Недостаточность двухстворчатого клапанаЭтиология. Нарушение гемодинамики. Семиотика и течение

Проявляется, когда левый предсердно-желудочковый клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью предсердно-желудочковое отверстие и происходит обратный ток крови из желудочка в предсердие

Органическая недостаточность чаще возникает в результате ревматического эндокардита ( в створках митрального клапана развивается соединительная ткань), когда края клапана во время систолы смыкаются не полностью, образуя щель, через которую при сокращении желудочка часть крови течет назад в левое предсердие. При относительной недостаточности елапан не изменен, увеличено отверстие, при расширении левого желудочка при миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, при поражении папиллярных мышц. Функциональная недостаточность обусловлена нарушением функции мышечного аппарата, обеспечивающего закрытие клапана.

При неполном смыкании створок митрального клапана во время систолы ЛЖ часть крови возвращаетсяв ЛП. Кровенаполнение предсердия увеличивается, давление в нем повышается, предсердие расширяется и гипертрофиркется. Во время диастолы из переполненного ЛП в ЛЖ поступает большее количество крови, желудочек переполняется и расширяется. ЛЖ работает с повышенной нагрузкой, гипертрофируется. При ослаблении сократительной способности миокарда ЛЖ в нем повышается ДАД, повышается давление в ЛП, увеличивается давление в легочных венах, раздражение баррорецепторов, рефлекторное сужение артериол малого круга, повышение давления в легочной артерии, возрастает нагрузка на ПЖ. При длительно существующей выраженной митральной недостаточности может гипертофироваться и ПЖ.

Симптомы: смещение верхушечного толчка влево, вниз, толчок разлитой, усиленный, резистентный, смещение границ сердца вверх и влево, митральная конфигурация сердца со сглаженной талией, ослабление 1 тона на верхушке на ЭКГ зубцы Р в 1 и 2 отведениях увеличиваются при эхокардиографии выявляется расширение полостей ЛП и ЛЖ, разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие смыкания в систолу

Недостаточность кровообращения (острая и хроническая). Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности

Классификация сердечной недостаточности по

Г. Ф. Лангу, Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко.

Эта классификация была создана в 1953 г. Согласно

ей сердечная недостаточность делится на острую

и хроническую. Острая недостаточность кровообращения состоит из трех стадий:

1) острой правожелудочковой недостаточности —

выраженного застоя крови по большому кругу кровообращения;

2) острой левожелудочковой недостаточности — приступа сердечной астмы, отека легких;

3) острой сосудистой недостаточности — коллапса.

Первая стадия — отсутствие субъективных и объективных симптомов в покое. Физическая нагрузка сопровождается появлением одышки, слабости, быстрого утомления, сердцебиения. В покое эти симптомы

быстро купируются.

Вторая стадия делится на две подстадии:

1) симптомы одышки, слабости появляются и в покое,

но выражены умеренно;

2) признаки сердечной недостаточности, застоя крови по малому и большому кругу кровообращения

выражены и в покое. Больные предъявляют жалобы

на одышку, усиливающуюся при незначительном

физическом напряжении.

Третья стадия — терминальная, конечная, в эту стадию все нарушения в органах и системах достигают

максимума. Эти изменения являются необратимыми.

Сердечная недостаточность возникает при невозможности сердца доставлять органам и тканям то количество крови, которое соответствует их запросам. Правожелудочковая недостаточность представляет собой

такое состояние, когда правый желудочек не в состоянии осуществлять свою функцию и возникает застой

крови по большому кругу кровообращения. Правожелудочковая сердечная недостаточность может быть острой и хронической.

Острая правожелудочковая недостаточность.

Причиной возникновения острой правожелудочковой

недостаточности могут быть тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда с разрывом межжелудочковой перегородки, миокардит. Нередко острая

правожелудочковая недостаточность заканчивается

летальным исходом.

Клиническая картина характеризуется внезапным

появлением у больного жалоб на загрудинные боли

или ощущение дискомфорта, одышку, головокружение, слабость. При осмотре отмечаются диффузный

бледный цианоз, набухание шейных вен. Перкуторно

определяются увеличение размеров печени, относительной сердечной тупости за счет смещения латерально правой границы сердца. Артериальное давление снижено, при исследовании пульса отмечается

тахикардия.

Хроническая правожелудочковая недостаточность развивается постепенно. Причиной ее вознкновения могут быть пороки сердца, сопровождающиеся повышением давления в правом желудочке. Когда увеличивается объем крови, поступающий в правый желудочек, его миокард не способен

длительное время компенсировать подобное состояние, и тогда развивается хроническая правожелудочковая недостаточность.

Это характерно для конечной стадии таких пороков,

как недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты, трикуспидальная недостаточность, миокардиты. Повышенная нагрузка на

правый желудочек возникает в конечной стадии развития хронического обструктивного бронхита. Хроническая сердечная недостаточность становится основной причиной смерти таких больных.

Клинические проявления развиваются постепенно. Появляются жалобы больных на одышку, сердцебиение

вначале при физической нагрузке, а затем и в покое,

ощущение тяжести в правом подреберье, слабость,

быструю утомляемость, нарушение сна. При осмотре

больные выглядят худыми, имеют цианотичный оттенок

кожи, отмечаются набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении тела, отеки. Отеки

при сердечной недостаточности вначале локализуются

на нижних конечностях и возникают к концу дня, уменьшаясь после ночного сна. При прогрессировании процесса отеки могут распространяться на полости тела,

возникают асцит, гидроторакс. Перкуторно определяют увеличение размеров печени, расширение границ

относительной сердечной тупости вправо. При аускультации выявляют приглушенность сердечных тонов,

учащение сердечного ритма, иногда выслушивается

трехчленный ритм галопа.

Острая левожелудочковая недостаточность —

состояние, характеризующееся застоем крови по малому кругу кровообращения. Возникает в результате

невозможности миокарда левого желудочка осуществлять нагрузку, возложенную на него. Причиной возникновения подобного состояния являются инфаркт

миокарда, тяжелые миокардиты, острые интоксикации, гипертоническая болезнь. Проявлениями острой

левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легкого. Левый желудочек не

в состоянии справиться с возложенной на него нагрузкой, в результате этого возникает застой крови по

малому кругу кровообращения. Возрастает гидростатическое давление в легочных капиллярах. Нарушается равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением крови в капиллярах легких, а это приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальную ткань легкого. Жидкость не может полностью удаляться из интерстициальной ткани легкого и начинает поступать в альвеолы. Наступает альвеолярный отек легкого. Клинически застой крови в легкие и развитие интерстициального отека проявляются

сердечной астмой. Сердечная астма сопровождается

появлением жалоб на ощущение резкой нехватки воздуха, одышки, может появиться кашель.

При осмотре пациент принимает положение ортопноэ

с ногами, опущенными вниз (в сосудах нижних конечностей происходит депонирование крови, и состояние больного облегчается). Отмечается акроцианоз.При аускультации над легкими выслушиваюся жесткое дыхание, обилие сухих хрипов. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, тахикардия,

акцент II тона над легочной артерией. При прогрессировании состояния и присоединении отека легкого появляется обильное отделение розовой пенистой мокроты. При аускультации в этот период

отмечают обилие влажных хрипов, особенно в нижних

отделах легких, сохранются тахикардия, может выслушиваться трехчленный ритм галопа.

Отек легкого нередко является причиной летального исхода.

Хроническая левожелудочковая недостаточность.

Причинами ее возникновения могут стать пороки

сердца, характеризующиеся увеличением объема

крови, поступающей к левому желудочку. Однако миокард его достаточно мощный и способен длительное время компенсировать подобные нарушения, поэтому

левожелудочковая недостаточность развивается через большой промежуток времени после возникновения заболевания. Это недостаточность клапана аорты,

митрального клапана. Кроме того, хроническая левожелудочковая недостаточность нередко развивается

в конце ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.

Больные жалуются на кашель, обычно сухой (иногда с кровью может отмечаться выделение прожилок крови — кровохарканье), слабость, появление одышки

и сердцебиения при физической нагрузке или в покое, повышенную слабость, утомляемость. Осмотр больных выявляет цианоз кожных покровов. При аускультации отмечаются жесткое дыхание и сухие хрипы в нижних отелах легких. При перкуссии отмечают снижение

подвижности нижнего края легких.