимости применяют некоторые дополнительные приёмы аускультации: в положении больного лежа на левом или правом боку, при глубоком вдохе, после физической нагрузки (10-15 приседаний).

4. Придерживаются определенной последовательности выслушивания клапанов сердца в порядке убывающей частоты их поражения (рис.5):

- первая точка - митральный клапан, выслушивается у верхушки сердца, область верхушечного толчка или, если он не определяется, левая граница относительной сердечной тупости (рис.5 - 1).

- вторая точка - аортальный клапан, второе межреберье справа у края грудины (рис.5 - 2).

- третья точка - клапан легочного ствола, второе межреберье слева у края грудины (рис.5 - 3).

- четвертая точка - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка (рис.5 - 4).

- пятая точка (Боткина-Эрба) - дополнительная точка выслушивания аортального клапана, место прикрепления III-IV ребер к грудине слева (рис.5 - 5).

Тоны сердца - при аускультации сердца в норме выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим звуков, так называемых основных тонов: первый (систолический) и второй (диастолический), после чего следует более продолжительная пауза (диастола) и т.д. Интервал между 1 и 2-м тоном соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Возникновение первого тона объясняется суммой звуков, вызванных сокращением предсердий (предсердный компонент), колебанием (напряжением) антриовентрикулярных клапанов при закрытии их в начале систолы (клапанный компонент), напряжением миокарда желудочков в период изгнания из них крови (мышечный компонент), и колебанием начальных отделов аорты и легочного ствола в период поступления в них крови (сосудистый компонент). В происхождении 1 тона наибольшее значение имеют два компонента: клапанный и мышечный.

Второй тон обусловлен напряжением полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их закрытии в конце систолы желудочков (клапанный компонент), и колебанием стенок начальной части аорты и легочного ствола (сосудистый компонент). Основная роль в происхождении II тона принадлежит клапанному компоненту.

Р а з г р а н и ч е н и е (дифференциация) тонов.

1. I тон выслушивается после длинной паузы, II тон - после короткой.

2. I тон продолжительнее (в среднем 0, 11с), II тон короче (0,07 с.)

3. I тон более низкий, II тон более высокий.

4. I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и с пульсом на сонной артерии.

При аускультации тонов сердца необходимо охарактеризовать число тонов, их ритм, громкость, цельность звучания. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр.

Тоны сердца могут быть ритмичные и аритмичные, если у больного имеется нарушение сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.). А также могут выслушиваться особые аускультативные ритмы (ритм перепела, галопа).

Громкость тонов оценивается на основании соотношения громкости звучания I и II тонов в различных точках.

Громкость первого тона характеризуется на митральном и трикуспидальном клапанах, т.е. на тех клапанах, которые участвуют в его образовании. Громкость I тона считается нормальной, если он звучит в 1,5-2 раза громче, чем II тон. Если I тон слышится громче II тона в 3-4 раза, это расценивается как усиление I тона. Если I тон по громкости такой же, как II тон или тише его - ослабление I тона.

Громкость II тона характеризуется на аорте и легочном стволе. При этом у здорового человека громкость II тона в этих точках преобладает над громкостью 1 тона в 1,5-2 раза. Кроме того, громкость II тона в точках выслушивания этих двух клапанов одинакова. Если II тон выслушивается громче на аорте или легочном стволе, то это состояние характеризуется как акцент II тона на том или ином клапане.

Громкость тонов сердца может зависит от условий проведения звуковых колебаний.

Равномерное уменьшение громкости звучания обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением.

Ослабление обоих тонов происходит при поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда).

Усиление обоих тонов наблюдается при физической нагрузке, лихорадке, возбуждении, тиреотоксикозе, в начальных стадиях анемии, уплотнении легочной ткани.

Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:

- недостаточность митрального клапана (уменьшение амплитуды движения деформированных створок клапана, отсутствие периода замкнутых клапанов);

- поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка за счет ослабления мышечного компонента (миокардит, инфаркт миокарда, миокардиодистрофии, дилатационная миокардиопатия);

- повышение диастолического наполнения левого желудочка (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана);

- замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

Ослабление I тона у мечевидного отростка возникает при недостаточности трикуспидального клапана за счет ослабления клапанного компонента, при недостаточности клапана легочного ствола за счет ослабления мышечного компонента.

Усиление I тона на верхушке наблюдается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, а также при тахикардии и экстрасистолии, из-за малого диастолического наполнения желудочков. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой периодически выслушивается внезапное значительное усиление I тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии, что объясняется случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Ослабление II тона над аортой возникает при недостаточности аортального клапана и низком артериальном давлении.

Ослабление II тона над легочным стволом возникает при недостаточности клапана легочного ствола.

Усиление II тона (акцент II тона) над аортой наблюдается при повышенном артериальном давлении, либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты.

Усиление П тона ( акцент П тона ) над легочным стволом иногда в норме выслушивается у молодых людей, в более старшем возрасте наблюдается при повышении давления в малом круге кровообращения ( хроническая легочная патология, митральные пороки).

При изменении частоты сердечных сокращений (выраженной тахикардии) продолжительность систолической и диастолической пауз примерно равны, возникает своеобразная сердечная мелодия, похожая на ритм маятника - маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) или напоминающая сердцебиение плода - эмбриокардия (I тон громче II тона).

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны могут выявляться в систолу и в диастолу. К диастолическим экстратонам относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий, в конце диастолы (IV тон). Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие, часто сочетаются с ослаблением I тона на верхушке и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию - ритм галопа.

В норме III тон можно выслушать у худощавых людей в возрасте до 20 лет.

В патологии у взрослых физиологический III тон усиливается и тогда возникает мелодия трехчленного ритма - протодиастолический "ритм галопа".

У детей до 6 лет перед I тоном может слышаться звук (IV тон), который обусловлен быстрым попаданием крови в желудочки из предсердий во время их сокращения.

У взрослых возникновение IV тона создает патологический пресистолический "ритм галопа". Пресистолический "ритм галопа" наблюдается при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В таком случае между звуком, вызванным сокращением предсердий и затем звуком, вызванным сокращением желудочков имеется значительная пауза.

Наличие одновременно III и IV тонов, обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в один звук, создавая мезодиастолический "ритм галопа".

Тон открытия митрального клапана является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Он возникает сразу же после II тона, лучше выслушивается на левом боку на выдохе и воспринимается как короткий отрывистый звук, напоминающий щелчок. В отличие от раздвоения, тон открытия митрального клапана выслушивается на верхушке сердца, а не на основании и сочетается с мелодией, характерной для митрального стеноза (хлопающий 1 тон, диастолический шум), образуя своеобразный трехчленный ритм - "ритм перепела". Возникновение "митрального щелчка" объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапанов в диастолу.

У больных констриктивным перикардитом после второго тона может выслушиваться громкий протодиастолический экстратон на верхушке, так называемый перикард-тон. В отличие от митрального щелчка, он не сочетается с усиленным I тоном.

Систолический экстратон на верхушке чаще всего связан с пролапсом митрального клапана. Он представляет собой резкий, громкий, короткий звук.

Раздвоение и расщепление тонов.

Тоны сердца, хотя и состоят из отдельных компонентов воспринимаются как единый звук вследствие их одновременного и синхронного возникновения. Если эта синхронность нарушается, то тон воспринимается как два отдельных звука. В том случае, когда пауза между двумя звуками едва различима, говорят о р а с щ е п л е н и и, если отчетливо слышатся две части тона - р а з д в о е н и и тонов.

Расщепление I тона на верхушке наблюдается у здоровых людей в конце вдоха или выдоха и связано с изменением притока крови к сердцу.

Патологическое раздвоение I тона наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости в результате задержки систолы одного из желудочков и, следовательно, неодновременном захлопывании атриовентрикулярных клапанов. Чаще это наблюдается при блокаде ножек пучка Гиса, при значительном ослаблении сократительной функции миокарда или выраженной гипертрофии одного из желудочков.

Раздвоение II тона возникает при неодновременном закрытии клапанов аорты и легочного ствола. Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой крови и давлением в том сосуде, куда кровь поступает. Так, при уменьшении объема крови в левом желудочке и при низком давлении крови в аорте систола левого желудочка закончится скорее и створки аортального клапана закроются раньше, чем створки клапана легочного ствола. Поэтому раздвоение II тона может наблюдаться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков у здоровых людей в одну из фаз дыхания (конец вдоха или выдоха).

В патологии раздвоение II тона на аорте связано с повышением давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь).

Раздвоение II тона на легочном стволе связано с повышением давления в малом круге кровообращения (митральные стенозы, хронические заболевания легких, стеноз устья легочного ствола), патогномонично для дефекта межпредсердной перегородки.

Шумы сердца - Шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные. Они сложные, насыщенные обертонами, более протяжные звуки, выслушиваемые в паузах между тонами или сливающиеся с ними. различаются по своим акустическим свойствам, по тембру, фазе выслушивания. Шумы, выслушиваемые в интервале между I и II тонами, называются систолическими, после II тона - диастолическими. Группу шумов, возникающих при пороках сердца, а также при поражении миокарда называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменением тонов, расширением камер сердца, признаками сердечной недостаточности, называются функциональными. В отдельную группу выделены экстракардиальные шумы.

Выявив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

- фазу сердечного цикла, в которую он выслушивается;

- продолжительность шума (короткий, длинный) и какую часть фазы сердечного цикла занимает (протодиастолический, пресистолический, пандиастолический, ранний систолический и т.д.);

- тембр шума (дующий, скребущий и т.д.);

- точку максимальной громкости шума и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные артерии, точка Боткина-Эрба);

- изменчивость шума в зависимости от фаз дыхания, положения тела.

Следование этим правилам часто позволяет отдифференцировать органические шумы от функциональных.

Систолические органические шумы возникают при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, стенозе устья аорты и легочного ствола.

Систолический шум на верхушке выслушивается при недостаточности митрального клапана. Механизм его возникновения следующий: во время систолы деформированные вследствие рубцовых изменений клапаны не полностью перекрывают отверстие, кровь возвращается из желудочков в предсердие через узкую щель, возникает завихрение- шум регургитации. Шум громкий, грубый, продолжительный, имеет убывающий характер, сочетается с ослабленным I тоном, нередко выявляется III тон. Усиливается в положении на левом боку при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки, иррадиирует в левую подмышечную ямку.

Систолический шум на аорте выслушивается при:

1) стенозе устья аорты - шум изгнания. Этот шум обычно громкий, низкий, продолжительный, распространяется на сонную артерию.

2) у пожилых людей на аорте может выслушиваться систолический шум связанный с атеросклеротическими изменениями клапанов аорты.

Органический систолический шум над легочным стволом выслушивается редко. Причинами его могут быть: стеноз устья легочного ствола, дефект межпредсердной перегородки (шум мягкий, непродолжительный), незаращение артериального (боталлова) протока (систолодиастолический шум, систолический компонент которого грубый, громкий. распространяется на всю прекардиальную область, сосуды шеи и в подмышечную ямку).

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается у мечевидного отростка, носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослабленным первым тоном, проводится в обе стороны от грудины, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).

Наиболее громкий и грубый систолический шум выслушивается при дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания - у левого края грудины в III-IV межреберьи, лучше выслушивается в положении лежа, распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство.

Диастолические шумы - выслушиваются при сужении атриовентрикулярных отверстий, недостаточности аортального и пульмонального клапанов.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе митрального отверстия. В этом случае кровь поступает в диастолу из предсердий в желудочки через суженное отверстие - возникает завихрение, которое слышится как шум. Он выслушивается в начале диастолы (убывающий протодиастолический), либо в конце ее (нарастающий пресистолический), при выраженном митральном стенозе становится пандиастолическим. Обычно выслушивается на ограниченном участке, лучше выявляется в положении на левом боку, сочетается с "ритмом перепела".

Диастолический шум при недостаточности клапана аорты обычно мягкий, убывающий, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, в положении стоя с наклоном туловища вперед или лежа на правом боку, сочетается с ослабленным II тоном. В этом случае в диастолу кровь возвращается обратно через не плотно закрытые створки клапанов из аорты в левый желудочек - возникает завихрение, т.е. шум, который вначале громкий, а затем постепенно ослабевает (форма декрещендо).

Диастолические шумы над легочным стволом и у мечевидного отростка выслушиваются редко и связаны со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточностью клапана легочного ствола, соответственно.

Иногда шумы выслушиваются над всей областью сердца в одну фазу сердечной деятельности, что затрудняет постановку диагноза. В таком случае рекомендуется:

1) прослушать точки иррадиации шумов, о чем сказано выше;

2) можно провести аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющий две точки выслушивания шумов, от одного клапана к другому. Ослабление или усиление громкости шума по мере приближения ко второму клапану говорит о поражении одного клапана. Над тем клапаном, где он слышится слабее, шум является проводным. Когда же при передвижении стетоскопа шум вначале ослабевает, а затем вновь усиливается, следует думать о поражении двух клапанов.

Функциональные шумы - не связаны с поражением клапанов, клапанных отверстий, сердечной мышцы. Различают следующие функциональные шумы:

- скоростные;

- анемические;

- дистонические.

Отличие функциональных шумов от органических:

- чаще это систолические шумы, не связаны с I тоном;

- выслушиваются на ограниченном участке и не иррадиируют в другие области;

- по звучанию тихие, короткие, дующие, мягкие, за исключением шумов, связанных с дисфункцией папиллярных мышц;

- лабильные, т.е. могут изменять тембр, продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием различных факторов, перемены положения тела;

- не всегда сопровождаются изменением основных тонов, возникновением добавочных тонов, расширением границ сердца, признаками недостаточности кровообращения, не сопровождаются "кошачьим мурлыканьем";

- низкоамплитудные, низкочастотные;

- уменьшаются или исчезают в процессе лечения.

Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Они связаны со следующими причинами:

- неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;

- дисфункцией папиллярных мышц;

- аномальным развитием хорд.

Систолические функциональные шумы:

Относительной недостаточности митральных клапанов. Возникает при выраженной дилатации левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапанов (дилатационная миокардиопатия, аортальные пороки, гипертоническая болезнь). В отличие от шума при пороке, этот шум более мягкий, менее продолжительный, не иррадиирует.

Мышечный шум возникает при поражении сердечной мышцы (миокардит, миокардиосклероз, инфаркт миокарда) выслушивается на верхушке. Механизм его возникновения: происходит неодновременное сокращение мышечных волокон, при этом мышечный компонент I тона увеличивается по продолжительности и создает впечатление шума.

Анемический шум. При анемии различной этиологии происходит разжижение крови и ускорение скорости кровотока. При данном состоянии систолический шум выслушивается над всей областью сердца, но лучше выслушивается на сосудах, аорте и легочном стволе, где происходит завихрение крови, усиливается при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, после физической нагрузки.

Диастолические функциональные шумы:

Шум Флинта - функциональный диастолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца у больных с недостаточностью аортального клапана. При этом пороке кровь, возвращаясь из аорты в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана, тем самым создает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. В это время кровь, при переходе из левого предсердия в желудочек через суженное отверстие, завихряется создавая функциональный шум, который выслушивается в фазу диастолы на верхушке сердца.

Шум Грехема-Стилла связан с расширением устья легочной артерии и растяжением ее клапанного кольца. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения, выслушивается как негромкий диастолический шум во втором межреберье слева.

Шум Кумбса: Ранний диастолический шум, выслушиваемый в зоне абсолютной сердечной тупости недалеко от верхушки. Механизм его возникновения следующий: повышение скорости кровотока из предсердия в левый желудочек, при пониженном тонусе последнего (кровь как бы свободно "проваливается" в полость желудочка не встречая сопротивления).

Внесердечные шумы (экстракардиальные).

К ним относятся плевроперикардиальный шум и шум трения перикарда.

Плевроперикардиальный шум, возникает при воспалении плевры прилегающей к сердцу. Как правило он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости, сочетается с шумом трения плевры, усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе.

Шум трения перикарда. Этот шум может возникать при воспалительных изменениях в перикарде (фибринозный перикардит), в остром периоде инфаркта миокарда, резком обезвоживании организма (холера), уремии, туберкулезном или опухолевом поражении перикарда. Этот шум носит характер царапания неровных поверхностей, иногда может осязаться рукой, не всегда точно совпадают с систолой и диастолой, непостоянен во времени и точках выслушивания, усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке, чаще всего локализуется в области абсолютной сердечной тупости.

Заключение: При аускультации сердца во всех точках выслушиваются два тона, в области верхушки сердца и у основания мечевидного отростка преобладает I тон, на основании сердца преобладает II тон, расщепление, раздвоение тонов, акцент II тона, шумы отсутствуют.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СОСУДОВ.

Аускультация артерий позволяет выявить иррадиацию внутрисердечных шумов, а также нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушиваются в местах их пальпации, причем, артерии нижних конечностей выслушиваются в положении лежа, а остальные - в положении стоя или сидя.

Сонная артерия - выслушивается у внутреннего края грудинно-ключично- сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Шум на сонной артерии может выслушиваться при стенозе устья аорты, аневризме восходящей части аорты, сужении артерии, ускорении тока крови (лихорадка, анемия).

Бедренная артерия выслушивается в положении лежа, стетоскоп устанавливается в точку пальпаторной пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой. У больных с недостаточностью аортального клапана выслушивается двойной тон Траубе. Если предварительно сдавить артерию стетоскопом, то можно выслушать систолодиастолический (двойной) шум Виноградова-Дюрозье (в норме при сдавлении артерии выслушивается только систолический шум). Двойные звуки возникают вследствие обратного тока крови при данном пороке.

Брюшная аорта выслушивается в положении лежа. Раструб стетоскопа прикладывается к животу на 1-2 см выше пупка и на 1-2 см левее от белой линии живота. После этого происходит погружение стетоскопа ладонью, как при глубокой пальпации, во время выдоха. Можно выслушивать брюшную аорту по срединной линии тела (или чуть левее) от мечевидного отростка до пупка и ниже. В латеральном направлении аортальные шумы затихают равномерно; шумы из аорты могут проводиться на область позвоночника.

Бифуркация аорты прослушивается около пупка в месте ее проекции; подвздошные артерии - по линии от пупка к середине пупартовых связок соответственно их проекции.

Места выслушивания мезентериальных артерий четко не дифференцируются (для этого указывается вообще эпигастральная область) из-за того, что проекция их на брюшную стенку обширна по площади.

Главные почечные артерии (локализация их вариабельна) обычно выслушивают поочередно спереди и сзади с обеих сторон. При аускультации спереди больной лежит на спине, стетоскоп плотно прижат к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего просят больного сделать вдох, полный выдох и задержать дыхание. Аускультацию почечных артерий сзади проводят сидя, стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под Х ребром вблизи его свободного конца.

Шумы из селезеночной артерии выявляются в строго локальном участке в левой подреберной области.

При аускультации артерий следует помнить о возможности проведения звуков из других сосудов; близкое расположение их друг к другу (например, отходящих от аорты) требует критической оценки результатов.

В настоящее время в литературе описаны шумы при поражении всех крупных артерий живота. Чаще всего выслушивают шумы при заболеваниях аорты вследствие компрессионного стеноза ее (опухолью, гематомами, рубцами, воспаленной тканью, лимфоузлами, ганглиями), интравазального окклюзивного поражения аорты с образованием неровного бугристого просвета при атеросклерозе (бляшки, язвенно-тромботические элементы), аортоартериитах, фибромускулярной дисплазии; аневризматического расширения аорты, чаще атеросклеротического генеза.

Стенозирование чревного ствола и его ветвей (печеночной, гастральной, селезеночной) возникает при атеросклеротических поражениях или от сдавления соседними увеличенными органами и тканями, вследствие чего развиваются ишемические поражения печени, 12-перстной кишки, желудка. Мезентериальное ухудшение кровотока вызывает симптомокомплекс "брюшной жабы" (боль, диспептические явления, дисфункция кишечника, нарушение питания, систолический шум в эпигастрии).

Облитерация подвздошных артерий в сочетании с окклюзией бифуркации аорты вызывает ишемию органов малого таза, нижних конечностей, систолический шум над терминальной частью аорты (синдром Периша).

Стенотический шум главных почечных артерий характерен для реноваскулярной гипертензии.

По громкости, высоте, длительности, форме, тембру и характеру звучания абдоминальные сосудистые шумы бывают самые разнообразные и выслушиваются в систолу; только при артериовенозных шунтах (аневризмах) регистрировались бифазные шумы с менее громкой диастолической фазой.

Аускультация вен чаще всего проводится для дополнительной диагностики анемий.

Яремная вена выслушивается в вертикальном положении, выше грудинного конца ключицы справа, причем стетоскоп не должен оказывать давление на вену. При анемии на яремной вене может выслушиваться непрерывный, глухой, низкий шум, усиливающийся во время систолы или диастолы, более выражен на вдохе. Он носит название - шум волчка. Возникает он в связи с ускорением тока крови через луковицу яремной вены.

Можно выслушать венозные шумы в правом подреберье при расширении печеночных вен и при синдроме Крувелье-Баумгартена над расширенными параумбиликальными и пупочной венами (цирроз, портальная гипертензия).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

Артериальное давление (АД) - давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов. Уровень АД зависит, главным образом, от ударного объема крови и периферического сопротивления сосудов.

Определять артериальное давление можно несколькими способами: кровавым, пальпаторным, аускультативным по Короткову и тахиосциллографическим.

Наиболее часто используют аускультативный метод предложенный Н.С. Коротковым в 1905 году, который позволяет определить и максимальное (систолическое) и минимальное (диастолическое) давление с помощью аппарата сфигмоманометра. Сфигмоманометры бывают ртутные (аппарат Рива-Роччи) и пружинные.

Обычно давление измеряют на плечевой артерии. Для этого на плечо накладывают манжету, таким образом, чтобы нижний край ее был на 2-3 см выше плечевого сгиба, а между нею и кожей проходил один палец. Манжета, манометр и сердце больного должны находиться на одном уровне. Соединив манжету с манометром и закрыв вентиль, в манжету нагнетают воздух до тех пор, пока не исчезнет пульс на локтевой артерии. После этого дополнительно повышают давление на 20-30 мм рт. ст. Затем на область локтевой артерии прикладывают стетоскоп и, постепенно выпуская воздух из манжеты, выслушивают тоны на артерии и следят за показаниями манометра. Появление устойчивых тонов (I фаза по Короткову) соответствует уровню максимального (систолического) давления, исчезновение тонов (IV фаза по Короткову) соответствует минимальному (диастолическому) давлению.

Пальпаторным методом можно исследовать только максимальное (систолическое) давление, которое соответствует показаниям манометра, совпадающим с началом пульсации локтевой артерии под пальпирующим пальцем.

Нормальным артериальным давлением принято считать:

систолическое - 110-140 мм рт. ст. диастолическое - 60-90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением и составляет - 40-50 мм рт. ст. Оптимальное давление - 120/80 мм рт.ст.

На величину артериального давления влияет множество факторов: положение больного, физическая нагрузка, окружающая среда и т.д. Наиболее оптимальным является измерение АД в условиях основного обмена, что не всегда возможно в повседневной практике. Поэтому рекомендуется измерять АД 2-3 раза, принимая за окончательную величину наименьший показатель. При первичном исследовании АД измеряется на обеих руках, при этом на левой руке оно может быть несколько выше, чем на правой.

Иногда требуется измерение давления на ногах. Для этого используется более длинная манжета, которая накладывается на нижнюю треть бедра. Больной лежит на животе, стетоскоп прикладывается в подколенную ямку. Следует помнить, что на бедренной артерии систолическое давление на 35-40 мм рт. ст., а диастолическое - на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на плечевой артерии. У больных с коарктацией аорты при высоком давлении на руках, на ногах давление будет существенно ниже.

Повышение давления - артериальная гипертензия - на короткое время может наблюдается при психическом возбуждении, физической нагрузке. после обильной еды, приема алкоголя.

Повышение только систолического давления отмечается при гипертиреозе, склерозе аорты.

Повышение и систолического и диастолического давления отмечается при гипертонической болезни, заболеваниях почек, надпочечников, головного мозга, сужении перешейка аорты.

Повышение систолического и резкое понижение диастолического - при недостаточности аортального клапана.

Снижение АД - гипотензия - наблюдается при гипотонической болезни, тяжелых заболеваниях (туберкулез, рак и др.), эндокринных заболеваниях (микседема, аддисонова болезнь).

Уменьшение пульсового давления чаще всего происходит за счет снижения систолического (при стенозе устья аорты, выпотном или слипчивом перикардите, сердечной недостаточности).

Возрастание пульсового давления вследствие преимущественного повышения систолического характерно для тиреотоксикоза, распространенного атеросклероза, недостаточности аортального клапана.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕННОГО ДАВЛЕНИЯ: производится прямым (кровавым) методом флеботонометром Вальдмана, который представляет собой водяной манометр: тонкая стеклянная трубка с диаметром просвета около 1,5 мм закрепляется на металлическом штативе с миллиметровыми делениями от 0 до 350; нижний конец стеклянной трубки соединяется системой резиновых трубок с иглой. Перед измерением давления трубки и иглу стерилизуют и заполняют стерильным изотоническим раствором. Уровень раствора устанавливают на нулевой метке. Флеботонометрия производится лежа, уровень раствора и вена должны быть на уровне правого предсердия (нижний край грудной мышцы). Высота стояния физраствора будет соответствовать величине венозного давления.

В норме венозное давление 50-100 мм водного столба (0,5 - 1,0 кПа).

Существует также косвенный (непрямой) метод определения венного давления. Больной укладывается горизонтально. О величине давления судят по уровню поднятия руки, измеряемому в градусах. Рука постепенно поднимается вверх до тех пор, пока не спадутся вены на тыле кисти.

Повышается венозное давление при сердечной недостаточности по правожелудочковому типу, понижается - при сосудистой недостаточности.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Среди физикальных методов исследования органов брюшной полости пальпация живота имеет наибольшее значение для диагностики различных заболеваний. Это метод, позволяющий получить информацию о локализации отдельных органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и т.д. При этом, однако, ценные в диагностическом плане данные можно получить только при соблюдении целого ряда обязательных условий.

Требования к больному. Больной лежит на твердой постели или кушетке на спине на невысокой подушке со свободно вытянутыми и сложенными вместе ногами (иногда рекомендуется для лучшего расслабления мышц брюшного пресса ноги чуть согнуть в коленях), руки вытянуты вдоль туловища или сложены на груди. При необходимости можно пальпировать больного стоя, на боку, в коленно-локтевом положении. Для максимального расслабления мышц живота больной дышит животом ровно, спокойно, расслабленно (диафрагмальный тип дыхания), желательно через рот. Зачастую приходится предварительно больного обучать технике такого дыхания, для чего руку пациента кладут на область эпигастрия и просят больного дышать так, чтобы его рука поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям. В некоторых случаях для расслабления мышц брюшного пресса внимание больного отвлекают каким-либо разговором.

Требования к врачу. Врач садится с правой стороны лицом к больному, так, чтобы сиденье стула находилось на одной высоте с кроватью и на уровне таза больного. Нельзя пальпировать стоя. Руки врача должны быть тёплыми (прикосновение холодных рук неприятно для больного и вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, ногти остриженными, движения негрубыми. При вздутии живота перед пальпацией (если позволяет состояние больного) рекомендуется очистить кишечник. В помещении, где проводится пальпация должно быть тепло, не должны находиться посторонние.

Полноценное проведение пальпации живота иногда затруднено у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом. В таких случаях пальпацию живота проводят в динамике, по мере уменьшения асцита и вздутия. У физически тренированных лиц и спортсменов также не всегда удается провести полноценную пальпацию из-за гипертрофии мышц.

Пальпация живота включает в себя поверхностную ориентировочную и глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Поверхностная пальпация позволяет выявить:

0. локализацию болезненности;

1. тонус и напряжение мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления;

2. расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца;

3. лимфоузлы и грыжи;

4. состояние кожи и подкожной клетчатки;

5. прощупать большие опухоли и увеличение органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация проводится, как правило, правой кистью, которую кладут плашмя с сомкнутыми и выпрямленными пальцами на живот больного вдоль тела; при пальпации боковых областей пальцами кнаружи; в надлобковой области рука прикладывается поперек тела, чтобы проксимальная часть ладони не касалась области половых органов. Кисть врача должна быть гибкой, мягкой, расслабленной. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют скользящие и поглаживающие движения -V пальцами по мышцам брюшной стенки вместе с кожей живота, образуя складку, при этом лишь слегка надавливая на мышцы и ощупывая их мякотью концевых фаланг. Сгибающе-разгибающие движения пальцами должны быть легкими и свободными, максимально широкими, ладонь не отнимается от брюшной стенки.

В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Врачу при проведении поверхностной пальпации необходимо смотреть в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Существует несколько видов последовательности пальпации; на наш взгляд целесообразнее проводить сравнительную пальпацию отделов живота, так как изменения брюшной стенки легче выявить на симметричных участках. Последовательно ощупывают вначале левую и правую подвздошно-паховые (рис.6 -8,7), левую и правую боковые (абдоминальные или фланки) (рис.6 - 5,4), левую и правую подреберные области (рис.6 - 2,1), а затем непарные - собственно эпигастральную, пупочную (умбиликальную), надлобковую области (рис.6 - 3,6,9). Болезненные участки живота пальпируют в последнюю очередь.

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая. При наличии болезненности, которую констатируют по реакции больного, определяют её распространённость и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки.

При патологии наблюдается повышение напряжения брюшной стенки. Различают: 1.резистентность и 2.мышечное напряжение (дефанс), возникают они вследствие сокращения мышц брюшного пресса, как проявление висцеромоторного рефлекса.

При резистентности рефлекс исходит из воспалённых органов и наблюдается на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженных органов и она воспринимается как лёгкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного. Резистентность может возникать и как реакция на грубую пальпацию, холодные руки врача.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины, чаще при гнойных процессах, перфорациях органов брюшной полости. Характеризуется резким постоянным напряжением брюшной стенки, даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью. Может быть как локальной, так и диффузной.

При диффузном перитоните брюшная стенка становится каменистой твёрдости - “доскообразный” живот.

При локальном, местном перитоните напряжение и болезненность передней стенки отмечается над областью воспаленной брюшины, например, в правой подреберной области при остром холецистите. О развитии перитонита свидетельствует появление положительного симптома Щёткина-Блюмберга - резкого усиления болей при внезапном отнятии руки от живота после медленного погружения пальпирующей руки в брюшную полость. Усиление болей связано с возникающим при быстром отнятии руки колебанием воспалённой брюшины.

Поверхностная пальпация позволяет выявить зоны повышенной кожной чувствительности (гипералгезии). Они связаны с развитием висцеросенсорного рефлекса, при котором раздражения из поражённого органа поступают в соответствующие сегменты спинного мозга и распространяются на чувствительные нервы, иннервирующие соответствующие участки кожи. Такие участки называют зонами Захарьина-Геда и возникают они при язвенной болезни, холецистите, панкреатите и других заболеваниях.

При поверхностной ориентировочной пальпации обращают, кроме того, внимание на возможные изменения подкожной клетчатки, а также на состояние “слабых мест” передней брюшной стенки. К ним относят: апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала.

Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный “желоб”, образовавшийся между прямыми мышцами живота.

Пупочные грыжи, встречающиеся преимущественно у тучных женщин среднего и пожилого возраста, а также у больных с выраженным асцитом, определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенных в области пупка, обычно они легко исчезают после надавливания.

Паховые грыжи, которые чаще встречаются у мужчин пожилого возраста, определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наружного отверстия пахового канала. Выпячивание увеличивается после натуживания или покашливания.

У больных, перенесших операции, особенно осложнившиеся нагноением и расхождением раны, наблюдаются послеоперационные грыжи, которые могут располагаться в различных местах живота и иметь различные формы и размеры.

При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить некоторые органы брюшной полости при их значительном увеличении (печень, селезенка), опухоли и кисты больших размеров.

Заключение: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и расхождение мышц не отмечаются.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.

Эта пальпация называется г л у б о к о й, поскольку при её проведении рука проникает до задней брюшной стенки для прижатия к ней исследуемого органа.

С к о л ь з я щ е й пальпация называется потому, что различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности.

Понятие т о п о г р а ф и ч е с к а я или с и с т е м а т и ч е с к а я означает следующую последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с аппендиксом, конечная часть подвздошной кишки, нисходящий и восходящий отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка, желудок и его отделы, печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка и почки.

Понятие м е т о д и ч е с к а я включает выполнение требований к врачу и больному (описаны выше), а также пять последовательных этапов пальпации с учётом особенностей для разных органов.

Пять последовательных этапов пальпации (рис.7):

1. Установка рук (рис.7а). Правая рука с несколько согнутыми в межфаланговых суставах пальцами кладется на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальпирующих пальцев (-V) располагались строго вдоль оси исследуемой кишки перпендикулярно поверхности органа и оставались перпендикулярными к ним на протяжении всех последующих этапов пальпации. Кисть должна напоминать постановку рук на клавиши фортепиано ("змейкой", или удерживающей яблоко), так как, в отличие от поверхностной, глубокая пальпация проводится только кончиками пальцев.

Наиболее частой ошибкой данного этапа является постановка руки врача плашмя на живот, в этом случае проведение дальнейших этапов пальпации становится невозможным.

2. Образование кожной складки (рис.7б) - максимально возможное сдвигание кожи в сторону, противоположную дальнейшему скольжению, чтобы последующие движения руки не ограничивались натяжением кожи. Формирование кожной складки необходимо производить таким образом, чтобы установленные на первом этапе согнутые пальцы не меняли своего положения, для чего складку делают за счет движения всей кисти. Складку желательно делать с началом вдоха и успеть закончить к концу его, чтобы с последующим выдохом делать погружение.

3. Погружение руки (рис.7с) до задней брюшной стенки в процессе выдохов на фоне возникающего при этом расслабления мышц передней брюшной стенки. При вдохе рука мягко фиксируется на достигнутой глубине. Целесообразно погружаться немного в сторону складки, чтобы увеличить ее - это позволяет погрузиться за пальпируемый орган и прощупать его. Погружение должно быть очень осторожным, бережным, без больших усилий. Нельзя преодолевать никакого сопротивления, ведь пальпация является скользящей, а не давящей.

4. Скольжение (рис.7d) по задней брюшной стенке пальпирующими пальцами проводится вместе с кожей плавно, не рывком. Во время скольжения орган проскальзывает под рукой. Скольжение проводится всей кистью, причем согнутые пальцы в момент скольжения должны сохранять то же самое положение, какое им было придано при выполнении первого этапа. При пальпации отделов толстой кишки скольжение необходимо делать к периферии, это позволяет вывести кишку из-под прямой мышцы живота в боковые отделы, где брюшной пресс тоньше и позволяет легче прижать кишечник к задней стенке и лучше его пропальпировать. При обратном движении (от периферии к прямой мышце) кишечник нередко оттесняется под нее и поэтому плохо прощупывается.

5. Выведение пальпирущих пальцев из живота. Этот этап начинается только тогда, когда полностью завершен этап скольжения по задней стенке.

Соответствие ритма движения рук врача ритму дыхания больного - необходимое условие глубокой пальпации: вдох для образования складки, выдох для погружения, пауза между дыхательными движениями для скольжения. При спокойном нечастом дыхании паузы для скольжения хватает. При необходимости время для скольжения можно увеличить, если скольжение начинать в конце выдоха, продолжать в течение всей паузы и в начале последующего вдоха, то есть в весь тот период, когда рука врача максимально погружена в живот, а расслабленный в процессе выдоха и паузы брюшной пресс не начал еще существенно давить на пальцы врача с началом вдоха, стремясь их вытолкнуть.

Нередко при проведении глубокой пальпации живота с первого раза не удается пропальпировать те или иные отделы толстой кишки. Это часто объясняется топографическими особенностями каждого больного. В этих случаях необходимо вновь повторить все пять этапов глубокой пальпации, лишь слегка изменив место постановки пальпирующих пальцев, смещая их кнутри, кнаружи и т.д. В тех случаях, когда дыхательные движения видны плохо, для облегчения глубокой пальпации просят больного глубже дышать. При ожирении и напряжении брюшной стенки проведение глубокой пальпации затрудняется.

При пальпации кишки определяют:

1. её локализацию;

2. подвижность;

3. болезненность;

4. консистенцию;

5. диаметр;

6. состояние поверхности (гладкая, бугристая);

7. наличие или отсутствие урчания при пальпации и перистальтику.

Сигмовидная кишка. Наиболее типичное место пальпации сигмы - левая подвздошно-паховая область на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Рука устанавливается параллельно косому расположению сигмовидной кишки. Существует три способа установки пальпирующей руки.

При первом методе - основание ладони лежит на пупке, а кончики пальцев направлены в сторону передневерхней ости подвздошной кости.

При втором методе правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки.

При третьем методе пальпация осуществляется ребром ладони или локтевым краем мизинца вместе с локтевым краем ногтевых фаланг третьего и четвертого пальцев. (Все способы равноценны, врач выбирает наиболее удобный для себя, на наш взгляд, наиболее предпочтительными являются первый и второй способы).

На вдохе делается складка кожи к пупку, затем в процессе выдоха (одного или нескольких, в зависимости от толщины брюшной стенки) пальцы погружают до задней стенки - левого крыла подвздошной кости. В конце очередного выдоха, в паузу и начале вдоха погруженными в живот пальцами смещают кожу к периферии, тем самым скользя по сигмовидной кишке, которая выскальзывает из-под пальцев. Движения руки осуществляются в направлении сверху, справа и снутри - вниз, влево и кнаружи. После полного прохождения по кишке руку выводят наружу.

Сигмовидная кишка пальпируется в 92-95% случаев в виде гладкого уплотненно-эластичного безболезненного цилиндра диаметром 2-3 см со смещаемостью до 3-5 см, не урчащего, редко перистальтирующего. Кишка прощупывается на протяжении 20-25 см. Препятствует пальпации общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная её подвижность.

Признаки патологических изменений кишки: увеличение или уменьшение размеров, появление болезненности, неровной, бугристой поверхности, урчания, потеря подвижности, отчетливо ощущаемой перистальтики в виде чередующихся уплотнений и расслаблений кишки.

Ограниченная подвижность сигмы может быть при наличии воспалительных процессов (перисигмоидит), а также при короткой брыжейке. При длинной брыжейке кишка может сместиться из-за чрезмерной подвижности и тогда она пальпируется не там, где обычно, а медиальнее или латеральнее.

Плотная, тонкая (менее 2 см) и болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии. Более 4-5 см встречается при заполнении каловыми массами, скоплении большого количества газов, атонии, полипозе, при развитии периколита. Очень плотная сигмовидная кишка бывает при туберкулёзе и опухолевых её поражениях.

Бугристой кишка может становиться при заполнении каловыми массами, при опухолях, (в первом случае после опорожнения кишечника эти явления исчезают).

Заключение: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.

По такому же плану последовательно описываются другие отделы толстой кишки. Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не удалось, то, закончив в истории болезни описание её пальпируемых участков, далее отмечают: "Остальные отделы толстой кишки не пальпируются".

Слепая кишка. Пальпация её проводится в правой подвздошно-паховой области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости (точка Мак-Бурнея). Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а пальцы были направлены в сторону пупка и располагались перпендикулярно слепой кишке и латеральнее её. На вдохе делается складка кожи к пупку и затем, не распуская складки, пальцы погружаются до задней брюшной стенки (до правого крыла подвздошной кости) в процессе одного или двух-трех выдохов. Скольжение делают к периферии по задней стенке в конце выдоха, в паузу и начале вдоха, движение руки осуществляется в направлении сверху, снутри и слева - вниз, кнаружи и вправо. После завершения ощупывания кишки руку выводят из живота.

При наличии напряжения мышц брюшной стенки в правой паховой области, с целью его уменьшения, В.П.Образцов рекомендовал одновременно с пальпацией слепой кишки надавливать лучевым краем кисти и большим пальцем левой руки в области пупка. (В.П.Образцов называл такой прием "демпфом").

Слепая кишка пальпируется примерно в 80% случаев в виде умеренно упругого или мягкого, гладкого, безболезненного цилиндра, диаметром 3-4 см, иногда урчащего. Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. В некоторых случаях слепая кишка находится не на обычном месте.

Признаки патологических изменений кишки: изменение размеров, консистенции, подвижности, болезненность, чрезмерное урчание, шум плеска, отчетливо ощущаемая перистальтика, неровная, бугристая поверхность. Ограничение смещаемости слепой кишки может быть обусловлено воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. При слабой фиксации ее к задней стенке, длинной брыжейке, наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки, предрасполагающая к возможному развитию кишечной непроходимости. Болезненность при пальпации, вздутие и усиление урчания свидетельствует о воспалении. Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при запорах, при опухолях, язвенно-воспалительном процессе, туберкулезе.

Терминальный отдел подвздошной кишки. Он является единственным отделом тонкой кишки, доступным пальпации. Полусогнутые пальцы размещают несколько ниже середины пупочно-подвздошной линии в направлении к пупку перпендикулярно ходу тощей кишки, которая подходит к слепой под углом слева изнутри и снизу. При вдохе мякотью пальцев смещают кожу к пупку и затем, в процессе выдохов, не распуская складку кожи, погружаются до задней стенки - до поясничной мышцы медиальнее слепой кишки. В конце очередного выдоха, в паузу и в начале следующего вдоха делают скольжение по задней стенке в обратном от складки направлении, то есть сверху слева - вниз направо и выводят руку из живота. У здоровых людей конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в 75-85% случаев в виде мягкого, легко перистальтирующего тяжа толщиной в мизинец (1-1,5 см), гладкого, безболезненного, с умеренной подвижностью, который при выскальзывании из-под пальцев издает ясное урчание. К патологическим признакам кишки относят болезненность, бугристость, чрезмерную плотность, увеличение в объеме и уплотнение при переполнении, громкое урчание и усиленную перистальтику. При терминальном илеите (болезнь Крона) конечный отрезок подвздошной кишки становится более плотным и болезненным при пальпации.

Червеобразный отросток (аппендикс) пальпируется выше или ниже терминальной части подвздошной кишки при тонкой, мягкой брюшной стенке только в тех случаях, когда он увеличивается в размерах и становится более плотным. Даже В.П. Образцов пальпировал его лишь у 10-15% больных. Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев бывает затруднена из-за его небольших размеров и изменчивости положения. Кроме того, при пальпации аппендикс может быть легко спутан с дубликатурой брыжейки и пучком лимфатических узлов.

Нисходящий отдел ободочной кишки. Расположен в продольном направлении в левой боковой области. Исследуется так называемой бимануальной пальпацией, предложенной В.Х.Василенко. При этом, для создания твердой основы, кисть левой руки располагают под левую поясничную область, подкладывая ладонную поверхность -V пальцев только на более мягкую и податливую латеральную часть поясницы между ребрами и крылом подвздошной кости таким образом, чтобы кончики пальцев, направленные к позвоночнику, упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку устанавливают двумя способами.

При первом - правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота.

При втором (более удобном) способе ладонь правой руки располагают поперек тела, основанием на область пупка, а пальцами по направлению к периферии, располагая их над нисходящей кишкой перпендикулярно ее оси. При вдохе, сгибая пальцы только в межфалаговых суставах, делают складку кожи к пупку. В процессе выдохов, не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе пальцы фиксируют) до задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой, которую в процессе пальпации приподнимают и приближают к передней стенке живота. В конце выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят скольжение по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии (кнаружи, от себя). После окончания скольжения руку отрывают от живота. Нисходящий отдел кишки пальпируется примерно в 50% случаев в виде эластичного или умерено уплотненного цилиндра, диаметром около 3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Патологические признаки нисходящего отдела ободочной кишки сходны с описанными для других отделов толстой кишки.

Восходящий отдел ободочной кишки. Расположен продольно в правой боковой области. Ладонная поверхность пальцев левой кисти подкладывается под латеральную часть правой поясничной области аналогично пальпации нисходящего отдела. Кисть правой руки размещают поперек тела больного и плашмя прикладывают к боковой области живота справа так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев, направленные к пупку, располагались латеральнее проекции восходящей части кишки на брюшную стенку (примерно на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота) и перпендикулярно ей. На вдохе, сдвигая кисть, делают полусогнутыми только в межфаланговых суставах пальцами кожную складку к пупку. В процессе выдохов, не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе пальцы фиксируют) до задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой, которую в процессе пальпации приподнимают и приближают к передней стенке живота. В конце выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят скольжение по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии (на себя). После окончания скольжения руку отнимают от живота.

Восходящий отдел кишки пальпируется примерно в 50% случаев в виде эластичного или умерено уплотненного цилиндра, диаметром около 2-3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Патологические признаки восходящего отдела ободочной кишки сходны с описанными для других отделов толстой кишки.

Поперечно-ободочная кишка. Учитывая изменчивое положение поперечной ободочной кишки перед началом её пальпации необходимо одним из способов (описанным в разделе "Желудок") определить нижнюю границу желудка, которая является ориентиром для пальпации, так как большая кривизна и поперечно-ободочная кишка соединены желудочно-толстокишечной связкой. Затем правую или обе руки (чаще применяется билатеральная пальпация) ставят по краям белой линии живота вдоль тела, а кончики полусогнутых в межфаланговых суставах пальцев располагают на 2-3 см ниже большой кривизны желудка, при этом - пальцы размещаются на прямой мышце живота, а V и V кнаружи от нее. На вдохе, отодвинув кожу несколько вверх к голове, делают складку. В процессе выдохов, не распуская складку, постепенно погружают руки, пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу (в сторону ног), затем выводят руки. Прямые мышцы живота, если они расслаблены, не препятствуют пальпации, потому что глубина брюшной полости под ними минимальна и прижать кишку к плотному позвоночнику, к большим поясничным мышцам легче, чем кнаружи от них.

Иногда, в случае сильно развитых мышц передней брюшной стенки, приходится располагать руки по краям прямых мышц живота; при этом во время выдохов руки, погружаясь к задней стенке и заходя за прямые мышцы, постепенно сближаются.

Кишка пальпируется у 60-70% здоровых людей в виде мягкого безболезненного цилиндра, не дающего урчания, подвижного, диаметром 2-3 см. Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная поперечно-ободочная кишка встречается при задержке кала, болезненная - при колите (трансверзите). Наличие спастических сокращений кишки с отдельными уплотнениями свидетельствует о язвенном колите. При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При значительном опущении кишка имеет дугообразную форму с низко провисающей центральной частью. В этом случае в боковых отделах живота можно пропальпировать по два цилиндра: внутренние - провисающие части кишки и наружные - восходящая и нисходящая части ободочной. При мегаколон кишка значительно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.