16.21 Техника наложения пластин спереди: блокированная пластина для шейного отдела позвоночника из чистого титана.
Рис. 16.20 Система.
а Головка шурупа имеет крестовидное расщепление, начинающееся непосредственно около начала резьбы,
b Поэтому шуруп можно блокировать в отверстии пластины при помощи конического расширительного болта.
Рис. 16.21 Хирургическая техника.
а Сверло имеет стопор, ограничивающий его введение в тело позвонка лишь на 16 мм.
b Защитник мягких тканей используют при нарезании резьбы. Метчик также имеет стопор для предупреждения излишнего заглубления.
с Расщепленная втулка отвертки расширяется во время затягивания шурупа, однако остается на отвертке для облегчения удаления.
d При введении конического расширительного болта происходит расширение головки большего шурупа и его блокировку в пластине.
654
Рис. 16.21
Принцип
Расширяющаяся головка шурупа имеет цилиндрическую форму со специальным кантом, диаметр ее 4,5 мм. Головка шурупа имеет крестовидное расщепление тотчас выше начала резьбы (рис. 16.20а,b) и поэтому может быть блокирована в отверстии пластины при помощи конического расширяющего болта (рис. 16.20b). Все шурупы имеют длину 14 мм и диаметр резьбы 4,0 мм. Диаметр отверстий для шурупов составляет 4,5 мм, а толщина пластины — 2,0 мм.
Существует целый ряд различных по размеру пластин, имеющих применение в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника. Плазменное титановое напыление придает поверхности шурупов неровный характер, что повышает площадь контакта с костью. Шурупы являются полыми, что позволяет кости врастать внутрь.
Хирургическая техника
Доступ к позвоночнику осуществляют спереди через поперечный разрез на соответствующем уровне. При выборе размера пластины необходимо учитывать, что межпозвонковые диски в шейном отделе позвоночника несколько расширяются от вентрально-каудаль-ной части в дорзально-краниальном направлении. Необходимо быть уверенным, что шурупы, находящиеся под прямым углом к пластине, пенетрируют верхнюю часть тел позвонков. Если данный фактор не учитывать, то шурупы могут попасть в межпозвонковый диск выше и ниже уровня, требующего спондилодеза. Следует избегать повреждения нормального диска шурупом.
После выбора позиции для пластины сверлят первое отверстие для шурупа при помощи специальной втулки сверла. Сверло имеет блокирующие приспособления, позволяющие формировать канал лишь на глубину 16 мм (рис. 16.21а). При нарезании резьбы используют защитник мягких тканей, причем метчик также имеет блокирующее приспособление, предохраняющее от пенетрации заднего кортикального слоя (рис. 16.21b).
Шурупы вворачивают при помощи крестовидной отвертки. Ее вводят сначала в головку шурупа, а затем фиксирующую втулку отвертки надевают на головку шурупа для его удержания в заданной позиции. Вторая втулка отвертки необходима для предупреждения расширения крестовидно рассеченной головки шурупа во время введения. Перфорированный полый цилиндрообразный шуруп закручивают до тех пор, пока головка шурупа не сравняется с поверхностью пластины. Обе расщепленные втулки автоматически отсоединяются при затягивании, однако остаются на отвертке для более легкого их удаления (рис. 16.21с).
Пластину окончательно фиксируют путем введения маленьких винтов с конической головкой. Маленький винт удерживается на отвертке расщепленной втулкой таким же образом, как было описано для самого шурупа. Когда маленький винт введен до конца, то он расширяет головку большего шурупа и фиксирует ее к пластине (рис. 16.21b).
Послеоперационное лечение
Мягкий воротник необходимо носить в течение 6 недель, однако его можно снимать для выполнения ежедневного туалета.
656
16.4 Грудинно-поясничный отдел позвоночника
Для стабилизации грудинно-поясничного отдела позвоночника используют вентральную, дорзальную или комбинированную методики.
16.4.1 Вентральная стабилизация: фиксация большой пластиной DCP (рис. 16.23)
Принцип
Переднюю фиксацию пластиной используют для создания стабильности передних отделов позвоночника в сочетании с пересадкой кортико-спонгиозного блока. Пластина функционирует в качестве стягивающей при разгибании и в качестве опоры при сгибании. С практической точки зрения ее можно фиксировать к передней или боковой поверхности тела позвонка без каких-либо потерь стабильности.
Показания
Укрепление передних отделов позвоночника при сохраняющейся нестабильности, особенно в сочетании со снижением высоты тела позвонка после тяжелого компрессионного перелома или перелома с расхождением отломков.
После частичной или тотальной корпорэктомии с целью декомпрессии спинного мозга.
Преимущества
Фиксация короткого сегмента.
Относительно простая методика.
Недостатки
Расшатывание шурупов вследствие слабой фиксации в губчатой кости.
Выкручивание шурупов, особенно если пластина расположена по передней поверхности тел позвонков.
Отсутствует фиксированный угол между шурупами и пластиной.
Хирургическая техника
Для обнажения передней поверхности позвоночного столба используют стандартный доступ. Сегментарные сосуды лигируют. Перед наложением пластины передние отделы позвоночника реконструируют с использованием трикортикального подвздошного костного трансплантата с добавлением губчатой кости (рис. 16.22а-с).
Вентральное расположение пластины. После удаления соответствующего диска (дисков) определяют длину тела позвонка с помощью измерителя глубины (рис. 16.22b). Для формирования канала на заданную глубину используют специальный 3,2-мм направитель сверла. Длину сверла, находящегося в кости, измеряют с помощью линейки. К полученной величине добавляют 4 мм — толщину бедренной пластины (см. технику наложения Н-пластины на шейном отделе позвоночника — глава 16.3.2.1). Широкую DCP соответствующей длины накладывают на переднюю поверхность тел позвонков и фиксируют 4,5-мм шурупами (рис. 16.23а). При остеопорозной кости используют 6,5-мм спонгиоз-ные шурупы, особенно в отверстиях на концах пластины.
В ходе принятия решения о наложении пластины на переднюю поверхность позвоночника необходимо учитывать риск возможных серьезных осложнений. Расшатывание им-плантата, особенно миграция шуруповв кпереди, может вызвать эрозию пищевода, аорты или полой вены.
657
Боковое расположение пластины. Широкую DCP соответствующей длины располагают на боковой поверхности тел позвонков. Пластину фиксируют по стандартной методике АО (рис. 16.23Ь). Преимущество данной методики состоит в том, что операция проводится вдали от аорты и полой вены, что особенно важно в случае расшатывания и миграции шурупов.
Послеоперационное лечение
Пациент может быть полностью мобилизован в соответствующем тораколюмбальном корсете, который необходим в течение 12 недель. Корсет можно снимать для выполнения ежедневного туалета и, через 6 недель, он не требуется в лежачем положении.
Рис. 16.22 Передняя фиксация тораколюмбального отдела позвоночника широкой DCP.а a Фрагменты сломанного тела позвонка удалены.
b Глубину тела позвонка определяют измерителем глубины и межвертебральный дефект растягивают костным ди-страктором.
с Передний отдел позвоночника реконструируют при помощи от одного до трех губчато-кортикальных трансплантатов (из подвздошной кости).
Рис. 16.23 Передняя или боковая фиксация пластиной.
а Наложение широкой DCP соответствующей длины на переднюю поверхность тел позвонков и фиксация 4,5-мм
шурупами,
b Наложение пластины по стандартной методике АО на боковую поверхность позвоночника.
658
Рис. 16.23
659
16.4.2 Дорзальные методики
16.4.2.1 Трансламинарная фиксация шурупами (рис. 16.24, 16.25)
Принцип
Задний стабилизирующий спондилодез одного или двух подвижных сегментов путем трансфиксации межпозвоночных суставов.
Показания
Чистые вывихи или подвывихи от ТЫ2/1Л до пояснично-крестцового сочленения (небольшие переломы суставных отростков можно не учитывать).
Дополнительная внутренняя фиксация переломов, стабилизированных путем корпо- родеза или методами наружной фиксации.
Преимущества
Фиксация коротких сегментов.
Относительно простая методика.
Отсутствие большого операционного риска.
Достигаемая при этом стабильность выше, чем при других методах фиксации этих су ставов шурупами (например, по Boucher) или заднем серкляже.
Недостатки
Не рекомендуется в случае выраженного остеопороза.
Неприменим при переломе пластинок.
Хирургическая техника
Задний срединный доступ. Выделение дорзальных элементов позвоночника, включая основание поперечных отростков нижележащего позвонка.
При помощи специального направляющего устройства (рис. 16.24а) подготавливают каналы для шурупов специальным длинным 3,2-мм сверлом. Два зуба направляющего устройства располагают на Lamina и на основании соответствующего поперечного отростка (рис. 16.24b) таким образом, что шуруп проходит через остистый отросток, нижнюю часть дужки, пересекает межпозвоночный сустав и выходит вблизи основания поперечного отростка (рис 16.25а-с).
Рис. 16.24,
16.25 Трансламинарная фиксация шурупами.
Рис. 16.24 Специальное направляющее устройство для шурупов,
а Устройство.
b Расположение направляющего приспособления. Одно острие приспособления помещают на нижней части дужки и другое - на середине основания поперечного отростка.
Рис .16.25 Хирургическая техника.
а Размещение трансламинарных шурупов, вид сзади,
b Шурупы, вид в горизонтальной плоскости,
с Шурупы, вид сбоку.
d Задние элементы позвоночника, включая заднюю половину суставов, осторожно декортицируют и выполняют трансплантацию губчатой кости.
660
661
На уровне L5-S1 шурупы вводят в Massa lateralis дужки вновь при помощи специального направляющего устройства (рис. 16.24). Измеряют длину каждого канала и нарезают резьбу метчиком 4,5 мм. Метчик должен лишь пересечь уровень межпозвоночных суставов. Затем вводят 4,5-мм кортикальные шурупы необходимой длины. При подготовке первого канала для шурупа необходимо принимать во внимание, что нужно ввести два шурупа, поэтому один из них должен входить в остистый отросток и дужку слегка вне идеальной позиции
— краниальнее или каудальнее — для того, чтобы оставить достаточно места для второго шурупа.
Шурупы, вследствие своего расхождения, не могут выполнять функцию стягивания. Трансламинарные шурупы действуют в качестве болтов с резьбой, предохраняющих от движений в соответствующих сегментах, однако они не создают компрессии в межпозвоночных суставах.
После введения шурупов задний позвоночный комплекс, включая заднюю половину суставов, осторожно декортицируют и замещают аутотрансплантатом губчатой кости (рис. 16.25d).
Послеоперационное лечение
Пациента мобилизуют в зависимости от его субъективных ощущений, при этом он должен носить легкий корсет в положении переразгибания в течение 10-12 недель. Корсет можно снимать для выполнения ежедневного туалета и в положении лежа во время ночного сна.