Гипергидратация.

А) гипертоническая – при избыточном введении гипертонических растворов у больных с нарушениями функций почек. Возникает жажда, повышается ЦВД и осмолярность, развивается отёк лёгких. Главное – прекратить введение р-ов солей, ввести диуретики и р-ры глюкозы, контролируя осмолярность плазмы.

Б) изотоническая. Причины те же, но у больных с циррозом печени и сердечной недостаточностью. Избыток воды не сопровождается изменением осмолярности. Характерны отёки ног, асцит, отёк лёгких. Главное – лечение основного заболевания с одновременным устранением недостатка белков, после чего добавляют мочегонные.

В) гипотоническая (отравление водой). Главная причина – введение растворов с низким содержанием солей. У больных возникает понос, отёки, в тяжёлых случаях – отёк мозга. Концентрация натрия и осмолярность плазмы снижены. Интенсивная терапия заключается в прекращении введения таких растворов, ограничении приёма воды. ИТ лактопротеином или волекамом. При очень тяжёлом состоянии применяют ультрафильтрацию.

VIII. Нарушения обмена натрия, калия, кальция и магния

1. Нарушение обмена натрия.

Концентрация натрия в плазме в норме равна 137 – 147 ммоль/л.

Гипернатриемия – возникает при ограничении питья, избыточном введении растворов натрия хлорида, при ожогах, обезвоживании в жарком климате. Наблюдается жажда, возбуждение, затем сонливость и кома, судороги и ригидность мышц. Тахикардия, олигурия, кожа и язык сухие. Опасность кровоизлияния в мозг.

В острых случаях коррекция должна быть быстрой, в подострых – постепенной, чтобы избежать отёка мозга. Если гипогидратация сочетается с гиповолемией, лечение начинают с введения коллоидных растворов – желатиноля, волекама. При высоком содержании натрия в/в форсированно вводят 5% р-р глюкозы до 5 л/сутки, учитывая жидкость, введённую в желудок. Одновременно в зонд вводят 25 мг спиронолактона, хорошо выводящего натрий, или в/в 10-20 мг фуросемида.

Гипонатриемия – недостаток натрия развивается при потере жидкости и электролитов (свищи, гипергидроз, диарея, рвота); ОПН в стадии разрешения, неконтролируемый форсированный диурез, избыточное введение жидкости. Клиника: расстройства сознания до комы, судороги, отёки или пастозность мягких тканей. У детей выбухание родничков, тошнота, рвота. Уровень натрия в плазме снижается до 125 ммоль/л.

Терапия: прекращение введения изотонических растворов, в/в вливание 10% р-ра натрия хлорида. Если выражены отёки – фуросемид 10-20 мг или маннитол 0,5 г/кг, замещая потери натрия в количестве, равном его выведению.

Количество гипертонического раствора рассчитывают по разнице между обнаруженным и должным (140 ммоль/л) содержанием натрия плазмы. Эту величину умножают на 1/5 массы тела в кг. концентрацию натрия в плазме проверяют каждые 3 часа. За сутки нельзя вводить более 20 ммоль/л натрия.

2. Нарушение обмена калия

концентрация калия в плазме в норме равна 3,8 – 5,2 ммоль/л. (4,5 мэкв/л)

Гиперкалиемия – возникает как следствие тяжёлых травм, ожогов, почечной недостаточности, переливании крови сроком хранения более 5 суток, быстрого введения калийсодержащих растворов.

Клиника: повышение тонуса поперечнополосатой мускулатуры, нарастает сердечная недостаточность (брадикардия, блокада ножек пучка Гиса, высокий, остроконечный с узким основанием зубец Т, отсутствие зубца Р, интервал ST ниже изолинии и уширением комплекса QRS), кишечные колики, понос, тошнота.

Терапия:

1. При начальных признаках гиперкалиемии прекращают введение калий-содержащих растворов и назначают диету, бедную калием.

2. проводят инфузию растворов, не содержащих калий;

3. в/в вводят глюконат кальция.

4. При выраженной гиперкалийемии дополнительно в/в вводят 200-500 мл 40% р-ра глюкозы с инсулином.

5. Если гиперкалиемия обусловлена недостаточностью почек – гемодиализ, перитонеальный диализ.

Гипокалийемия: недостаточное ведение калия с пищей и растворами, кишечные свищи, отсасывание желудочного содержимого, введение калий не сберегающих диуретиков (фуросемид), при длительном применении гидрокортизона и его аналогов.

Характерны общая слабость, угнетение сердечной деятельности и перистальтики вплоть до паралитической кишечной непроходимости, мышечные судороги. На ЭКГ удлиняется интервал ST, а зубец Т становится низким или отрицательным, тахикардия, экстрасистолия.

Терапия:

1. дозированным введением калийсодержащих растворов, содержащих 7,5% калия, т.е. 1 ммоль/л. Их добавляют к бескалиевым растворам в нужном количестве и вводят так, чтобы не превышать15 ммоль калия за 1 час.

2. дополнительные количества калия, необходимые для возмещения дефицита, рассчитывают по формуле:

дефицит К в мэкв = (4,5 - истинный К плазмы) * вес в кг * 0,4.