Нозологии ситемная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) – заболевание соединительной ткани, характерным признаком которого являются облитерация мелких сосудов, фиброз кожи (особенно пальцев) и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и ЖКТ.

Эпидемиология. ССД – относительно редкое заболевание; наследственной предрасположенности не выявлено. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин. Высокий риск заболеваемости у шахтеров (силикатная пыль).

Этиология неизвестна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к еще большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Возможное значение имеют длительный контакт с поливинилхлоридом, L – триптофаном, силиконовые протезы молочной железы.

Патогенез.

1. Повреждение эндотелия сосудов. На самых ранних стадиях развивается гиперплазия интимы небольших сосудов. Сужение просвета сосудов приводит к ишемии тканей. Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А 2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внитренних органах. При поражении сосудов почек стимуляция ренин-ангиотензинового механизма приводит к порочному кругу вазоконстрикции.

2. Фиброз тканей может быть результатом компенсаторных механизмов в ответ на повреждение интимы или иммуноопосредованной повышенной активности фибробластов. Цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами, тромбоцитами, приводят к гиперпродукции коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза. Тучные клетки взаимодействуют с лимфоцитами и способствуют активации фибробластов.

3. Аутоантитела. Часто обнаруживают АНАТ, их роль в развитии болезни неизвестна, но их определение позволяет дифференцировать варианты течения склеродермии.

Клинико-патологические признаки.

Поражение кожи находят у 95% больных. Фазы – отечная, индуративная, атрофическая. Распределение поражений – изменения чаще возникают на пальцах и руках, позднее распространяясь проксимально на туловище и лицо. Сопутствующие признаки:

Феномен Рейно наблюдается у 95%. Эпизодический спазм пораженных сосудов пальцев вызывает трехфазные изменения.

Телеангиэктазии в коже и/или слизистых.

Подкожный кальциноз.

Изменения типа "соль с перцем". Участки гипер- и депигментации.

Патология микрососудов характеризуется пролиферацией капиллярного ложа ногтевых пластин. Биомикроскопически – дилатация, уменьшение количества функционирующих микрососудов.

Изъязвления кожи.

Ж К Т.

Дисфункция пищевода, нарушения моторики пищевода и рефлюкс, стриктуры пищевода, язвы. Для диагностики используют контрастную рентгенографию с барием и манометрию пищевода.

Подобные же изменения в кишечнике приводят к нарушению его моторики, спазмам, диарее и формируют синдром нарушенного всасывания и бактериального роста. Могут возникать дивертикулы. Для диагностики используют контрастную рентгенографию и исследование всасывающей способности кишечника.

Легкие.

Изолированная легочная гипертензия вследствие сужения просвета небольших легочных сосудов и фиброзных изменений в них. Намного чаще возникают интерстициальные поражения легких вследствие фиброзирования перибронхиальных и переальвеолярных тканей. Жалобы – прогрессирующая одышка при физической нагрузке. ФВД – рестриктивные изменения. Плевриты – реже, чем при других коллагенозах.

Сердце.

Симптомы перикардита наблюдаются редко, хотя по УЗИ часто выявляют выпот. Может развиться застойная кардиомиопатия с нарушение ритма, проводимости и недостаточностью кровообращения. Стенокардия – вследствие фиброзного повреждения венечных артерий. ЭКГ мониторинг позволяет выявить опасные аритмии, эпизоды ишемии и назначить адекватную терапию.

Почки.

ОПН (склеродермический почечный криз) – как результат фиброза междольковых артерий в комбинации с каким-либо сосудосуживающим стимулом. Активация ренин-ангиотензинового механизма приводит к усилению вазоконстрикции. Подобные изменения сопровождают злокачественная гипертензия и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Если не восстанавливается почечный кровоток, возникает ХПН. Мониторинг АГ, протеинурия, повышение уровня креатинина позволяют прогнозировать наступление криза.

Мыщцы.

Может возникнуть воспалительная миопатия.

Суставы и сухожилия.

На ранних стадиях – мягкий воспалительный артрит, но типичным считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности. Часто поражаются сухожилия (синдром "карпального канала").

Нервы.

Характерны невропатия за счет ущемления срединного и тройничного нерва.

Клинические синдромы. Разделение ССД на ограниченные и диффузные формы важно прогностически. Прогноз значительно хуже при диффузных формах склеродермии. Наблюдаются и перекрестные формы, одна из наиболее значимых – смешанное заболевание соединительной ткани.

Диффузная форма склеродермии. Характерно поражение кожи проксимальнее лучезапястных суставов и наличие АТ к Scl-70 и АНАТ. Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при ограниченной форме. Чаще страдают почки и развивается фиброз легких.

Ограниченная форма склеродермии характеризуется изменениями кожи на конечностях и лице, и известна также под названием CREST (подкожный кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазы). Часто находят антицентромерные АТ, а поражения внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Исключение – рано развивающаяся ЛАГ. Фиброзирование легких может появиться после нескольких десятилетий болезни.

Смешанное заболевание соединительной ткани считают ревматическим синдромом, который может включать признаки ССД, СКВ, ПМ в сочетании с высокими титрами АТ к U1 РНП. Со временем в большинстве случаев происходит трасформация синдрома в ССД или СКВ.

Диагностика.

Феномен Рейно, утолщение дистальных участков кожи и вовлечение внутренних органов позволяют предположить у больного ССД. Дополнительно к физикальному обследованию, подтверждающему поражение внутренних органов, проводят биомикроскопию капилляров ногтевого ложа и определяют характер кожных поражений (для дифференциации диффузной и ограниченной форм заболевания). В диагностике помогают тесты, выявляющие характерны АНАТ.

Диффернциальная диагностика.

1. Очаговая склеродермия (кольцевидная, линейная склеродермия).

2. Эозинофильный фасциит.

3. Синдром эозинофильной миальгии.

Лечение.

Поражение кожи.

Д-пеницилламин может привесии к замедлению прогрессирования кожных проявлений на ранних стадиях при диффузной форме ССД.

Апликации нитроглицериновой мази на кончики пальцев помогают залечить язвы.

Колхицин предотвращает боль при кальцинозе.

Феномен Рейно.

Теплая одежда.

Отказ от курения.

Блокаторы кальцинвых каналов.

Простагландины внутривенно.

Поражения пищевода.

Антирефлюксная терапия.

Антациды.

Мукозопротекторы (сукралфакт, блокаторы Н 2 – рецепторов гистамина).

Поражения легких.

Кортикостероиды или Д-пеницилламин. Но ни один из видов терапи не отличается эффективностью.

Поражение нижних отделов ЖКТ.

При синдроме нарушенного всасывания и бактериального роста – антибиотики широкого спектра. При запорах – препараты, усиливающие моторику.

Поражения мышц.

Гормоны.

НПВС.

Поражения почек.

Требуют строго контроля АД. Назначают ингибиторы АПФ. Избегать гиповолямию.