1) Каково точечное значение размера эффекта, с наибольшей вероятно-

стью отражающее истинное различие между сравниваемыми вмешатель-

ствами? и 2) каков приемлемый диапазон, в котором может находиться

истинное различие? На второй вопрос можно ответить, определив диа-

пазон ДИ. Прежде чем применять данный подход к решению проблемы

о назначении эналаприла или гидралазина в сочетании с нитратами при

сердечной недостаточности, мы проиллюстрируем использование ДИ

на простом примере с подбрасыванием монеты.

Представим монету, о сбалансированности которой нам ничего не-

известно. Иными словами, действительная вероятность выпадения реш-

ки в каждом конкретном случае может составлять 0,5; 1,0 (т.е. во всех

случаях должны выпадать решки) или 0 (всегда будут выпадать орлы).

Теперь проведем эксперимент.

Сначала мы подбросим монету дважды, и один раз выпадает решка, а

другой —орел. Каково самое достоверное предположение о вероятно-

сти выпадения решки при любом подбрасывании можно сделать на ос-

новании полученных результатов? Соответствует ли этому предположе-

нию значение 0,5, которое мы получили (точечное значение)? Каковы

правдоподобные рамки, в которых может находиться истинная вероят-

ность выпадения решки? Они довольно широки, и большинство согла-

сится, что этот интервал простирается от >0,1 до <0,9. Другими словами,

после двух испытаний, если один раз выпала решка, а другой —орел,

еше нельзя исключить того, что в действительности вероятность выпа-

дения решки при любом подбрасывании составляет 0,9. Так что после

двух испытаний мы пока не приблизились к истине.

Подбросим монету еще восемь раз. Теперь, если суммировать все

наши испытания, получается, что пять раз выпала решка, а пять —орел.

Наиболее достоверное предположение об истинной вероятности выпа-

дения решки по-прежнему соответствует 0,5 (точечная оценка). Вместе

с тем рамки, в которых может находиться истинное значение вероятно-

сти, сузились. Уже нельзя предполагать, что она равняется 0,9. Иначе

говоря, если истинная вероятность выпадения решки была бы равна 0,9,

шансы того, что из 10 случаев решка выпадет только в 5, были бы крайне

низкими. Интуитивное ощущение границ, в которых может располагать-

ся истинная вероятность того или иного события, различается у разных

людей, однако большинство согласится, что она вряд ли больше 0,8 или

меньше 0,2.

После 10 подбрасываний предположения об истинной вероятности,

лежащие в диапазоне между 0,2 и 0,8, не равноценны. Самое правдопо-

добное соответствует точечному значению (0,5), однако близкие к нему

значения, например 0,4 или 0,6, также весьма правдоподобны. Чем даль-

ше значение от полученного при точечной оценке, тем менее вероятно,

что оно соответствует истинному.

Десять подбрасываний монеты оставили у нас еще некоторые сомне-

ния о свойствах монеты, и мы бросаем ее еще 40 раз. После 50 попыток

мы наблюдаем 25 случаев выпадения решки и 25 —орла, и точечная оцен-

ка остается равной 0,5. Теперь мы начинаем верить, что центр тяжести

монеты не смещен; и диапазон, в котором может располагаться истин-

ная вероятность выпадения решки, теперь сузится еще больше и соста-

вит от 0,35 до 0,65. Этот диапазон пока еще достаточно широк, и мы

подбрасываем монету еще 50 раз. Если после 100 подбрасываний мы

наблюдаем 50 случаев выпадения решки, действительная вероятность

этого события вряд ли находится вне диапазона значений от 0,40 до 0,60.

Если бы мы подбросили монету 1000 раз, и при этом в 500 случаях на-

блюдали бы выпадение решки, мы были бы почти уверены, что несба-

лансированность монеты, даже если таковая действительно присутст-

вует, минимальна.

В данном эксперименте мы прибегли к здравому смыслу, чтобы оп-

ределить Д И значений вероятности вокруг полученного результата (0,5).

В любом случае ДИ отражает диапазон, в котором скорее всего лежит

истинное значение. Чем меньше размер выборки, тем шире ДИ. Когда

выборка увеличивается, сильнее наша уверенность в том, что истинное

значение оцениваемого показателя недалеко от точечной оценки, рас-

считанной на основе наблюдений; поэтому ДИ становится меньше.

Представления о здравом смысле у разных людей значительно раз-

личаются. К счастью, для оценки ДИ можно использовать статистиче-

ские методы. Для этого сначала следует определить, каким крайним зна-

чениям мы еще можем доверять. В нашем примере соответствующий

вопрос будет сформулирован следующим образом: "Каков интервал,

внутри которого в 95% случаев находится истинное значение?" В табли-

це представлены значения 95% ДИ для точечного значения, равного 0,5.

Если нет необходимости в такой точности, можно довольствоваться бо-

лее узким 90% ДИ; в этом случае точечное значение показателя будет

находиться в данном диапазоне с 90% вероятностью (см. таблицу).

Из примера с подбрасыванием монеты также видно, каким образом с

помощью ДИ можно ответить на вопрос о достаточности размеров выбор-

ки исследования для решения его задач. Если вы должны быть уверены в

том, что ошибка в подсчетах не превышает 10% (т.е. точечное значение от-

стоит от верхней или нижней границы ДИ не более чем на 10%), необходи-

мы 100 подбрасываний. Если нужна более точная оценка (точечное значе-

ние отстоит от верхней или нижней границы ДИ не более чем на 3%), мо-

нету нужно подбросить 1000 раз. Для повышения точности результата тре-

буется только увеличить число наблюдений. В клинических исследованиях

это подразумевает включение большего числа больных или более частое

измерение изучаемых параметров у каждого участника.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОВЕРИТЕЛЬНЫХ ИНТЕРВАЛОВ ПРИ

ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Каким образом знание ДИ помогает нам интерпретировать резуль-

таты испытания вазодилататоров при сердечной недостаточности?

Смертность в группе ингибиторов АПФ составила 33%, в группе гидра-

лазина в сочетании с нитратами —38%, т.е. абсолютное различие по этому

показателю равно 5%. Такое различие по смертности представляет со-

бой точечное значение, наше самое правдоподобное предположение о

влиянии на смертность ингибиторов АПФ по сравнению с контроль-

ным вмешательством. При этом 95% ДИ значений этого показателя со-

ставляет от -1,2 до 12%.

Как теперь можно интерпретировать результат исследования? Наи-

более вероятное различие по смертности равно 5%, хотя истинное зна-

чение может оказаться в непосредственной близости от -1,2% (т.е. ком-

бинированная терапия гидралазином и нитратами уменьшает смертность

на 1,2% по сравнению с применением ингибиторов АПФ) или от 12%

(ингибиторы АПФ более эффективны, чем комбинированная терапия).

Чем дальше предполагаемая величина от точечного значения (5%), тем

менее она вероятна. Можно заключить, что продолжительность жизни

у больных, принимающих ингибиторы АПФ, скорее всего выше, чем на

фоне приема гидралазина в сочетании с нитратами; но эти различия

могут быть несущественными или же, напротив, весьма значительны-

ми. Этот способ рассмотрения результатов позволяет не отвечать на во-

просы о предпочтительности того или иного метода лечения однознач-

но ("да" или "нет", как при оценке гипотез) и целесообразности выбора

авторами исследования смертности за 2 года в качестве критерия оцен-

ки. Теряют также свою актуальность споры о том, подтверждает ли ис-

следование преимущество одного из сравниваемых методов лечения или

их равноценность. Можно сделать вывод о том, что при прочих равных

условиях ингибитор АПФ более эффективен при сердечной недостаточ-

ности, чем гидралазин в сочетании с нитратами, однако доказательства

того малоубедительны. На окончательное решение повлияют данные о

токсичности и стоимости препарата, а также результаты других иссле-

дований (см. главу 11 раздела I От доказательств к практике). Поскольку

в нескольких крупных РКИ было показано снижение смертности на

Фоне приема ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности [7],

можно с уверенностью рекомендовать препараты этого фармакологи-

ческого класса как средство выбора у таких больных.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ, В КОТОРЫХ НЕ БЫЛО

^ЯВЛЕНО РАЗЛИЧИЙ МЕЖДУ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАМИ

В качестве другого примера использования ДИ можно интерпрети-

Ровать результаты шведского РКИ Swedish Co-operative Stroke Study, в

котором изучалось влияние терапии аспирином на частоту развития

повторных инсультов после перенесенного ишемического инсульта [8,