10. Каковы условия сохранной повторной речи и условия адекватного называния предмета? Элементарным видом экспрессивной речи является повторная речь.

Простое повторение звука, слога или слова требует четкого слухового восприятия – это первое условие сохранной повторной речи. В акте повторения речевых элементов участвуют системы височной (слуховой) коры. Поражения вторичной слуховой коры левого полушария, приводящие к сенсорной афазии и распаду фонематического слуха, неизбежно сопровождаются дефектами повторения (замена близких фонем, неправильное воспроизведение их).

Вторым условием сохранной повторной речи является наличие достаточно четкой системы артикуляций, что обеспечивается нижними отделами постцентральной левой (теменной) коры. Её поражение приводит к афферентной моторной афазии.

Третьим условием сохранной повторной речи является возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое. В обеспечении нужной для этого пластичности двигательных процессов существенную роль играют аппараты нижних отделов премоторной коры левого полушария. Их поражение приводит к возникновению эфферентной моторной афазии Брока.

Четвертое условие – необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Повторение любой звуковой структуры (прежде всего бессмысленных слогов или слогосочетаний) неизбежно входит в конфликт с воспроизведением фонетически близких, но осмысленных, хорошо упроченных слов. Для правильного выполнения этой задачи необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Программирование избирательного действия и торможение побочных связей обеспечивается при участии лобных долей мозга и их поражение приводит к тому, что нужная программа легко нарушается и повторение заданной (особенно бессмысленной или сложной) речевой структуры заменяется повторением какого-либо близкого, хорошо упроченного в прежнем опыте, слова или фразы. Если предложить больному повторить неправильную по смыслу (структуре) фразу, то он воспроизведет её в более привычном для него правильном виде.

Более сложным видом экспрессивной речи является называние предмета нужным словом. В этом случае звуковой образец нужного слова отсутствует и субъект сам должен исходя из зрительного образа воспринимаемого или представляемого предмета кодировать этот образ в соответствующее слово звуковой речи. Осуществление этой задачи связано с рядом новых условий и с участием целого ряда новых мозговых зон.

Первым условием адекватного называния предмета или его изображения является достаточно отчетливое зрительное восприятие его. Стоит зрительному восприятию потерять четкость (оптическая агнозия), или приобрести несколько ослабленные формы (трудность узнавания стилизованных рисунков или выделения «зашумленных» изображений), или произойти ослаблению зрительных представлений (оптико-мнестическая афа- зия), чтобы называние предмета, лишенное наглядной оптической основы, стало затрудненным.

Вторым условием нормального называния предмета является сохранность акустической структуры слова, что является функцией слухоречевых систем левой височной области. Признак поражения этих отделов: подсказка начальных звуков или слогов искомого слова в этих случаях не оказывает помощи больному, т.к. корень дефекта лежит в размытости акустического состава слов (акустико-мнестическая афазия).

Третье условие правильного называния предмета состоит в нахождении нужного обозначения и торможении всех побочных альтернатив. Называние предмета вплетено в целую сеть возможных связей, куда входят и словесные обозначения различных качеств предмета, и всплывающие обозначения, относящиеся к близким семантическим категориям, и обозначения, близкие по своей звуковой или морфологической структуре. Торможение всех этих побочных альтернатив и выделение нужного, доминирующего значения легко осуществляются нормально работающей корой и резко затрудняются при патологических состояниях третичных височно-теменно-затылочных отделов коры левого полушария, когда нарушается закон силы и возникает уравнительная фаза, способствующая всплыванию побочных связей. Это лежит в основе семантической афазии и сопровождается обилием вербальных парафазии (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами). Отличительным признаком этого вида нарушений экспрессивной речи является тот факт, что подсказка первого звука искомого слова помогает больному и сразу приводит к нахождению нужного слова.

Четвертым условием является подвижность нервных процессов. Она необходима для того, чтобы раз найденное название не «застревало», не становилось инертным стереотипом, и чтобы субъект, который только что назвал один предмет, мог с достаточной легкостью переключиться на другое название. Это условие не соблюдается при поражениях нижних отделов премоторной области левого полушария (зона Брока) и при поражениях левой лобно-височной области коры (в последнем случае к явлениям патологической инертности следов присоединяются явления височного отчуждения смысла слов, когда нарушаются критическое отношение к возникающей патологической инертности и коррекция допускаемых ошибок).

11. Какова мозговая организация экспрессивной речи? Развернутая экспрессивная речь или высказывание начинается с намерения или мысли, которые должны в дальнейшем перекодироваться в словесную форму и найти свое воплощение в речевом высказывании. Оба эти процесса требуют участия лобных долей мозга, которые являются аппаратом возникновения сложных мотивов и создания активного намерения или формулировки замысла. Если мотив высказывания отсутствует, а активного возникновения замысла не происходит, спонтанная активная речь не может возникнуть, даже если повторная речь и называние предметов остаются сохранными. Такая ситуация характерна для больных с выраженным лобным синдромом, у которых вместе с общей аспонтанностью и адинамией отчетливо выступает речевая аспонтанность, проявляющаяся как в отсутствии самостоятельно возникающих высказываний, так и в том, что их диалогическая речь ограничивается лишь пассивными и односложными ответами на поставленные вопросы, причем если вопросы, допускающие простой ответ («Вы пили чай?» – «Чай? Пил чай!»), воспринимаются легко, то вопросы, требующие введения в ответ новых связей («Где вы были сегодня?»), вызывают заметные затруднения. Речевая аспонтанность, возникающая обычно при массивных поражениях лобных долей мозга, вовлекающих оба полушария, еще не может расцениваться как афазия. Она является скорее частной формой общей аспонтанности больного.

При поражении нижних заднелобных отделов левого полушария может возникнуть динамическая афазия. Переход от общего замысла к развернутому высказыванию требует перекодирования мысли в речь; существенную роль в этом играет внутренняя речь, обеспечивающая формирование линейной схемы фразы. Переход от замысла к развернутому высказыванию легко осуществляется нормальным субъектом; он остается сохранным и у больных с поражениями левой височной или левой теменно-височно-затылочной области. В этих случаях больной, у которого выпадают нужные слова, сохраняет общую интонационно-мелодическую структуру фразы, иногда заполняемую им совершенно неадекватными словами.

У больных с поражением нижних заднелобных отделов левого полушария возникновение «линейной схемы фразы» оказывается нарушенным. Эти больные не испытывают затруднений ни в повторении слов, ни в назывании предметов, но задание выразить мысль или сформулировать хотя бы элементарное словесное высказывание оказывается для них недоступным. Больные пытаются найти слова: «Ну вот... это... ну как же?!..», но, в конце концов, оказываются совершенно не в состоянии сформулировать простое предложение.

Причиной такой неспособности к развернутому высказыванию является нарушение линейной схемы фразы, связанное с дефектом предикативной функции речи. Если мы предложим больному, который не может сформулировать простую фразу «Я хочу гулять», три пустые карточки, соответствующие трем элементам этой фразы, и предложим ему заполнить их, последовательно указывая на каждую из этих карточек, то мы увидим, что больной, только что бывший не в состоянии сформулировать высказывание, легко делает это; если в последующем опыте мы уберем эту материализованную линейную схему фразы, вновь появятся затруднения.