1 Judet описал использование шурупов при травматическом спондилолизе с2!

Рис. 16.3 Трансартикулярная фиксация шурупами С1-С2 ( по Magerl).

а Для выделения верхней поверхности дужки и перешейка С2 используют малый диссектор, осторожно выполняя субпериостальную отслойку вплоть до задней капсулы атланто-осевого сустава.

b Точка введения сверла находится в области нижне-медиального угла каудального суставного отростка С2. Свер­ло проходит через перешеек вблизи его дорзо-медиального кортикального слоя и попадает затем в латеральную массу атланта.

с Измерение длины шурупа и нарезание резьбы в отверстии кортикальным метчиком 3,5 мм.

d После билатеральной фиксации шурупами выполняют дорзальный спондилодез С1-С2, дополняя пересадку губ-чато-кортикального блокадорзальным серкляжем.

е Прямой артродез атланто-аксиальных суставов с недостаточной стабильностью дужки С1: выделение атланто-аксиального сустава, удаление хряща с дорзальной половины межпозвонковых суставов и заполнение образо­вавшегося дефекта губчатой костью.

634

Рис. 16.3

635

Необходимо избегать сверления в горизонтальном направлении, потому что:

— Позвоночная артерия на уровне С2 направляется вверх и кпереди к суставу С1-С2 и может быть повреждена.

— Шуруп может с вентральной стороны выйти за пределы С2 и не попасть в атлант. После двусторонней фиксации шурупами выполняют дорзальный спондилодез С1-С2. Желательно дополнить трансплантацию губчатого вещества кости дорзальным серкляжем, поскольку это повышает стабильность фиксации и улучшает качество артродеза (рис. 16.3d).

Если имеет место дефект или перелом задней дуги С1, то должен быть выполнен арт-родез Art. atlantoaxialis. Для определения его местонахождения спицы Киршнера вводят в дорзальную поверхность Massa lateralis первого шейного позвонка. При этом необходимо отвести при помощи диссекторов Nn. occipitalis majores в сторону. После того, как спицы Киршнера установлены и проведены в краниальном направлении, можно отвести в сто­рону мягкие ткани вместе с лежащими в них Nn. occipitalis majores и сопутствующими им венозными сплетениями. Атланто-осевые суставы вскрывают при помощи задней артро­томии (рис 16.3е). Суставной хрящ дорзальной половины суставной поверхности удаля­ют при помощи маленького долота или острой кюретты, после чего полости суставов за­полняют губчатой костью и вводят шурупы.

Послеоперационное лечение

Пациентов иммобилизуют в жестком воротнике на 10-12 недель, однако разрешают его снимать для выполнения ежедневного туалета. Через 6 недель воротник можно снимать на время ночного сна. Если был дополнительно использован дорзальный серкляж, то но­шение жесткого воротника требуется лишь в течение 3-х недель.

16.2.3 Передняя фиксация шурупами переломов зуба второго шейного позвонка (рис. 16.4-16.7)

Принцип

Компрессионный остеосинтез шурупами (рис. 16.4а,Ь).

Показание

Идеальным показанием является поперечный перелом шейки зуба С2.

Рис. 16.4-

16.7 Передняя фиксация шурупом переломов зуба С2.

Рис. 16.4

а,b Межфрагментарная компрессия при остеосинтезе шурупами, с Введение шурупов спереди противопоказано при косых сгибательных переломах шейки зуба.

Рис. 16..5 Необходимо использовать одновременно два аппарата ЭОП для идентификации зуба в прямой и боковой проекциях.

636

Рис. 16.4

Рис. 16.5

637

Преимущества

• Эта операция сохраняет движения в сегменте С1-С2.

• Простота послеоперационного ухода и иммобилизации.

• Передний доступ является менее травматичным, чем задний.

Недостатки

• Не может быть использован при косых сгибательных переломах шейки зуба С2 (рис. 16.4с).

• Операция технически трудна или невозможна у пациентов с короткой шеей, при огра­ниченной подвижности шейного отдела позвоночника и у пациентов с выраженым кифозом верхней части грудного отдела позвоночника.

• Требует использования высокоразрешающего ЭОП в двух плоскостях (рис. 16.5).

• Противопоказана при спинальном стенозе вследствие опасности повреждения спин­ного мозга, что связано с переразгибанием шеи.

Хирургическая техника

Пациент лежит на спине. Два аппарата ЭОП нужны для идентификации зуба С2 в пря­мой и боковой проекциях (рис. 16.5). Без возможности одновременного использования двух аппаратов ЭОП в двух плоскостях нельзя выполнять операцию остеосинтеза зуба С2. Голову пациента располагают таким образом, чтобы вследствие реклинации шейного от­дела позвоночника происходила, с одной стороны, репозиция перелома и, с другой сто­роны, облегчалось введение шурупов. Расположение разреза определяют при помощи длинной спицы Киршнера, помещенной на боковой поверхности шеи в предполагаемом направлении введения шурупа под контролем ЭОП. Доступ к шейному отделу позвоноч­ника осуществляют через вентролатеральный разрез кожи с последующей тупой диссек-цией, при этом идентифицируют каудальную часть тела С2. Использование двух крючков Хомана облегчает дальнейшее выделение тела второго шейного позвонка (рис. 16.6а).

Стандартная методика стягивающих шурупов (рис. 16.6b,с)

Длинное сверло 2,5 мм вводят в передний нижний край тела С2. В сагиттальной плоско­сти сверло должно быть наклонено слегка кзади для избежания выхода его через заднюю поверхность верхушки зуба (см. рис. 16.4b). Более того, во фронтальной плоскости свер­ло должно быть наклонено на несколько градусов по направлению к средней линии. Вто­рое сверло вводят аналогичным образом (рис. 16.6b). Одно сверло удаляют и отверстие по всей длине дистального фрагмента рассверливают сверлом 3,5 мм (рис. 16.6с). Измеряют глубину отверстия до конца зуба, нарезают резьбу и вводят 3,5-мм кортикальный шуруп необходимой длины. Аналогичную методику используют для введения второго шурупа.

Рис. 16.6 Выделение сегмента С2-СЗ.

а Вводят два ретрактора Хомана по одному с каждой стороны зуба для выделения тела осевого позвонка (С2).

b Длинное 2,5-мм сверло вводят со стороны передне-нижнего края тела С2. В сагиттальной плоскости сверло перфорирует конец зуба в области его дорзальной поверхности. В фронтальной плоскости сверло должно быть на несколько градусов отклонено к средней линии. Второе сверло вводят аналогичным образом.

с Затем одно сверло удаляют и канал в дистальном основном фрагменте рассверливают до 3,5 мм. 638

Рис. 16.6

639

Абсолютно необходимым является использование тканевых защитников при сверлении и нарезании резьбы во избежание повреждения жизненно важных структур. Возможно также использование осциллирующей насадки.

У некрупных пациентов используют шурупы 2,7 мм с соответствующими размерами сверел и метчика.

Использование канюлированных шурупов (рис. 16.7)

Отверстие сверлят длинным сверлом 3,5 мм в области вентрокаудального края тела вто­рого шейного позвонка на глубину 5 мм для облегчения введения шурупов (рис. 16.7а). Как уже было описано, при помощи специальной втулки вводят две длинных 1,2-мм спицы Киршнера в аналогичном направлении. Каждую спицу Киршнера вводят до тех пор, пока она не пенетрирует верхушку зуба в его дорзокраниальной части (рис. 16.7Ь). Длину шу­рупа определяют путем измерения длины выступающей части спицы Киршнера. Само­нарезающий 3,5-мм канюлированный спонгиозный шуруп вводят при помощи канюли-рованной отвертки (рис. 16.7с).

Процесс введения шурупа необходимо наблюдать при помощи ЭОП, чтобы вовремя заметить возможное смещение спиц Киршнера в Foramen magnum.

Послеоперационное лечение

Пациент должен носить жесткий воротник в течение 6 недель. Воротник можно снимать для выполнения ежедневного туалета и на время ночного сна.

Рис. 16.7 Методика использования системы канюлированных шурупов.

а Канал введения новых шурупов готовят в области вентрокаудального края тела позвонка С2 на глубину около 5 мм при помощи 3,5-мм сверла.

b Две длинные 1,2-мм спицы Киршнера вводят при помощи специальной втулки до того момента, пока они не перфорируют дорзальную поверхность зуба.

с Самонарезающий 3,5-мм канюлированный спонгиозный шуруп достаточной длины вводят канюлированной отверткой.

640

Рис. 16.7

641

16.3 Нижняя часть шейного отдела позвоночника (С2-Тh1)

16.3.1 Дорзальная методика

16.3.1.1 Методики серкляжа

Существует много методик серкляжа для задней фиксации нижней части шейного тела позвоночника. Наиболее простым и самым безопасным является стягивание проволокой остистых отростков.

Серкляж остистых отростков (рис. 16.8)

Принцип

В основе методики лежит принцип стягивания.

Показания

Повреждения заднего позвоночного комплекса с преимущественным повреждением мяг­ких тканей (дисков и связок) и незначительными повреждениями тел позвонков.

Преимущества

• Относительная простота

• Надежность

• Большая контактная поверхность для достижения дорзального спондилодеза

• Возможна стабилизация одного сегмента.

Недостатки

• Разрывы проволоки

• „Прорезывание" серкляжной проволоки.

• Не может быть использована при переломах дужки позвонка, с повреждением остис­тых отростков.

Хирургическая техника

Доступ к остистым отросткам осуществляют через задний срединный разрез. Для правиль­ного определения локализации поврежденных сегментов обязательным является интрао-перационное использование ЭОП. С каждой стороны основания остистого отростка вы­шележащего позвонка поврежденного сегмента сверлят по отверстию (рис. 16.8а). Входная точка сверла соответствует границе верхней и средней третей остистого отростка. В отвер­стие вводят бранши цапки и при помощи аккуратных вращательных движений соединя­ют их (рис. 16.8b). Проволоку 1,2 мм проводят через отверстия и затем через нижележа­щий остистый отросток, оставляя Lig. interspinosum интактной (рис. 16.8с). Оба конца

Рис. 16.8 Методика межостистого серкляжа в области нижнего шейного отдела позвоночника.

а С каждой стороны основания остистого отростка вышележащего позвонка поврежденного сегмента создают по отверстию при помощи сверла.

b Острые концы бельевой цапки вводят в отверстия и сводят бранши осторожными покачивающими движениями.

с Проволоку 1,2 мм проводят через канал и затем вокруг основания нижележащего остистого отростка, оставляя межпозвонковые мягкие ткани интактными.

d Натягивают два конца проволоки, оборачивают вокруг нижележащего остистого отростка и туго закручивают.

е Выполняют декортикацию дужек и пересаживают губчатую аутокость.

642

Рис. 16.8

643

проволоки натягивают. Затем концы проволоки проводят вокруг нижележащего Proc. spi-nosus и, закручивая, затягивают (рис. 16.8d). Дужку декортицируют при помощи высоко­скоростной фрезы и затем заполняют аутогенной губчатой костью (рис. 16.8е).

Послеоперационное лечение

Аналогично таковому после использования методики дорзального серкляжа С1-С2, что было описано выше (раздел 16.2.1.1).

16.3.1.2 Техника использования пластин Крючковидные пластины

Крючковидные пластины используют для дорзальной стабилизации и спондилодеза одного или двух подвижных сегментов шейного отдела позвоночника (С2-С7). Существуют пластины различной длины с одним или двумя отверстиями (рис. 16.9).

Принципы стабилизации

Спондилодез при помощи крючковидных пластин является предварительно напряжен­ной и изначально стабильной конструкцией. Противодействие компрессии возникает благодаря межпозвоночным суставам и расположенному между остистыми отростками кортико-спонгиозному Н-образному трансплантату. В горизонтальной плоскости они образуют треугольник. Компрессию вызывают пластиной после затягивания шурупов. Спондилодез стабилен во всех плоскостях, поскольку результирующая сила лежит внут­ри треугольника (рис. 16.10).

Показания

• Нестабильность из-за повреждения диска и связок вследствие подвывиха или вывиха

• Дополнительная стабилизация после вентрального спондилодеза в особо нестабиль­ных ситуациях

• Лечение псевдоартроза переднего отдела.

Преимущества

• Первичная стабильность при фиксации крючковидными пластинами значительно выше, чем после вентрального корпородеза или дорзального серкляжного шва.

• Опасность повреждения A. vertebralis или нервного корешка значительно меньше, чем при дорзальном спондилодезе с использованием пластин и шурупов, введенных в са­гиттальной плоскости.

• Меньшая опасность повреждения твердой мозговой оболочки или спинного мозга по сравнению с серкляжем.

Рис. 16.9-