Шала туылған балалар. Құрсақішілік дамудың кідіріуі.
Шала туылған балаларға жүктіліктің 37 аптасында туылған және дене салмағы 2500г,ал бойы 45 см нәрестелерді жатқызады.
Дене салмағына байланысты шала туылуды 4 кезеңге бөледі:
I – 2001-2500 г; II – 2 000-1 500 г; III – 1 500-1 000 г; IV – 1 000 г.төмен, және гестациондық мерзімге байланыссыз төмен дене салмағы- 1500г. Экстремалды төмен –1 000 г. Сонымен қоса дене салмағы өте төмен 700-1000г және жүктілік мерзімі 24 апталық нәрестелерді өмір жүру қабілеті төмен деп есептейді.
Медицинаның қарқынды түрде алға көш бастауына байланысты әлемнің алдыңғы қатардағы клиникаларында дене салмаңы 750г 15-25%, дене салмағы 1000г нәрестелердің өмір сүру көрсеткіші 50-70% жоғарылады.
Осы көрсеткіштен ДДҰ дене салмағы 500г нәрестелерге өмір сүруіне барлық жағдайлар мен көмектерді, реанимациялық көмек пен тіркеуге алуды 1974 ж қолға алған. Осындай дене салмағы жүктіліктің 22 аптасына тән.
Дене салмағы өте төмен нәрестелердің өмір сүру көрсеткіші тікелей медицина қызметкерлерінің көрсеткен көмегіне,реанимация шаралары мен медицина қызметкерлерінің қарым-қатынасына дәрілерге,құрал-жабдықтарға тікелей байланысты.
Ерте туылудың себебі анаға да нәрестеге де байланысты және көптеген этиологиялық факторлардың ана- бала жолдасы- ұрық жүйесіне әсер етуінен. Өлі туылу толық анамнез жинауға,диагностика жасауға мүмкіндік береді. Ананың ауырған ауруларына да байланысты (созылмалы соматикалық патологиялар: жүрек-қантамыр аурулары,бүйрек аурулары, эндокринді аурулар,гинекологиялық патологиялар,инфекционды аурулар), жүктіліктің асқынуы (әсіресе соңғы токсикоз), дұрыс жиналмаған акушерлік анамнез, травмалар (сонымен қоса психологиялық) интоксикация (шылым, алкоголь), иммунологиялық жүйедегі сәйкессіздік ана-плацента-бала, резус-конфликт және группалық конфликт. Сонымен қоса анасының өте ерте немесе кеш жас ерекшеліктері үлкен орын алады.
Ұрық жағынан шала туылу себебі болып құрсақ ішілік инфекциялар мен гендік аурулар соның ішінде хромосомдық патологиялар орын алады.
Соңғы жылдары экономикалық және әлеуметтік жағдайларға да байланысты (зауыт-фабрикалық зияндар, некесіз және қалаусыз болған жүктілік, , анасының дұрыс емес тамақтануы).
Шала туылған нәрестелердің өліміне алып келетін негізгі факторлар:
Туу алдындағы ананың қансырауы
Көп жүктілік
Еркектік жыныс
Гипотермия
гиалинді мембранын ауруы, РДС-синдром
Құрсақ ішілік инфекция
Постнатальды инфекция
Жаңа туған нәрестелерді Қазақстанға көшіру сұрақтары ДДҰ 10 жылдан бері талқылануда. Тууға көмек беретін мекеме СССР да 1985ж бастап Минздравтың бұйрығымен ұйымдастырылуда, бұнда барлық балаларға туу кезіндегі өмір сүрудің 4 белгісі көрсетілген: еркін тыныс, жүрек соғысы, кіндік пульсациясы, бұлшықет қозғалысы, реанимациялық алдын-алу шаралары және емдік процедуралар. Осылардың ішінде негізгі статистикаға тек қана туылған соң 168 сағат (7 тәулік) өмір сүрген нәрестелер кірген.
Шала туылған нәрестелердің диагностикалық белгілері болып табылады:
Нәрестенің бас сүйек дамуында үлкен баспен туылуы;
Кей кездері ашық тігіс, кіші және бүйірлік қалдар, кіндік сақинасының төмен орналасуы;
Тері асты май қабатының әлсіз дамуы;
Жетілмеген аяқ, бассүйектің жұмсақ болуы (минерализацияның жеткіліксіздігінен);
Құлақ қалқаны жұмсақ;
Ұл балаларда ұмаға жұмыртқаларының түспей қалуы;
Қыздарда жыныс ернеуінің семуі, деліткінің гипертрофиясы;
Шала туылғандарда дене бөліктерінің көп мөлшерде шаштануы;
Шала туылған нәрестелерге көбінесе мына белгілер көрінеді: туған кезде салмақтың аз болуы, баланың өсуі барысында көрініп тұрады. Мүшелер мен жүйелердің функциональды пісіп-жетілмеуі, шектелген терморегуляцияның мүмкіндігі, гипогликемияға тәуелділік, гипербилирубинемия, шала туылған нәрестелердің неонатальды кезеңінде су-тұз алмасуы бұзылуын қиындатады және адаптация процесін баяулатады. Тыныс алу бұзылысы мен асфиксияның дамуы ұлғаяды, гемокоагуляцияның бұзылуы, инфекция болу қаупі.
Орталық жүйке жүйесінің дамымауы, оның түзілуі гипорефлексия, бұлшықет гипотониясы және гипертермиямен көрінеді. Гипоталамустың дамымауы қан тамырлар тонусының төмендеуімен (клиникалық гипостаз және акроцианоз), дистония (Арлекина симптомы), бас миының қан тамырларының өткізгіштігінің жоғарлауы (перивентрикулярлы қан құйылу).
Шала туылған нәрестелердің тыныс алуы біркелкі емес, тыныс алу ритмі мен тереңдігі өте лабильді (минутына 90 нан 30 дейін), оларда тыныс алудың барлық патологиялық түрі кездеседі. Мазасызданғанда, қатты айғайда кей кезде 10-15 секундқа созылған апноэ, тіпті асфиксия ұстамалары байқалады. Бұл тыныс алу жүйесінің орталығының, мидың қыртысты қабаты мен тыныс алу орталығының тежелуі.
Өте ауыр жағдайда шала туылған нәрестелердің (дене салмағы 1500г) тыныс алуы өмір сүруінің 3-4 айында қалыпты болады; ал шала туылғандарда жеңіл және орташа деңгейде (дене салмағына 1500г) 3 аптаға созылады.
Кірпікшелі эпителийдің жеткіліксіз дамуы жөтел рефлексінің болмауына және тамақтандырғанда жоғары тыныс жолдарының аспирациясына әкеледі. Шала туылған балалардың өкпе тінінің ауалығы аздау, паренхиманың альвеолалық құрылымы анықталмайды, эластикалық тіннің аз дамуы эмфиземаға әкеледі.
Тыныс алуда негізгі маңызды рөлді сурфактант атқарады (жоғарғы активті заттар, синтезделген альвеолоциттің 2 типі). Сурфактант 90% майдан, оның 80% фосфолипидтер құрайды. Сурфактант ұрықтың 20-24 аптасында дами бастайды,көбінесе нәресте туылу кезінде оның түзілуі қарқынды болады.
Сурфактант жеткіліксіздігі, гипоксия шала туылғандарда гиалинді мембрананың түзілуімен бірге жүреді.
Гиалинді мембраналарда белокқа бай (фибрин, нуклеопротеид, мукопротеид) транссудат болады. Ол тыныс алған кезде мембранаға жабысады, содан альвеола мен альвеолалық жолдар жабылып, газ алмасуы қиындайды.
Жүрек қантамыр жүйесі шала туылған нәрестелерде басқа жүйелермен салыстырғанда орны бөлек, онтогенездің бастапқы сатыларында өз белгілерін көрсете бастайды. Осыған қарамастан шала туылғандарда пульс өте лабильді, аз толымды, ЖСЖ минутына 120-160 болады. Аускультацияда жүрек тондары тұйықталған, шулар (сопақ саңылау, боталов өзегі ) естіледі, шала туылған нәрестелермен салыстырғанда систолалық қан қысымы 50-80 с.б, диастолалық қан қысымы 20-30 с.б бойынша, ЭКГ көретініміз ұзын Р тісі, S-T сегментінің ығысуы және төменгі вольтаж.
Асқорыту жүйесі шала туылған нәрестелерде барлық мүшелерде дұрыс дамымаған, яғни асқазанның вертикальді қалыпта орналасуы және сфинктерінің дұрыс жетілмеуі құсуды шақыруы мүмкін.
Шала туылғандарда асқорыту мүшелерінің шырышты қабаты өте жұқа, әлсіз, тез жараланатын және де нервтерге бай . Ішек қабаттары жоғары өткізгіштікке ие, соның арқасында микробтар мен токсиндер қанға сіңеді, панкреатикалық және ішек ферменттерінің жеткіліксіздігі сіңірілудің бұзылуына, дисбактериоз бен метеоризмге әкеледі. Шала туылғандардың 2/3 бөлігінде, қосымша тамақтанғанның өзінде бифидофлораның жеткіліксіздігі байқалады.
Бауыр морфологиялық және функциональды дамымаған, бұдан таралған сарғаю пайда болады және дезинтоксикациялық мүмкіндіктері төмендейді.
Бүйректің дұрыс жұмыс істемеуінен қандағы қалдық азоттың көлемі шала туылған нәрестелерде туылған 1 күннің өзінде жоғары болады (34ммоль/л), бірақ диурез қалыпты болады.
Су-тұз алмасуы лабильді, сондықтан балаларда алғашқыда ісіктің түзілуі және дегидратация болады.
Шала туылған нәрестелердің эндокринді жүйесінің фукциональды мүмкіндіктері бірден төмендеп кетеді.
Шала туылғандардың иммунды жағдайы төмен болады және де бұларда ретикулогистиоцитарлы жүйенің функциональды, морфологиялық дамымай қалуы кездеседі.
Шала туылған нәрестелерге қамқорлық жасау көрсеткіштері
Шала туылған нәрестелерге қамқорлық жасауды 2 этапқа бөлуге болады, босану залы және арнайыланған бөлімше.
Ыңғайлы жағдаймен қамтамасыз ету (адекватты температура, ылғалды ауа, тыныштық, ұйымдастырылған тексеру мен емдеу әдістері)
Жеткілікті оксигенация
Дұрыс тамақтану және таза су қолдану
Шала туылған балалардың салмағы 2000г төмен болса, олардың денесі жылулық ұстап тұра алмайды, сондықтан оларды кувезге орналастыру керек. Кувездегі температура дене салмағына тәуелсіз 33 тен 35 градус болу керек. Оттегінің мөлшері 40% аспау керек. Көздің торлы қабатының өліетенуі мен ретинопатияның дамуына оттегінің токсикалық әсері бар екенін есте сақтауымыз керек. Әр 3 күн сайын кувездегі ауаны ауыстырып тұру керек. Жаңа туылған нәрестенің киген киімі оның сезімтал терісін жарақаттамау керек. Қатты орау төменгі бөліктердегі тері асты май қабатының трофикалық бұзылыстарына әкеледі. Төсектегі қалпы дұрыс ұйымдастырылуы тиіс. Нәрестенің басы сәл көтеріңкі, бір жақ қырымен жатқызылған, ұрты кеудеге жақын орналаспау керек, себебі тыныс алуын қиындатады.Күнделікті нәрестенінің дәретке отыруын мейірбике қадағалайды.Кіндік жарасын залалсыздандыру дәрігер бақылауымен, асептика және антисептика ережелерін сақтап жүргізілу керек.
Шала туылған нәрестелердің тамақтануы маңызды болып табылады. Балалардың физикалық дамуы үшін және асқазан ішек жолдарының морфологиялық, функциональды бұзылыстарын алдын алуда жоғары каллориялы азық-түлікпен қамтамасыз етілуі тиіс.
Алғашқы тамақтану арқылы баланың жалпы жағдайы мен шала туылудың сатысын анықтауға болады. Шала туылудың 1сатысында 6-9 сағаттан соң нәрестені емшек сүтімен қоректендіреді. Ал 2 сатысында 9-12 сағаттан соң, 3 сатысында 12-18 сағаттан соң емшек сүтімен қоректендіруге болады. Тамақтандыру алдында 5% глюкоза ерітіндісін 3-5мл 2-3 сайын беріп тұрады.
Ауырлық дәрежесіне байланысты тамақтану ұйымдастырылады. Нәрестелер шала туылудың ІІІ, ІV сатысында және тыныс жетіспеушілік синдромы, асфиксия,әлсіз ему рефлексі болғанда емшек сүтімен бір рет қолданылатын асқазан зонды арқылы қоректендіріледі. Нәрестенің жалпы жағдайы қанағаттанарлық және ему рефлексі айқын болғанда, алғашқы 3-4 күні тамақтану емізікпен жүргізіледі.
Құрсақішілік патологияның басқа белгілеріне: құрсақішілік дамудың кідіруі (ҚДК), жаңа туылған нәрестелердің гестационды даму уақыты, дене салмағы мен функциональды даму белгілерімен көрінеді. ҚДК кездесу жиілігі жаңа туылғандар арасында 6,5% тен 30% дейін. Құрсақішілік даму кідіруімен туылған нәрестелердің аурушаңдығы мен өлім көрсеткіштері сау нәрестелермен салыстырғанда 3-5 есе жоғары. Бұндай балаларда перинатальды гипоксия, гипотермия, гипогликемия, инфекциялық аурулар жиілігі жоғары.
Ұрықтық құрсақішілік даму кідіруінің: фетальды, аналық, плацентарлы түрлері ажыратылады. ҚДК көбінесе құрсақішілік инфекцияларда (цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, қызамық), хромосомды (трисемия 13, 18, 21, моносомия Х, триплодия) және ұрықтың гендік аурулары да кездеседі. Ұрықтық дамудың кідіруіне жүктілік кезіндегі әр түрлі аурулар алып келеді. Олар: артериялық гипертензия, гестоз, созылмалы гипоксия (өкпе мен жүрек аурулары, анемия), темекі шегу, алкоголь, есірткі.
Құрсақішілік дамудың кідіруі- ұрықтың бойы және дене салмағы 10пайыздан төмен болған жағдайда жүктіліктің берілген уақытымен диагностикаланады.
Құрсақішілік даму кідіруінің гипопластикалық варианты -бойының артта қалуымен сипатталады.
Бұл кезде дене ұзындығының бұзылуы көбінесе жүктіліктің бірінші және екінші триместрінде анықталады, нәтижесі қолайсыз болады.
Құрсақішілік даму кідіруі гипотрофикалық варианты- өсудің ассиметриялық тоқтауы (дене салмағына қарағанда бастың дөңгелектенуімен дене салмағы төмен болу керек). Бұл жүктіліктің 2-3 айында дамиды, нәтижесі тиімді болып келеді.
Құрсақішілік даму кідіруі диспластикалық варианты тұқымқуалаушылық патологиясы мен тератогенді жағдайға байланысты. Бұндай балаларды тек қана дәрігер генетиктер қарайды.
Құрсақішілік даму кідіруі диагностикасы. Дене салмағы 10 пайыздан төмен балаларда ұрықтың құрсақішілік кідіруін және бойын диагностикалайды.
100гр х дене салмағы
Гомел бойынша салмақ индексі: ----------------------------------------------------
Ұзындығы
Шала туылған балаларда анықталады. Қалыпты жағдайда бұл индекс 63,6-67,8
1 сатыда 55-60
2 сатыда 50-55
3 сатыда 50 төмен
Гестациялық жас, апта. |
Дене салмағы, г |
Бойы, см |
Бас шеңбері, см |
Кеуде шеңбері, см |
Салмағы |
28 |
1124(183) |
35,9(1,8) |
26,6(1,9) |
23,9(1,9) |
31,2 |
29 |
1381(172) |
37,9(2,0) |
28,0(1,5) |
25,7(1,7) |
36,3 |
30 |
1531(177) |
38,9(1,7) |
28,9(1,2) |
26,4(1,4) |
39,4 |
31 |
1696(212) |
40,4(1,6) |
29,5(1,5) |
26,7(1,6) |
41,9 |
32 |
1827(267) |
41,3(1,9) |
30,2(1,6) |
27,9(1,9) |
44,1 |
33 |
2018(241) |
42,7(1,8) |
30,6(1,2) |
28,4(1,7) |
46,4 |
34 |
2235(263) |
43,6(1,7) |
31,3(1,3) |
28,9(1,7) |
49,9 |
35 |
2324(206) |
44,4(1,5) |
31,9(1,3) |
29,6(1,6) |
51,7 |
36 |
2572(235) |
45,3(1,7) |
32,3(1,4) |
30,1(1,9) |
53,6 |
37 |
2771(418) |
47,6(2,3) |
33,7(1,5) |
31,7(1,7) |
57,9 |
38 |
3145(441) |
49,6(2,0) |
34,7(1,2) |
33,1(1,6) |
63,6 |
39 |
3403(415) |
50,8(1,6) |
35,5(0,9) |
34,3(1,2) |
66,9 |
40 |
3546(457) |
51,7(2,1) |
35,7(1,3) |
35,0(1,7) |
68,8 |