49) Понятие об анемии. Классификация анемий. Клинико-лабораторная характеристика различных видов анемий. Принципы лечения.

Анемия (греч. αναιμια, малокровие) – группа клинико-гематологических синдромов, характеризующихся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей (гипоксии).

Анемия - это гематологический синдром или самостоятельное заболевание, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и / или содержания гемоглобина в единице объема крови, что приводит к развитию гипоксии тканей.

Патогенетическая классификация анемий.

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

- Острые;

- Хронические.

2. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина:

2.1 Анемии, связанные с нарушением образования Нb

- Железодефицитные;

- Нарушение реутилизации железа;

2.2 Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК или РНК (В12-фолиево-дефицитные анемии вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований);

- Гипопролиферативные анемии

-Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипоапластичные, рефрактерные анемии при миелодиспластическом синдроме)

- Метапластические анемии (при гемобластозах, метастазах рака в костный мозг);

3. Гемолитические анемии

- Наследственные (мембранопатии - Миньковского-Шафара, овалоцитоз; ферментопатии - дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глутатион-редуктазы; гемоглобинопатии - талассемия, серповидно-клеточная анемия);

-Приобретенные (аутоиммунные, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, медикаментозные, травматические и микроангиопатические, в результате отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами).

4. Смешанные анемии.

Морфологическая классификация (по размерам эритроцитов).

1. Макроцитарная анемия (MCV - mean corpuscular volume-средний объем эритроцита> 100 мкм3, диаметр эритроцита> 8 мкм);

- Мегалобластические (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, врожденные нарушения синтеза ДНК, лекарственно-индуцированные нарушения синтеза ДНК);

2. Микроцитарная анемия (MCV <80 мкм3, диаметр эритроцита <6,5 мкм)

- Дефицит железа, нарушение синтеза гемоглобина (талассемия, гемоглобинопатии);

3. Нормоцитарная анемия (mcv 81-99 мкм3, диаметр эритроцита 7,2-7,5 мкм):

Таблица 1. Классификация анемий по степени тяжести

I (легкая)

110* (120) – 90

3,5-3,0

II (средняя)

89 – 70

2,9-2,5

III (тяжелая)

менее 70

< 2,5

По регенераторной способности красного костного мозга

- Регенераторные (например, острая постгеморрагическая анемия);

- Гиперрегенераторная (например, приобретенная гемолитическая анемия);

- Гипорегенераторная (например, железодефицитная анемия);

- Арегенераторная (например, апластическая анемия).

По цветовому показателю (ЦП).

1. Нормохромная (цп - 0,85-1,05):

2. Гипохромная (ЦП <0,85):

- Железодефицитная анемия;

- Талассемия.

3. Гиперхромная (ЦП> 1,0):

- В12 - дефицитная анемия;

- Фолиево-дефицитная анемия.

По типу кроветворения:

- Анемии с эритробластичным типом кроветворения (например, железодефицитная анемия);

- Анемии с мегалобластным типом кроветворения (например, В-12 и / или фолиево-дефицитная анемия).

По клиническому течению:

- Острые (например, анемии после гемотрансфузионного шока);

- Хронические (например, апластическая анемия).

Лабораторная диагностика ЖДА

     В начале заболевания количество эритроцитов не уменьшается, но они уменьшены по размерам (микроциты) и недостаточно насыщены гемоглобином (гипохромия). Уровень снижения гемоглобина опережает уменьшение эритроцитов. Наблюдается низкий цветной показатель (0,7-0,5) и уменьшение MCHС. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, анулоциты (эритроциты с отсутствующим гемоглобином в центре в виде колец), неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоза). При тяжелой анемии могут появляться эритробласты. Количество ретикулоцитов не меняется. Но если анемия вызвана острым кровотечением, непосредственно после нее уровень ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения

Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению, но лейкоцитарная формула не меняется. Уровень тромбоцитов не меняется, только при кровотечениях несколько повышается.

     Уровень ферритина - уменьшается. В норме его содержание составляет 85-130 мкг / л у мужчин и 58-150 мкг / л у женщин.

     Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, составляет 0,7-1,7 мг / л, или 12,5-30,4 мкмоль / л, при ЖДА он уменьшается до 1,8-5,4 мкмоль / л. Общая железосвязывающая способность плазмы крови увеличивается (N-1,7-4,7 мг / л, или 30,6 -84,6 мкмоль / л).

      В костном мозге - Количество сидеробластов резко уменьшается - <20% (в N 20-50%), сидероциты отсутствуют. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ростков (N-3: 1), количество последних преобладает. В большинстве эритробластов появляются дегенеративные изменения в виде вакуолинизации цитоплазмы, пикноз ядра, отсутствие цитоплазмы (голые ядра). Для лейкопоэза характерно некоторое увеличение количества незрелых гранулоцитов.

     Больным ЖДА проводят Десфераловый тест - определяют количество железа, которое выделяется с мочой после введения 500 мг Десферала . Этот тест позволяет определить депо железа в организме. У здоровых лиц с мочой после введения Десферала выделяется 0,8-1,8 мг железа в сутки. У больных ЖДА этот показатель уменьшается до 0,4 мг и меньше уже на прелатентний стадии дефицита железа. Если же показатель остается нормальным при наличии клинических признаков ЖДА, скорее всего причиной патологического состояния может быть инфекционный или иной воспалительный процесс в организме. Увеличение количества выделенного железа с мочой при наличии анемии свидетельствует о наличии железа в депо без его реутилизации (гемосидероз внутренних органов).

Для установления причин и факторов ЖДА необходимо провести дополнительное обследование:

-Исследовании кислотности желудочного сока (рН-метрия);

-Исследование кала на наличие паразитов;

-Исследование кала на скрытую кровь;

-Рентгенологическое и эндоскопическое (ФЭГДС, при необходимости - ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) исследование пищеварительного тракта;

-Гинекологическое и урологическое обследование больных.

Критерии диагностики:

-Наличие анемического и сидеропеничного синдромов;

-Низкий цветной показатель (<0,85);

-Гипохромия эритроцитов;

-Микроцитоз, пойкилоцитоза, анизоцитоз эритроцитов ;

-Уменьшение средней концентрации Hb в эритроците;

-Уменьшение содержания железа в сыворотке крови;

-Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки

-Увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови;

-Уменьшение количества сидеробластов в костном мозге.

В 12 - Лабораторная диагностика.

Снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 - 0,8 x1012 / л. Они большого размера - до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Обычно наблюдаются мегалобласты. Во многих эритроцитах наблюдаются остатки ядра (тельца Жолли) и нуклеолемы (кольца Кебота). Эритроциты в избытке насыщенные гемоглобином. Цветной показатель повышен более чем на 1,1 - 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно уменьшается за счет значительного снижения количества эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно уменьшена, реже - нормальная. Наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с полисегментованимы, гигантских размеров нейтрофилами, а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (всего в кистовому мозга) развивается билирубинемия.

     В костном мозге наблюдаются мегалобласты диаметром до 15 мкм, а также мегалокариоциты Следует отметить, что мегалобласты при В12-дефицитной анемии не является особой популяцией клеток, поскольку способны при наличии соответствующей Коферментные формы дифференцировать в обычные еритрокариоциты течение нескольких часов. Это означает, что одна инъекция витамина В12 в состоянии полностью изменить морфологическую картину костного мозга, что иногда приводит к усложнению диагностики заболевания, появления стертой клинической картины.

     Критерии диагностики:

•-атрофический гастрит (гунтеровський глоссит, лакированный язык);

•-признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз);

•-снижение количества эритроцитов и Нb;

•-высокий цветной показатель;

•-макроцитоз, мегалоцитоз;

•-нормобласты в крови, тельца Жолли и кольца Кебота;

•-ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином В12);

•-нейтрофилоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов;

•-лейкопения, тромбоцитопения;

•-повышенное содержание сывороточного железа, билирубина;

•-признаки мегалобластического кроветворения в миелограмме (мегалобласты в большом количестве, полисегментарнисть нейтрофилов).

      В специализированных лабораториях с диагностической целью можно определить: уровень цианокобаламина в сыворотке крови, оценить его функцию всасывания; активность гастрогликопротеиду и найти антитела к нему; повышенный уровень выделения метилмалоновой кислоты с мочой после нагрузки гистидина. Необходимо также провести дополнительные обследования для установления диагноза (ФЭГДС с биопсией для подтверждения атрофии слизистой, при необходимости-колоноскопию, УЗИ ограни брюшной полости).

Фолиево-деф.

ОАК: анемия макроцитарная, гиперхромная, гипорегенераторная, имеются поталогические включения : тельца Жоли, базофильная пунктация, колбца Кабо, лейкопения, тромбоцитопения.

БАК: повышенно количество общего билирубина,за щет непрямой фракции, СЖ, ЛДГ

Костный мозг: мегалобластическое кроветворение, гиперплазия эритроидного ростка, снижения зрелых эритроидных клеток, изменения лейкоэритроидного соотношения 1:2.

• в норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется в пределах 3,0-25нг / мл , в эритроцитах -100-420 нг / мл . При дефиците фолиевой кислоты ее содержание уменьшается как в сыворотке, так и в эритроцитах

• тест с гистидина: у здоровых лиц основная часть гистидина образует глютаминовую кислоту с мочой выводится 1-18 мг формиминглютаминовои кислоты. Через 8 часов после принятия 15 г гистидина при фолиево-дефицитной анемии с мочой выделяется от 20 до 1500 мг формиминглютаминовои кислоты, что значительно выше, чем при В12-дефицитной анемии.

• определение содержания метилмалоновой кислоты в моче: не изменяется при фолиево-дефицитной анемии и значительно увеличивается при В12-дефицитной;

• окраска костного мозга ализарин красным : окрашиваются в красный цвет только мегалобласты, связанные с В12-дефицитной анемией, мегалобласты при дефиците фолиевой кислоты остаются желтыми;

Апластическая анемия

Диагностические критерии:

1. По данным периферической крови - триада панцитопении: анемия (гемоглобин менее 100 г / л, гематокрит ниже 30%); лейкопения (менее 3,5 х 109 / л, гранулоцитов менее 1,5 х 109 / л); тромбоцитопения (менее 100 х 109 / л);анемия нормо- , гиперхромная, арегенераторная, макроцитарная, патологические включения в эритрацитах: базофильная пунктация, тельца Жоли, кольца Кебота, повышенное СОЭ.

 2. Ретикулоцитопения - ниже 0,5%

4. пункция КМ: снижено количество миелокариоцитов, угнетен эритроидный росток, увеличено лейкоэритробластическое соотношения, снижение мегакариоцитов.

5. БАК: увелечение уровня СФ и СЖ, сниженно ОЖСС, диспротеинемия, снижен ОБ.

 Наиболее информативный метод диагностики прижизненная трепанобиопсия подвздошной кости, обнаруживает почти полную замену костного мозга на жировую ткань, резкое расстройство кровоснабжения (полнокровие, отек, кровоизлияния)

Острая постгеморрагическая анемия

Возникает вследствие разрыва или разъедание сосудистой стенки при механической травме, язвенной болезни желудка, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолях, портальной гипертензии.

острая постгеморрагическая анемия при лабораторными признаками нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторна.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Возникает как следствие длительных повторных кровопотерь у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, геморроем, гемофилией, у женщин с маточными кровотечениями.В костном мозге наблюдаются явления выраженной регенерации, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Вследствие истощения запасов железа анемия постепенно приобретает гипохромной характера. В кровь выбрасываются гипохромные эритроциты и микроциты. Со временем анемия становится гипорегенераторною.

Гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии

 а) мембранопатии (еритроцитопатии) - связанные с нарушением структуры и обновление белковых и липидных компонентов мембран эритроцитов (микросфероцитарна анемия - болезнь Минковского-Шоффара);

 б) ферментопатии - связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов, обеспечивающих пентозо-фосфатный цикл, гликолиз, синтез АТФ и порфиринов;

 в) гемоглобинопатии - связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия). 

Болезнь Минковского-Шоффара

Картина крови.

ОАК: анемия микроцитарная, гиперхромная, гиперрегенераторная, микросфероциты более 10%

Эритроцитометрия: уменьшения диаметра эритроцита, увелечения его средней толщины.

БАК:повышение общего билирубина за счет непрямой его фракции и сывороточного железа

Пункция костного мозга: гиперплазия эритроидного ростка

Снижена осмотическая стойкость эритроцита

Ферментопатии, Гл-6-ФДГ

ОАК: анемия нормохромная, гиперрегенераторная, пойкило-анизоцитоз, базафильная пунктация эритолцитов.

ОАМ:повышенное выделения гемосидерина и свободного гемоглобина

БАК: повышен уровень общего билирубина за счет непрямой фракции , уровень СФ, СЖ.

КМ: гиперплазия эритроидного ростка

Продолжительность жизни эритроцита уменьшено.

Картина крови. Серповидно-клеточная анемия.

ОАК:анемия различной степени тяжести, нормо- гиперрегенераторная, микроцитарная, нормохромная, пойкило-анизоцитоз,базофильная пунктация эритроцитов, тельцо Жоли , мишеневидные и серповидные эритроциты.

БАК: повышения уровня билирубина за счет непрямой фракции, увелечения уровня СЖ и СФ.

КМ: гиперплазия эритроидного ростка, укорочения продолжительности жизни эритроцитов

      Приобретенные гемолитические анемии

Токсичные гемолитические анемии вызываются гемолитическими ядами. Нитробензол, фенилгидразин, фосфор, соли свинца окисляющие липиды или денатурируют белки оболочек и частично стромы эритроцитов, что ведет к их распаду. Яды биологического происхождения (пчелиный, змеиный, грибная, стрепто-и стафилолизины) имеют ферментативную активность и расщепляют лецитин эритроцитарных мембран.

Иммунные гемолитические анемии возникают вследствие действия антиэритроцитарных антител, вызывающих повреждения и повышенный гемолиз эритроцитов

Во изоиммунного анемиями понимают такие, когда в организм извне проникают антитела против эритроцитов или же эритроциты, против которых у больного есть собственные антитела. Пример - гемолитическая анемия плода и новорожденного.

Картина крови. Содержание гемоглобина и эритроцитов снижено. Анемия нормохромного типа. Отмечается анизоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Количество лейкоцитов в норме. СОЭ ускорена.