Послеоперационное лечение

Наружная иммобилизация не требуется. Пациенты могут быть мобилизированы тотчас после операции.

Рис. 16.27 Хирургическая техника.

а Нижний крючок вводят через небольшое отверстие между дужками.

b При помощи держателя крючка на верхнем крючке коррегируют угловую деформацию путем давления книзу на крючок и стержень.

с Скользящую насадку проводят затем поверх дужки и блокируют на месте затягиванием гаек.

d Воротнички гаек прижимают держателем стержня к плоским поверхностям стержня дал предупреждения их рас­кручивания.

664

Рис. 16.27

16.4.2.3 Педикулярная фиксация

Определение входных точек для введения транспедикулярных шурупов

Точное знание анатомии ножек дужек позвонков является необходимым условием исполь­зования методики наложения пластин по задней поверхности и применения фиксирую­щих систем.

Ножки позвонков имеют форму коротких конических трубок с овальным поперечным сечением. Целью является введение шурупов через центр ножек, приблизительно парал­лельно верхнему краю дужки или с легким наклоном вниз. Шурупы должны сходиться к средней линии — под углом до 20°, в зависимости от уровня позвоночника — для того, чтобы не пенетрировать боковую стенку тела позвонка.

Длинная ось ножки может быть идентифицирована посредством прямой экспозиции или же при помощи усилителя рентгеновского изображения. Поскольку каждый из двух методов представляет ценность, то лучше всего использовать их вместе. В дополнение для определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные ме­тоды. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

Грудной отдел позвоночника. Точка введения шурупов находится тотчас ниже края выше­лежащего межпозвоночного сустава (рис. 16.28а), в 3 мм латеральнее середины сустава у основания поперечного отростка. Этот шуруп должен быть наклонен на 7-10° по направ­лению к средней линии (рис. 16.28Ь) и на 10-20" в каудальном направлении (рис. 16.28с).

Поясничный отдел позвоночника. Практически на всех уровнях длинная ось ножки прохо­дит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной линии, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка и горизонтальной ли­нии, разделяющей поперечный отросток на две равные части (рис. 16.29а). Точка пересе­чения этих линий находится в углу, образованном Proc. articularis superior и основанием Proc. transversus.

Шурупы должны сходиться на 5° на уровне грудно-поясничного сочленения (рис. 16.29Ь) и на 10-15° по мере удаления от L2 к L5 (рис. 16.29с).

Рис. 16.28-

16.30 Определение положениятранспедикулярных шурупов.

Рис. 16.28 Грудной отдел позвоночника.

а Точка введения находится непосредственно ниже края вышележащего межпозвонкового сустава.

b,с Шуруп должен быть наклонен на 7-10 по направлению к средней линии и на 10-20 в каудальном направлении.

Рис. 16.29 Поясничный отдел позвоночника.

а Точка введения в области ножки находится на пересечении вертикальной линии, тангенциальной к латеральной поверхности Proc. articularis superior и горизонтальной линии, проходящей через середину Ргос. transversus.

b Шурупы должны сходится под углом 5° на уровне перехода грудного отдела позвоночника в поясничный, с Шурупы должны сходиться под углом 10 на уровне L2, конвергенция увеличивается до 15° на уровне L5.

Рис. 16.30 Крестец.

а Точка введения в области ножки S1 расположена на пересечении вертикальной линии, тангенциальной лате­ральному краю межпозвонкового сустава S1 и горизонтальной линии, тангенциальной его нижнему краю.

b Шурупы сходятся по направлению к средней линии,

с Шурупы нацелены на передний край Promontorium.

666

Рис. 16.29

Рис. 16.30

Крестец. Правильное расположение шурупов в крестце является сложной задачей вслед­ствие вариабельности его анатомического строения. Шурупы могут быть введены в раз­личных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инстру­ментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата.

В целом точка введения шурупов расположена на пересечении двух линий: вертикаль­ной линии, тангенциальной (касательной) к латеральному краю межпозвоночного суста­ва С1 и горизонтальной линии, тангенциальной к нижнему краю этого сустава (рис. 16.30а). В большинстве случаев шурупы сходятся по направлению к средней линии (рис 16.30b) и направлены к переднему углу Promontorium (рис. 16.30с).

Альтернативной возможностью является введение шурупов более саггитально или па­раллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Шурупы, введенные па­раллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю Massa lateralis крестца.

Для достижения оптимального результата необходимо внимательно следить за плот­ностью кости во время введения шурупов — субхондральный слой кости наиболее плотен, в то время как боковые массы крестца часто остеопорозны и иногда содержат пустоты.

Рентгенологический контроль положения шурупов

Во всех случаях незаменимыми являются предоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Если есть хотя бы малейшее подозрение на особенности анатомичес­кого строения, то необходимо выполнить компьютерно-томографическое исследование. Оно дает информацию о диаметре ножек и их направлении. Во время операции незаме­ним усилитель рентгеновского изображения. ЭОП точно определяет локализацию и направление шурупов. В очень сложных ситуациях интраоперационная миелография с ис­пользованием ЭОП помогает идентифицировать медиальный край ножки и ее взаимоот­ношение с нервным корешком.

Прямая визуализация ножек дужек позвонков

В поясничном отделе позвоночника нижнюю и нижне-латеральную поверхность ножки можно обнажить путем субпериостальной диссекции, начиная от основания Рrос. transversus кпереди. Мягкие ткани со нервным корешком и кровеносными сосудами бе­режно отводят изогнутым диссектором. Малый изогнутый диссектор используют для паль­пации латеральной стенки ножки. При необходимости возможна также пальпация ниж­ней части медиальной стенки.

Кроме того, идентификации ножки может помочь остеотомия в основании Рrос. transversus. В качестве альтернативы может быть вскрыт спинномозговой канал и затем иден­тифицирована медиальная стенка ножки. Последние две методики, как правило, не яв­ляются необходимыми при выполнении обычных операций.

На уровне крестца чрезвычайно полезным является выделение нервного корешка S1, что позволяет осмотреть латеральную стенку канала S1.

Подготовка канала для шурупов

После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикаль­ном слое дужки сверлят отверстие около 5 мм глубиной сверлом 3,5 мм, при этом жела­тельно использовать осциллирующую насадку. Длительное сверление ножек может быть опасным. Более безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом или маленькой кюреттой. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвон­ка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удосто­вериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. Усили­тель рентгеновского изображения с измерителем глубины или спицы Киршнера in situ подтверждают правильность выбранного положения. Измеритель глубины можно ввести

668

в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Затем эту длину измеряют. Резьбу нарезают лишь на первых нескольких миллиметрах канала шурупа.

Пластины с выемками (рис. 16.31, 16.32)

Принцип

Пластина действует в качестве шины в тех случаях, когда тело позвонка не способно вы­держивать осевую нагрузку. Если передние отделы позвоночника интактны, то пластина выполняет функцию дорзального серкляжа.

Показания

• Переломы со смещением от Т6 до S1.

• Дополнительная стабилизация после переднего корпородеза.

Преимущества

— Относительная простота выполнения.

Недостатки

• Минимальная протяженность фиксации — 5 позвонков.

• В большинстве случаев репозицию перелома необходимо выполнить до наложения пла­стины.

669

Хирургическая техника

Перелом можно репонировать непосредственно на операционном столе при помощи ЭОП до операции.

Через срединный разрез выделяют остистые отростки, дужки, межпозвоночные сус­тавы и поперечные отростки. Если не была достигнута полная репозиция перелома по­звоночника, то дальнейшие манипуляции по созданию дистракции можно предпринять при помощи аппарата Harrington, введенного на один позвонок выше и ниже предполага­емого положения пластины. Пластину необходимой длины помещают по задней поверх­ности позвоночника и поперечных отростков и, при необходимости, создают ложе, по­зволяющее пластине погрузиться в кость. Сначала подготавливают верхний и нижний каналы шурупов. Отверстия в ножках создают обычным образом и в каждое из них вводят по спице Киршнера (рис. 16.31а).

Две пластины прикладывают к кости, „надев" их на спицы Киршнера (рис. 16.31b). Вводят 4,5-мм кортикальные шурупы необходимой длины. Шурупы затягивают постепен­но и поочередно, что позволяет позвоночнику адаптироваться к пластинам.

Затем, где возможно, стараются заполнить остающиеся отверстия пластины, подго­тавливают каналы и вводят шурупы. Губчатые костные трансплантаты помещают над де-кортицированной дужкой и поперечными отростками (рис. 16.31с).

Рис. 16.31,

16.32 Пластинки с выемками для тораколюмбального отдела позвоночника.

Рис. 16.31 Хирургическая техника.

а Создание верхнего и нижнего каналов для шурупов, обычный вход в ножки дуги позвонка и введение спиц Кирш-

нера в каждое из отверстий,

b Две пластины продвигают на место по спицам Киршнера.

с Спонгиозный трансплантат располагают поверх декортицированных дужек и поперечных отростков повреж­денного и двух соседних позвонков.

670

Рис. 16.31

671

Коррекция кифоза

При наличии кифоза для его коррекции могут быть использованы пластины. Их не сги­бают до полного соответствия деформации позвоночника, а моделируют, как для нормаль­ного изгиба.

Обе пластины фиксируют шурупом к двум позвонкам ниже перелома. Выступающие верхние части пластин затем вручную прижимают к позвоночнику и вводят недостающие шурупы (рис. 16.32а).

Альтернативным методом репозиции является моделирование пластины по нормаль­ной дуге с последующей подготовкой отверстий для шурупов. Каждый шуруп вводят, не затягивая; затем поочередно шурупы подтягивают, начиная от вершины деформации в обоих направлениях таким образом, что перелом медленно репонируется (рис. 16.32b).

Послеоперационное лечение

Возможна ранняя мобилизация без внешней поддержки.

Наружная система фиксации позвоночника

Наружная система фиксации позвоночника по Magerl (1984) представляет собой фунда­ментальный этап в развитии спинальной хирургии, так как она сочетает транспедикуляр-ную фиксацию шурупами с преимуществами стержневой системы. При этом возможны манипуляции фиксированными сегментами во всех направлениях без использования до­полнительного инструментария.

Наружный фиксатор все чаще используют в целях диагностики при хронических бо­лях в пояснично-крестцовой области, а также после неоднократных операций в этой об­ласти, где он выполняет роль временной пробной стабилизации. Кроме того, примене­ние наружного фиксатора может быть показано при открытых переломах и спинальных инфекциях. В современной хирургии травмы, тем не менее, более часто используют сис­тему внутренней фиксации, поскольку наружные фиксаторы позвоночника слишком не­удобны для пациента. Поскольку в настоящее время применение наружного фиксатора более не показано в качестве стандартного лечения переломов позвоночника, то методика его использования не включена в эту главу. Интересующимся читателям мы рекомендуем обратиться к соответствующей литературе (Dick 1987; Magerl 1984).

Рис. 16.32 Коррекция кифоза.

а Выступающие верхние части пластин вручную прижимают к позвоночнику при помощи толкателя и вводят оставшиеся шурупы.

b Каждый шуруп закручивают нетуго, затем поочередно затягивают их, начиная от вершины деформации по направлению к концам пластин, что приводит к постепенной репозиции перелома.

672

Рис..16.32

673

Система внутренней фиксации позвоночника (рис. 16.33-16.41)

Принципы

Внутренний фиксатор является приспособлением, которое позволяет и стабилизацию и репозицию без использования дополнительного инструментария. Длинные винты Шан­ца вводят в ножки тел позвонков и соединяют с длинным стержнем, имеющим резьбу, при помощи вращающихся зажимов. Имплантат выполняет функции стягивания и опоры. Он позволяет дистракцию и компрессию, или же фиксацию в нейтральной позиции, в лю­бой ситуации с созданием или без создания предварительного напряжения в сторону лор­доза или кифоза.

Показания

• Переломы нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника.

• Стабилизация и коррекция сегментов позвоночника при нетравматической патологии позвоночника (дегенеративные заболевания, опухоли, деформации, инфекция, и т.д.).

Преимущества

• Простая и многосторонняя система.

• Применение возможно независимо от типа перелома.

• Возможна фиксация коротких сегментов.

• Винты Шанца позволяют легко выполнить репозицию.

Недостатки

• Имплантат кажется несколько громоздким.

• Его не следует использовать в верхнегрудном отделе позвоночника (выше Тh6) вслед­ствие малого размера ножек дужек позвонков.

Хирургическая техника

Дорзомедиальный продольный разрез. Субпериостальное отделение мускулатуры от пла­стинок с обеих сторон латеральнее межпозвоночных суставов. Выбор точек введения вин­тов Шанца описан выше (раздел 16.4.2). Целесообразно использовать кусачки Люэра для некоторого уплощения поверхности кости вблизи точек введения, что облегчает выпол­нение последующих этапов.

Рис. 16.33-