13. Профилактика пролежней.

Правильное размещение пациента в постели не только улучшает его самочувствие, но и при некоторых заболеваниях предупреждает необратимые изменения, приводящие его к инвалидности. Когда пациент неподвижен частично или полностью, он не может самостоятельно занять удобное и необходимое положение. Более того, положение неподвижного человека надо менять каждые 2 часа. Уход за кожей

Кожа пациента всегда должна содержаться в чистоте для нормального ее функционирования. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, пыль. Кожа промежностей дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых и кишечных путей. У тучных людей при повышенной потливости загрязняются подмышечные впадины и складки кожи под молочными железами.

Важным элементом ухода за тяжелобольными является профилактика пролежней. Пролежень (decubitus) - омертвление (некроз) кожи с подкожно-жировой клетчаткой и других мягких тканей вследствие дистрофических, язвенно-некротических их изменений из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики в результате длительного сдавления, сдвига или трения. Пролежни образуются чаще у тяжелобольных, вынужденных подолгу лежать, находясь на строгом постельном режиме.

Причиной образования пролежней является плохой уход за пациентом. Сначала появляется участок синюшно-красного цвета, без определенных границ. Затем слущивается эпидермис (поверхностный слой кожи) образуются пузырьки, затем происходит омертвление (некроз) тканей вглубь и в стороны. При глубоких пролежнях обнажаются мышцы, сухо­жилия, надкостница, может быть сепсис.

Риск образования пролежней велик при заболеваниях, при которых нарушается трофика тканей, снижается чувствительность, отсутствуют движения в парализованной части тела, нарушается обмен веществ (заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, нарушения деятельности желез внутренней секреции).

В механизме образования пролежней участвуют 3 фактора: 1) давление, 2) срезывающая сила 3) трение.

Вследствие давления тела происходит сдавление мягких тканей при длительном пребывании пациента в одном положении. При сдавлении диаметр сосудов уменьшается, в результате наступает голодание тканей. При полном голодании тканей в течение небольшого времени наступает некроз.

Сдвиг и трение тканей могут происходить при вытягивании мокрого белья из-под пациента, при перетаскивании пациента во время перестилания постели, при подпихивании судна, при попытке подтянуть пациента в одиночку, при медленном сползании с кровати, когда пациента усаживают надолго. Сдвиг тканей всегда наносит вред, особенно, если этому предшествует давление.

К развитию пролежней предрасполагают следующие факторы:

1) загрязненная кожа пациента при недостаточной гигиене. При возникновении зуда пациенты могут расчесывать кожу, тем самым травмируя ее. Поврежденная кожа и мягкие ткани в гораздо большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые. Если у пациента сухая кожа, она может шелушиться и трескаться, что способствует инфицированию. Слишком влажная кожа имеет меньшую сопротивляемость повреждениям. Она разрыхляется, становится мягкой и легко травмируется при почесывании. Это относится к пациентам с недержанием мочи и кала, к пациентам с повышенной потливостью; слишком большая или слишком низкая масса тела; 3) заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей; 4) анемия; 5) ограничение подвижности пациента (при травме спинного мозга, при повреждении конечностей, если пациент получает седативные препараты и т.д.); повышение или понижение температуры тела; 7) неправильная техника перемещения пациента в постели; 8) неправильное положение тела пациента; 9) неопрятное содержание постели, и нательного белья пациента, использование неровного шита при лечении пациента с повреждением позвоночника, неровного матраца со сбившейся в складки простыней, нательного белья с грубыми швами и складками, остатки пищи в постели (крошки). Мокрое и загрязненное нательное белье (особенно загрязненное калом и мочой); 10) для некоторых пациентов может быть опасен далее пластырь, который сжимает и растягивает кожу. При его снятии кожа и мягкие ткани под ним гораздо в большей степени подвержены опасности возникновения пролежней; 11) неполноценное питание пациента вследствие недостаточного поступления белковой пиши.

Места возможного образования пролежней зависят от положения пациента и могут быть везде, где есть костные выступы. Если пациент длительное время находится в положении на спине - это крестец, пятки, лопатки, затылок, локти, пальцы ног (если давит тяжелое одеяло). В положении сидя - это седалищные бугры, стопы ног, лопатки, копчик. В положении на животе - это ребра, колени, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей. В положения на боку - это область тазобедренного сустава (область большого вертела), плечевого сустава, коленного сустава (сбоку), стопы.

Для определения степени риска возникновения пролежней, особенно у тяжелобольных, если они малоподвижны или неподвижны, можно использовать шкалы оценки J. Watcrlou или Д Нортон по системе подсчета баллов, в зависимости от некоторых общих показателей состояния пациента. Наиболее распространена шкала оценки Д Нортон - система подсчета баллов, в основе которой пять критериев; физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность, недержание мочи и (или) кала.

Профилактика пролежней: Пациентам, у которых выявлен риск развития пролежней, проводят ряд мероприятий по их профилактике. Профилактика всегда лучше, чем лечение. Если ее вовремя начать, то в 95% случаев можно избежать возникновения пролежней.

Сестринские вмешательства при риске развития пролежней.

1. Оценивайте состояние пациента на наличие возможного образования пролежней не менее 1 раза в день по одной из шкал.

2. Необходимо избегать длительного нарушения кровообращения в местах, возможного образования пролежней. Для этого: а) каждые 2 часа меняйте положение пациента в постели, если нет противопоказаний, осматривайте места возможного образования пролежней; б) лучше использовать низкое положение Фаулера (угол наклона не более 30°), для уменьшения давления на кожу в области копчика и крестца, исключая сползание с подушек, изголовье следует приподнимать для выполнения каких-либо манипуляций; в) следите за удобным положением пациента в постели в соответствии с правилами биомеханики; г) изголовье следует приподнимать для выполнения каких-либо манипуляций; д) следите за удобным положением пациента в постели в соответствии с правилами биомеханики; е) правильно перемещайте пациента в постели, приподнимая его, избегая трения и сдвига тканей; ж) исключите контакт кожи с жесткой частью кровати; з) для наиболее удобного положения пациента, при котором вес тела распределяется равномерно, используйте специальные приспособления и кровати с противопролежневыми матрацами различной конструкции, валики для рук и ног (вместо валиков можно использовать обычные подушки), подставки под стопы; и) не используйте неровные матрацы и щиты; к) используйте поролон в чехле вместо ватно-марлевых и резиновых кругов; л) поощряйте пациента изменять положение в постели с помощью специальных приспособлений, поручней; м) не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске, советуйте ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут, наклоняясь вперед, в сторону, приподнимаясь, опираясь на ручки кресла.

правильно перемещайте пациента в постели, приподнимая его, избегая трения и сдвига тканей; н) исключите контакт кожи с жесткой частью кровати; о) для наиболее удобного положения пациента, при котором вес тела распределяется равномерно, используйте специальные приспособления и кровати с пропгвопролежневыми матрацами различной конструкции, валики для рук и ног (вместо валиков можно использовать обычные подушки), подставки под стопы; п) не используйте неровные матрацы и щиты; р) используйте поролон в чехле вместо ватно-марлевых и резиновых кругов; с) поощряйте пациента изменять положение в постели с помощью специальных приспособлений, поручней; т) не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске, советуйте ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут, наклоняясь вперед, в сторону, приподнимаясь, опираясь на ручки кресла.

3. Проверяйте состояние кожи, осматривая ее ежедневно. При сухости истюльзуйте увлажняющие питательные кремы, особенно в местах возможных будущих пролежней. Там, где кожа особенно потеет, применяйте подсушивающие присыпки. Используйте защитные кремы. Не делайте массаж в области выступающих костных участков, так как можно нарушить целостность кожи.

4. Следите за чистотой кожи. Не менее двух раз в день (при необходимости можно чаще) обмывайте или обтирайте кожу теплой кипяченой водой, особенно тщательно - места возможно­го образования пролежней, используя мягкое или жидкое мыло, 10% раствор камфорного спирта, раствор салицилового спирта. В домашних условиях пользуются раствором водки или раствором тройного одеколона, разведенным столовым уксусом. При недержании мочи можно использовать памперсы для взрослых пациентов, своевременно меняя их (не реже чем через 4 часа). Мужчинам можно применять наружные мочеприемники. При недержании кала параллельно со сменой белья подмывайте пациентов. Предохраняйте кожу пациента от возможности получения ссадин, расчесов, от раздражающих пластырей.

5. Следите за состоянием постельного и нагельного белья пациентов (это можно делать при перемене положения пациента): а) своевременно меняйте мокрое загрязненное белье; б) не используйте белье, имеющее грубые швы, застежки, пуговицы на стороне, обращенной к пациенту; в) регулярно расправляйте складки на белье; г) стряхивайте крошки с постели после каждого приема пищи.

6. Обучите родственников или других лиц, осуществляющих уход за пациентом, технике правильного перемещения его в постели, использованию приспособлений, советуйте регулярно изменять положение тела (каждые 2 часа), правильно осуществлять питание и адекватный прием жидкости, обращать внимание на признаки пролежней при проведении регулярного осмотра.

7. Контролируйте пищевой рацион пациента (качество и количество употребляемой пиши). В рационе должно быть достаточное количество белковой пищи, витаминов. Обеспечьте достаточное количество потребляемой в сутки жидкости (не менее 1,5 л), если нет показаний для ее ограничения.

8. Максимально расширяйте активность пациента, побуждайте его изменять положение, ходить с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

Пролежень - это всегда серьезная проблема для самого пациента, его родственников и

медицинского персонала.

Наличие пролежней оказывает на пациента психологически неблагоприятное воздействие. Пациенты с ясным сознанием переживают наличие у себя пролежней как дополгоггельный недуг, которого могло и не быть. Одним очень тягостно понимать, что только из-за пролежней выздоровление затягивается. Для других факт наличия пролежней служит неоспоримым доказательством, что дела их очень плохи, и переубедить их бывает нелегко. Многие из них не могут потерпеть неприятные ощущения или боль от пролежней. Они самостоятельно снимаю повязки, расчесывают раны, что затягивает процесс заживления.

Нужно попытаться убедить пациента, что от него много зависит в процессе лечения. Именно беседы медперсонала с пациентом снижают у него чувство тревоги.

Уход за пролежнями и их лечение в зависимости от стадии

1 стадия. Признаки: появление участков стойкой гиперемии, не проходящей после прекращения даления. Тактика, лечение: биооклкшюнные повязки с солкосерилом; солкосерил, мазь, солкосерил в/м, в/в. Обработка 10% раствором перманганата калия (смазывание бриллиантовым зеленым, камфорным спир­том крайне нежелательно).

2 стадия. Признаки: сохранение стойкой гиперимии. Отслойка эпидермиса. Появление пузырьков. Тактика, лечение: Перед обработкой пролежня: дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем, хлорафилла, дезодорирование помещения при помощи дезодоранта, содержащего хлорофилл; применение воздушных фильтров для освежения воздуха; промывание пролежня большим количеством физраствора или большим количеством стерильной воды. Не пользуйтесь фурацилином или перманганам калия, биооклюзизная повязка с солкосерилом-желе; системная терапия солкосерилом.

3 стадия: Стадия: полное разрушение кожного покрова на всю толщину, появление язвы. Тактика, лечение: дезодорирование раны и помещения; общая анестезия (местная не применяется, т.к. инфекции "продвигают'" возбудителей инфекпки еще глубже; хирургическое лечение: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления некротических тканей применяется ферментативное очищением раны (ируксол - мазь); применение по назначению врача солкодерила в/м иди в/в, местно в виде геля; закрытие раны бнооклюзивными повязками (из-за высокой микробной обсемененности воздуха), можно нсгользовать готовые повязки, содержащие хлорофилл, солкосерил - желе, - мазь.

4 стадия. Признаки: поражение всех мягких тканей вплоть до кости, развитие некроза, образование полости. Тактика, лечение: повязки с пластинами активированного угля для дезодорации; по возможности закрепление повязки бумажной, липкой лентой, а не клеолом или лейкопластырем; общая анестезия; при неэффективности обезболивания необходима консультация врача; хирургическое лечение; психологическая поддержка пациента и его близких.