Правила проведения сравнительной перкуссии:

1. Палец-плессиметр располагается симметрично по отношению к оси тела больного, и перкутируют средней перкуссией, за исключением надключичных областей, где проводится тихая перкуссия.

2. На передней поверхности грудной клетки перкутируют над ключицей, располагая палец-плессиметр параллельно ей, затем ударяют непосредственно по ключице (она является плессиметром) и потом перкутируют по среднеключичной линии по межреберьям до четвертого ребра (рис.3а).

3. На боковых поверхностях грудной клетки перкутируют от подмышечной впадины вниз по средней подмышечной линии справа и слева, также по межреберьям (руки больного заведены за голову) (рис.3с).

4. На задней поверхности перкутируют следующим образом: вначале над остью лопатки и палец-плессиметр располагается параллельно ей, затем в межлопаточной области палец-плессиметр располагается вертикально ближе к лопатке, после этого перкутируют по лопаточной линии справа и слева от угла лопатки вниз по межреберьям (локти больного сведены спереди) (рис.3в).

Заключение: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук.

У здорового человека над легкими перкуторный звук может быть несколько тише и короче в следующих точках:

1. Над верхушкой правого легкого, т.к. больше развиты мышцы правого плечевого пояса.

2. Во II и III межреберьях спереди слева, за счет более близкого расположения сердца.

3. В правой подмышечной области вследствие близости расположения печени.

Патологические изменения звука возникают при различных заболеваниях легких. Притупление перкуторного звука возникает при уменьшении воздушности легких (при очаговой пневмонии, пневмосклерозе, утолщении плевральных листков - после перенесенных плевритов, скоплении небольшого количества жидкости в плевральной полости - в начальной и конечной стадии экссудативного плеврита).

Тупой звук выслушивается при полном отсутствии воздуха в легком - синдром уплотнения легочной ткани (стадия опеченения крупозной пневмонии, большие полости заполненные содержимым - гнойный абсцесс, эхинококковая киста), гидротораксе.

Тимпанический звук выслушивается при синдромах пневмоторакса, полости в легком.

У больных с эмфиземой легких (синдром повышенной воздушности легких) выслушивается коробочный звук.

Притупленно-тимпанический звук образуется в случаях снижения эластического напряжения легочной ткани, а также при спадании альвеол (начальная стадия ателектаза) или заполнении их воспалительной жидкостью (начальная и конечная стадии крупозной пневмонии).

Топографическая перкуссия легких применяется для определения верхних и нижних границ легких, экскурсии легких, пространства Траубе.

Верхние границы легких спереди определяют от центра ключицы (палец плессиметр располагается параллельно ей) вверх и кнутри тихой перкуссией до тупого звука. Границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра.

В норме - верхние границы легких спереди располагаются на 3-4 см выше ключицы.

Верхние границы легких сзади определяют от гребня лопатки (палец-плессиметр располагается параллельно ей) вверх и кнутри тихой перкуссией до тупого звука, границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра и сравнивают с остистым отростком шейного позвонка.

В норме - верхняя граница легких сзади располагается на уровне остистого отростка VП шейного позвонка.

Верхние границы легких смещаются кверху при увеличении легких (эмфизема), книзу - при сморщивании верхушек легкого (пневмосклероз, обтурационный ателектаз).

Нижние границы легких перкутируют по ориентировочным линиям: справа начинают от окологрудинной линии и заканчивают по околопозвоночной линии, слева начинают от передней подмышечной и заканчивают по околопозвоночной линии. Перкутируют средней перкуссией сверху вниз (палец-плессиметр располагается горизонтально) по межреберьям (по средне-ключичной линии перкутируют от ключицы, по лопаточной - от угла лопатки) от ясного легочного до тупого звука. Граница легкого отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра и обозначается относительно нижнего края ребра. Отсчет ребер производится спереди по краю грудины, сзади - от угла лопатки (она прикрывает VII ребро), снизу от ХII ребра или по остистым отросткам позвонков.

Нижние границы легких в норме.

Ориентировочная линия	Правое легкое	Левое легкое
L. Parasternalis L. Medioclavicularis L. Axillaris anterior L. Axillaris media L. Axillaris posterior L. Scapularis L. Paravertebralis	пятое ребро шестое ребро седьмое ребро восьмое ребро девятое ребро десятое ребро остистый отросток XI грудн. позвонка	- - седьмое ребро восьмое ребро девятое ребро десятое ребро остистый отросток XI грудн. позвонка

Смещение нижних границ легких по всем линиям на одно ребро вверх или вниз может наблюдаться в норме у гиперстеников и астеников, соответственно.

Смещение нижних границ вниз встречается у больных с эмфиземой легких, при резком ослаблении тонуса брюшной стенки, параличе диафрагмы, спланхноптозе.

Смещение нижних границ вверх встречается при сморщивании легких (пневмосклероз, фиброз, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз при гидро- и пневмотораксе), повышенном внутрибрюшном давлении (асцит, метеоризм, беременность), значительных увеличениях печени и селезенки. Массивное уплотнение в нижней доле легкого (крупозная пневмония нижней доли в стадии опеченения) может создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Определение подвижности нижнего края легких определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. Чаще всего её определяют по среднеключичной (справа), средней подмышечной и лопаточной линиям.

После определения нижней границы легких по одной из ориентировочных линий при спокойном дыхании (рис.4а), просят пациента сделать 2-3 глубоких дыхания и задержать его на глубоком вдохе. В этот момент перкутируют от найденной границы легких вниз до тупого звука и делают отметку (рис.4б). После отдыха больной вновь делает 2-3 глубоких дыхания и задерживает его на глубоком выдохе (рис.4с). При этом перкутируют вверх от границы легких, найденной при спокойном дыхании, до ясного легочного звука и делают отметку. Измерив расстояние между двумя найденными таким образом отметками, определяют подвижность нижнего легочного края.

В норме экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 6-8 см, по среднеключичной и лопаточной линиям - 4-6 см.

Экскурсия нижнего края легких уменьшается при поражении легочной ткани воспалительным, опухолевым или рубцовым процессом, ателектазе легкого, гидро- и пневмотораксе, при спаечном процессе в плевральной полости, нарушении функции диафрагмы либо повышении внутрибрюшного давления. Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы.

Пространство Траубе - это условно названный участок грудной клетки, над которым при перкуссии слышится тимпанит (за счет находящегося в этом пространстве свода желудка, заполненного воздухом). Пространство Траубе расположено в нижнебоковых отделах левой половины грудной клетки, имеет полулунную форму, ограничено: справа - левой долей печени, слева - передним краем селезенки, сверху - нижним краем легкого, снизу - краем реберной дуги.

Нижняя граница пространства Траубе хорошо определяется визуально или пальпаторно, а остальные три границы можно установить перкуторно. Начинают перкуссию по левой реберной дуге от мечевидного отростка, от тупого к тимпаническому звуку и делают отметку, соответствующую правой границе пространства Траубе. Затем от этой отметки перкутируют далее до перехода тимпанического звука в тупой, что соответствует левой границе. Несколько сложнее определяется верхняя граница. Ее можно определять несколькими способами: по средне-ключичной (передне-подмышечной линии) сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического или сверху вниз к середине отрезка реберной дуги (между правой и левой границами, определенными ранее).

Диагностическое значение пространства Траубе:

1. В области этого пространства может быть тупость при левостороннем гидротораксе (при небольшом количестве жидкости - до полулитра- она другими методами не выявляется), скоплении жидкости в перикарде.

2. Пространство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени (цирроз), селезенки (хронический миелолейкоз), диафрагмальной грыже.

3. Пространство может увеличиваться при потере тонуса желудка у больных со стенозом привратника, выраженном метеоризме.

Аналогичное пространство может определяться справа при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, так как воздух накапливается под вышестоящим правым куполом диафрагмы.

Аускультация легких

Выслушивание легких проводится в удобном положении для больного (стоя, сидя, лежа), в зависимости от тяжести состояния, и чтобы врачу легко было подойти к больному со всех сторон. Больной дышит ровно, спокойно. При необходимости просят больного изменить глубину дыхания, однако, нельзя забывать, что длительное глубокое дыхание вызывает гипервентиляцию, проявляющуюся головокружением или даже обмороком.

Сравнительная аускультация легких:

Аускультацию на всех поверхностях грудной клетки проводят сверху вниз, поочередно переставляя стетоскоп на симметричные участки правой и левой половины грудной клетки и постепенно смещаясь вниз на 3-4 см от предыдущего места выслушивания.

Аускультация спереди проводится по среднеключичным линиям, начинается с надключичных областей и заканчивается на уровне III ребра слева, далее легкое выслушивается только справа. При аускультации на боковых поверхностях - по средне-подмышечным линиям - руки пациенту предлагают положить за голову. При аускультации на задней поверхности руки просят скрестить на груди, т.к. при этом увеличивается выслушиваемая поверхность межлопаточного пространства. Выслушиваются надлопаточные области, затем межлопаточное пространство, при этом стетоскоп устанавливается ближе к краю лопатки, после чего - подлопаточная область.

При аускультации легких в первую очередь необходимо определить основные дыхательные шумы (везикулярное или бронхиальное дыхание), симметричность проведения звука, их возможные изменения, после чего отмечают наличие или отсутствие побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры).

Правильной оценке основных дыхательных шумов (больного при этом просят дышать через нос) помогают анализ характера дыхания, его громкости, продолжительности фаз вдоха и выдоха,

В е з и к у л я р н о е д ы х а н и е представляет собой мягкий шум, напоминающий звук "Ф". Оно образуется за счет завихрения воздуха в альвеолах и колебания их стенок. У здорового человека над легочной тканью выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. Это дыхание хорошо выслушивается на вдохе и 1/3 выдоха, а затем быстро ослабевает и исчезает. Изменение везикулярного дыхания может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается у лиц, имеющих чрезмерное развитие мышц грудной клетки и при ожирении, характеризуется тем, что соотношение фаз вдоха и выдоха остается таким же, как при неизмененном везикулярном дыхании, а уменьшается (причем равномерно над всей поверхностью легких) лишь громкость дыхательного шума. Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается у лиц астенического телосложения со слаборазвитыми мышцами и подкожножировым слоем. У детей, имеющих тонкую грудную клетку, такое дыхание называется пуэрильным (Puer-мальчик-лат.)

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при ограничении расправления альвеол вследствие их сдавления или уменьшения количества поступающего воздуха, при этом дыхательный шум становится не только более тихим, чем в норме, но и более коротким: он уже не занимает всей фазы вдоха и может почти совсем не выслушиваться в фазу выдоха. Такое дыхание может выслушиваться при:

1. Общей слабости дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, резкая общая слабость, заболевания дыхательных мышц).

2. Сдавлении или обтурации бронха (инородное тело, опухоль).

3. Наличии жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости.

4. Потери эластичности легочной ткани (эмфизема).

5. Наличии воспалительного процесса в начальной или конечной стадии, когда нарушена эластичность легочной ткани, но нет существенной инфильтрации и уплотнения ее.

7. При утолщении плевры.

В случае полного сдавления (обтурации) главного бронха над областью обтурационного ателектаза, над жидкостью (при гидротораксе), при пневмотораксе дыхание может не прослушиваться.

Патологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при:

1. Сужении мелких бронхов (воспалительный процесс, спазм бронхов).

2.Форсировании дыхательных движений и легочной вентиляции (компенсаторное усиление дыхания, лихорадка).

При незначительных уплотнениях легочной ткани, сужениях бронхов может выслушиваться жесткое дыхание. Оно отличается от обычного везикулярного дыхания тем, что становится более громким, приобретает более грубый оттенок и характеризуется почти одинаковой слышимостью в обе фазы дыхания. Встречается при остром и хроническом бронхитах, очаговой пневмонии. У больных бронхитом происходит уплотнение бронхиальной стенки, а также неравномерное сужение просвета бронхов вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки, отложении на ней вязкого секрета, что создает условия для проведения на поверхность грудной клетки шума ларинго-трахеального дыхания. При бронхите жесткое дыхание выслушивается над всей поверхностью обоих легких. У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани, то есть происходит чередование участков воспалительного уплотнения с неизмененной легочной тканью, что создает условия для возникновения везикулярного дыхания и проведения компонентов ларинго-трахеального дыхания. В результате, при очаговой пневмонии жесткое дыхание локального характера, т.е. выслушивается только над очагом поражения.

При неравномерном сокращении дыхательных мышц, что может происходить при их заболевании, нарушении иннервации и в холодном помещении, фаза вдоха может быть прерывистая и состоять из нескольких коротких вдохов. Такое дыхание носит название - саккадированное (прерывистое). Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о препятствии прохождению воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неравномерному их расправлению. Причиной локального прерывистого дыхания чаще всего является туберкулезный инфильтрат.

Отличительным признаком всех разновидностей везикулярного дыхания является преобладание фазы вдоха над выдохом.

Б р о н х и а л ь н о е (ларинго-трахеальное) д ы х а н и е выслушивается в норме над гортанью, около грудины, в межлопаточной области на уровне III и IV грудных позвонков, и над трахеей. Оно образуется в результате завихрения воздуха под и над голосовой щелью. Выслушивается в обе фазы дыхания, при этом выдох становится более грубым и продолжительным, чем вдох, и напоминает звук "Х".

Появление бронхиального дыхания в других областях грудной клетки, за исключением указанных выше, возникает при патологических состояниях в легочной ткани и называется патологическим бронхиальным дыханием. Оно выслушивается при:

1) уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз и др.);

2) наличии полости в легком, сообщающейся с бронхом (абсцесс лёгкого, кавернозный туберкулез).

А м ф о р и ч е с к о е д ы х а н и е ( Amphora - кувшин) - разновидность бронхиального дыхания, отличающееся музыкальным оттенком. Выслушивается над обширными гладкостенными полостями в легких.

М е т а л л и ч е с к о е д ы х а н и е отличается от амфорического большей высотой и звучностью. Оно напоминает звук от удара по металлическим предметам. Выслушивается у больных с открытым пневмотораксом.

С т е н о т и ч е с к о е д ы х а н и е выслушивается при сужении трахеи и крупного бронха опухолью, в основном, в месте физиологической проекции бронхиального дыхания.

С м е ш а н н о е или б р о н х о в е з и к у л я р н о е д ы х а н и е выслушивается, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани. При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха- бронхиального дыхания.

Побочные дыхательные шумы.

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры. При выслушивании побочных дыхательных шумов больного просят дышать более глубоко через рот.

Хрипы (Ronchi) - дыхательные шумы, образующиеся в бронхах при перемещении воздуха во время акта дыхания.

Сухие хрипы образуются при сужении бронхов или скоплении в них вязкого секрета. Эти изменения просвета бронха дают завихрения движущегося по бронхам воздуха. Кроме этого, вязкая мокрота может быть натянута в виде нитей, которые при движении воздуха колеблются как струны. Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания.

Различают свистящие хрипы - дискантные, высокие - ( Ronchi sibilantes ) и басовые - низкие - (Ronchi sonori), высота их зависит от степени сужения бронхов и скорости движения воздуха. Сухие хрипы выслушиваются при бронхитах, бронхиальной астме.

Влажные хрипы образуются при скоплении в бронхах жидкого секрета. Предполагают, что воздух, проходя через жидкий секрет, образует пузырьки и лопанье их создает определенный звук.

Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, в зависимости от калибра бронха, в котором они возникают. Влажные хрипы слышны также в обе фазы, но лучше выслушиваются на вдохе, чем на выдохе.

Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются при бронхитах, бронхопневмониях, застойных явлениях в легких.

Крупнопузырчатые влажные хрипы на периферии выслушиваются при наличии полости в легком (абсцесс, каверна).

По громкости звучания различают звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы. Звучные хрипы характеризуются резкостью звучания и воспринимаются как звонкие лопающиеся пузырьки. Они возникают в бронхах, окруженных уплотненной легочной тканью, либо в полостях, имеющих плотные стенки и, как правило, выслушиваются локально. Незвучные хрипы воспринимаются как приглушенные звуки, как бы исходящие из глубины легких. Они возникают в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью и могут выслушиваться над значительной поверхностью легких.

Крепитация (Crepitatio) - это особый мелкий треск, появляющийся в результате разлипания слипшихся стенок альвеол. Возникает крепитация при скоплении в альвеоле небольшого количества жидкости. Крепитация выслушивается на высоте вдоха. В физиологических состояниях у пожилых людей крепитация может выслушиваться в начале аускультации, а затем после 2-3 глубоких вдохов, она пропадает. В патологических состояниях крепитация выслушивается при:

1) крупозной пневмонии в стадиях прилива и разрешения;

2) застойных явлениях в легких;

3) в ранних стадиях ателектаза и инфаркта легкого.

Распространенная и стойкая крепитация нередко выявляется у больных с диффузными воспалительными и фиброзирующими процессами в соединительной ткани легких (аллергический альвеолит, болезнь Хаммена-Рича, системной склеродермии).

Американская ассоциация грудных болезней предложила разделить все дополнительные звуки на свисты, трески и хрипы.

Шум трения плевры.

В физиологических условиях движения висцерального и париетального листков плевры бесшумны. Шум между листками плевры может возникнуть при:

1) воспалении, когда плевра покрывается фибрином;

2) образовании спаек;

3) обсеменении плевральной поверхности метастазами опухоли, сифилитическими бугорками;

4) при резкой сухости плевры, как это бывает при обезвоживании организма.

Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, как правило, на ограниченном участке и его можно спутать с хрипами.

Чтобы отличить шум трения плевры от хрипов, прибегают к следующим приемам:

1) сильнее прижимают стетоскоп к грудной клетке, при этом шум трения плевры может усилиться, хрипы не изменяются;

2) после покашливания шум трения плевры не меняется, а хрипы могут измениться по локализации или громкости;

3) предлагают больному, закрыв рот и зажав нос, сделать дыхательные движения животом, при этом шум трения плевры будет слышен (вследствие смещения диафрагмы и плевральных листков), а хрипы не будут слышны (из-за отсутствия движения воздуха по бронхам).

Заключение: при аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония (Bronchophonia) - это проведение голоса с гортани на грудную клетку. Стетоскоп прикладывается к грудной клетке в тех же точках, что и при проведении сравнительной аускультации легких, и больного просят произносить тихим шепотом слова с шипящими звуками (например: "чашка чая"). У здорового человека произносимые слова звучат одинаково над симметричными участками легких, неразличимы и неразборчивы.

Усиление бронхофонии наблюдается при синдромах уплотнения легочной ткани и полости в легком, при этом голос проводится настолько четко, что можно разобрать отдельные слова.

Ослабление бронхофонии наблюдается у больных с эмфиземой легких, наличии небольшого количества жидкости в плевральной полости, неполной обтурации крупного бронха. При исследовании бронхофонии звук совершено не проводится на грудную клетку при таких синдромах, как гидроторакс, пневмоторакс, закупорка бронха.

Являясь, в сущности, тем же феноменом, что и голосовое дрожание, бронхофония имеет преимущество в тех случаях, когда больной не в состоянии громко произносить слова или глубоко дышать, а также при обнаружении небольших по объему очагов уплотнения.

Заключение: при проведении бронхофонии над симметричными участками легких выслушивается неразборчивая шепотная речь.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Пальпация области сердца.

Пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного толчка, выявить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации, определить симптомы систолического и диастолического дрожания ("кошачьего мурлыканья").

Пальпация верхушечного толчка проводится как бы в два этапа. Сначала ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки пациента таким образом, чтобы основание ладони доходило до левого края грудины и располагалось между IV - VI ребрами, а кончики пальцев доходили до средне-аксиллярной линии. При таком ориентировочном исследовании ладонной поверхностью кисти хорошо ощущается участок грудной клетки, где лучше всего выражен верхушечный толчок. После этого кончики 2-3 согнутых пальцев правой руки устанавливают в то межреберье, где ощущалась ориентировочная пульсация и более точно характеризуют свойства верхушечного толчка. Другой, более точный способ пальпации верхушечного толчка: ладонь правой руки располагается на грудине, а фаланги II, III и IV пальцев в IV, V и VI межреберьях, соответственно, (женщина отводит правой рукой левую молочную железу вверх и вправо). Пальпация верхушечного толчка проводится от передней аксиллярной линии по указанным межреберьям к грудине. При нахождении верхушечного толчка фиксируют в его эпицентре палец, обозначая его локализацию. Верхушечный толчок пальпируется примерно у половины здоровых людей, у остальных может не пальпироваться, если верхушка сердца приходится на ребро, при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, у лиц с хорошо развитой мускулатурой, при эмфиземе легких. В сомнительных случаях пальпацию верхушечного толчка рекомендуется проводить в положении больного на левом боку (Б.С. Шкляр), при наклоне туловища вперед или при глубоком выдохе (В.Х. Василенко). Необходимо помнить, что в положении больного на левом боку верхушечный толчок смещается на 2-3 см влево, а в положении на правом боку - на 1-1,5 см вправо.

При пальпации верхушечного толчка определяют следующие его характеристики:

1. Л о к а л и з а ц и я определяется относительно левой средне-ключичной линии и межреберья. В норме он пальпируется в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. В 10-20% случаев он может определяться в IV межреберье (при высоком стоянии диафрагмы, когда сердце смещается кверху и занимает более горизонтальное положение - асцит, ожирение, метеоризм, у гиперстеников). При низком стоянии диафрагмы - эмфизема, висцероптоз, у астеников, сердце, наоборот, занимает более вертикальное положение, и верхушечный толчок может пальпироваться в VI межреберье.

Верхушечный толчок смещается влево при умеренной гипертрофии левого желудочка, при выраженной гипертрофии правого желудочка, а также при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (гидро- или пневмоторакс справа, ателектаз левого легкого, опухоль средостения). Смещение его влево и вниз возникает при выраженной гипертрофии левого желудочка, кроме того, изменяются и другие его свойства. При dextrocardia верхушечный толчок пальпируется справа от грудины.

2. Ш и р и н а верхушечного толчка определяется площадью сотрясения грудной клетки, производимой верхушечным толчком.

В норме верхушечный толчок пальпируется в пределах одного межреберья и занимает 1-2 см площади по межреберью. Такой верхушечный толчок характеризуется как ограниченный.

Увеличение площади верхушечного толчка - разлитой - возникает при гипертрофии левого желудочка.

Уменьшение его площади возникает при ожирении, узких межреберьях, эмфиземе легких.

3. В ы с о т а верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний мягких тканей под пальпирующим пальцем. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.

В норме верхушечный толчок низкий и определяется как легкое постукивание.

Высота верхушечного толчка возрастает при физической нагрузке, лихорадке, тиреотоксикозе, волнении, гипертрофии левого желудочка.

4. С и л а верхушечного толчка оценивается тем давлением, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Верхушечный толчок может быть неусиленным и усиленным (когда приходится прикладывать большую, чем в норме, силу для прекращения пульсации).

Усиление верхушечного толчка наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

5. Р е з и с т е н т н о с т ь - пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы. Различают нерезистентный и резистентный (при получении пальпаторного ощущения плотности сердечной мышцы) верхушечный толчок.

При различных заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, верхушечный толчок становится разлитым, высоким, усиленным, резистентным. Если верхушечный толчок при этом ритмично поднимается в виде купола, он называется еще куполообразным или "приподнимающим".

Изменения указанных свойств верхушечного толчка не всегда бывают такими однонаправленными. Ширина и высота верхушечного толчка не всегда соответствуют его силе. Так, при концентрической гипертрофии левого желудочка усиленный верхушечный толчок может быть и ограниченным. Напротив, при дилатационной кардиомиопатии верхушечный толчок может быть разлитым и ослабленным.

При слипчивом перикардите пальпируется отрицательный верхушечный толчок, т.е. в систолу происходит втяжение межреберного промежутка, а в диастолу - его выпячивание.

Заключение: верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, низкий, средней силы.

Пальпация сердечного толчка. Ладонь правой руки кладется на область абсолютной сердечной тупости (IV-V межреберья слева от грудины), а концевые фаланги 2-4 пальцев находятся в третьем межреберье. Колебание грудной клетки, синхронное с пульсом, ощущается при наличии сердечного толчка, является признаком патологии и свидетельствует о гипертрофии правого желудочка или смещении его вперед опухолью средостения.

Кроме того, в этой области возможны и другие пальпаторные феномены:

- систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки;

- пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя, обнаруживается при сухом перикардите.

Пальпация аорты и легочной артерии.

Пульсацию восходящей части аорты прощупывают мякотью концевых фаланг пальцев во П межреберье справа от грудины. Она отмечается у очень худощавых лиц, обычно астенического телосложения с широкими межреберными промежутками. В других случаях ее обнаружение свидетельствует о расширении восходящего отдела аорты.

Пульсацию дуги аорты прощупывают следующим образом: ладонь правой руки кладут продольно на грудину, а фалангу среднего пальца заводят за рукоятку грудины (больной при этом наклоняет голову вниз и сводит плечи вперед). Пульсация аорты в яремной ямке - загрудинная или ретростернальная пульсация - определяется в норме у лиц гиперстенического телосложения с короткой грудной клеткой, у которых дуга аорты расположена высоко. Как патологический признак ретростернальная пульсация появляется при удлинении или расширении аорты, формировании ее аневризмы, атеросклеротическом поражении аорты, при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация нередко определяется при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии, что обусловлено усилением сердечного выброса.

Пульсация легочной артерии определяется подобным образом во втором межреберье слева и обусловлена ее расширением, а также расширением нисходящей части аорты.

При пальпации можно выявить пульсацию печени. Для того, чтобы отличить истинную пульсацию печени (данное состояние возникает у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, обусловлено обратным кровотоком в нижнюю полую и печеночные вены и представляет собой изменение ее объема, при этом, во время систолы правого желудочка происходит набухание печени и смещение ее нижнего края вниз) от передаточной (возникает за счет своеобразного "присасывания" печени - ее движения вверх - во время систолы правого желудочка и некоторого отхождения ее от грудной стенки, изменение ее объема при этом не происходит) можно попытаться захватить нижний край печени (при ее увеличении) пальцами правой руки, подведя ладонь под нижний край печени. При наличии истинной пульсации печени будет ощущаться изменение объема печени, при передаточной пульсации - только смещение.

Существует другой прием: несколько расставленные указательный и средний пальцы правой руки располагают на передней поверхности печени. При истинной пульсации, в момент пульсации печени - пальцы отходят друг от друга, что свидетельствует об изменении объема печени.

Надчревная пульсация (в собственно эпигастральной области) может исходить от самого сердца, аорты, печени. Положив ладонь правой руки продольно на живот, чтобы концы пальцев лежали непосредственно под мечевидным отростком, слегка надавливают на переднюю брюшную стенку и, смещая ее кверху, заводят кончики пальцев под мечевидный отросток. Левой рукой врач придерживает спину больного. В случае определения эпигастральной пульсации, оценивается ее преимущественная локализация, направление пульсаторных ударов, выраженность на вдохе и выдохе.

В норме эпигастральная пульсация отсутствует. Пульсация брюшной аорты (наиболее выраженная при ее аневризме, а также атеросклерозе, недостаточности аортального клапана) определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно, ощущается в виде мощных пульсаций в направлении сзади наперед.

При гипертрофии правого желудочка, пульсация определяется на ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, направлена сверху вниз, усиливается при глубоком вдохе.

Феномен систолического и диастолического дрожания ("кошачьего мурлыканья") определяется в виде локальной вибрации грудной клетки (наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки), может выявляться как во время систолы, так и во время диастолы. Причиной его являются низкочастотные колебания, возникающие при завихрении крови, проходящей через суженное отверстие.

Диастолическое дрожание (ладонь правой руки кладут плашмя в область верхушки сердца) пальпируется в V межреберье в области верхушечного толчка при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

Систолическое дрожание (руки располагаются вертикально вдоль краев грудины в области II межреберья) пальпируется во II межреберье справа у грудины при стенозе устья аорты и во II межреберье слева у грудины при стенозе устья легочного ствола.

Пальпаторно можно также выявить так называемый феномен "двух молоточков" (где первый удар соответствует усиленному I тону и ощущается на верхушке сердца, а второй удар , определяемый во II межреберье слева от грудины, является эквивалентом акцента II тона над легочной артерией), который встречается у больных с митральным стенозом.