Лечение гломерулонефритов

При ОГН необходимо госпитализация, постельный режим идиета 7А с резким ограничением жидкости (под контролем диуреза), поваренной соли (не более 1г в сутки) и белка (до 25-30 г в сутки). Затем при улучшении функции по­чек назначают диету 7В (поваренной соли до 15 г в сутки, белка до 80 г в сутки). Разгрузочные дни (рисово-фруктовые, сахарные) рекомендуются при выраженном отечном синдроме. При наличие очагов инфекции показан пени­циллин в дозе 3 млн ЕД в сутки в течение 8-14 дней или его синтетичес­кие производные.

При ХГН патогенетическая терапия включает глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты, антиагреганты,4- аминохинолины (делагил, плаквенил).

Глюкокортикоиды тормозят образование иммунных комплексов, подавляют си­нтез антител, стабилизируют клеточные мембраны ,вызывают десенсибилиза­цию, подавляют вторичный гиперальдостеронизм .Они особенно показаны при нефротическом синдроме. Преднизолон назначают в дозе 60мг в сутки ку­рсом 3 недели. Затем дозу снижают на 5мг каждые 4 дня до 40 мг/с , после этого дозу уменьшают 2,5мг в течение 2-3 дней до 20мг/с при дости­жении хорошего терапивтического эффекта с исчезновением нефротического синдрома и протеинурии - преднизолон отменяют, поддерживающию терапию проводят делагилом . При улучшении, заключающемся в уменьшении отеков, но сохранении мочевого синдрома следует перейти на поддерживающие дозы преднизолона (10-20 мг/с в течении 6 месяцев и более).

При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов в течение 3 недель необхо­димо их постепенно отменить и назначить другие иммуннодепресанты.

Пульс - терапия глюкокортикоидами назначается при высокой активности

процесса: водят в/в 1000-2000 ME в сутки метипреда в течении 3-4 дней, затем проводиться поддерживающие лечение преднизолоном в дозе 20мг/сутки

Противопоказания к лечению глюкокортикоидами: - гипертонический и смеша­нный варианты ХГН, хр. гломерулонефрит при отсутствии выражение с активно­сти процесса.

Необходим контроль побочных эффектов применения кортикостероидов (арте­риальная гипертензия, стероидные язвы желудка, стероидный сахарный диабет, остеопароз и др.).

Цитостатики вызывают подавление клеточного и гуморального иммунитета, разрушают быстро пролиферирующие иммунокомпетентностью клетки. Показание: длительный процесс, гипертонический вариант ХГН, начальные приз­наки ХПН, противопоказания к глюкокортикоидной терапии, часто рецидивиру­ющий нефротический синдром, неэффективность предшествующей терапии.

При ХГН применяют циклофосфамид в дозе 2-3 мг/с, имуран (азатиоприн) - 1,5 – З мг/кг/с, хлоранбуцин (лейкеран, хлорбутил)-0,1-0,2 мг/кг/с длительно -8-12 месяцев и более. От назначения цитостатиков следует воздержаться, если нет уверенности, что больной в силу психологических особенностей личности сможет длительно применять их в амбулаторных условиях. Нефрологи отдают предпочтение циклофосфаму: 200мг в сутки -5 недель, затем 100мг в сутки-5 недель и 50 мг- 6 -8 месяцев.

Побочные проявления терапии цитостатиками: подавление костномозгового кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз при уменьшении числа лейкоцитов 9 3,0-10 лечение надо прервать), тромбоцитопения, анемия, особенно макроцитарная, обострения латентной инфекции, в т.ч. и туберкулеза, или ее присое­динение (пневмонии, мочевая инфекция), канцерогенное действие, расстройства половой функции, облысение.

Сочетанная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками у больных ХГН по­казана при состояниях, требующих быстрого эффекта, при необходимости стиму­лировать гемопоэз. С ориентиром правильной дозировки является достижении лейкопении, если ее нет, то доза цитостатиков не достаточна.

Пульс - терапия циклофосфаном приводится по схеме: 800-1400мг циклофос фаном, через 4-6 недель такое введение следует повторить. При ХПН дозу снижают в 2 раза. На 10-14 день проводят контроль лейкоцитов. В сре­днем на курс рекомендуется 6 гр. циклофосфана. Курс лечения от 1 до 30 меся­цев, за это время больные получают от 1-20 (пульсов). Побочные явления (пу­льс) -терапии -тошнота, рвота , головная боль.

Антикоагулянты (гепарин) уменьшает внутрисосудистую коагуляцию, улу­чшают процессы внутри почечной микроциркуляции, тормозит синтез антител, за­медляет образование иммунных комплексов, улучшает диурез и натрийурез, снижает АД, замедляет миграцию лейкоцитов, оказывает противовоспалительный эф­фект. Антикоагулянты показаны при нефротическом синдроме, отеках, резистентных к диуретикам (Начинающейся или быстро нарастающей ХПН, умеренной артериаль­ной гипертензии (АД=1бО/90) доза гепарина-5-10тысЕД 4 раза в день под кожно в переднию брюшную стенку. Курс 6-8 недель с постепенной отменой гепарина. Целесообразно на фоне гепарина применять реополиглюкин.

Антиагреганты - курантил ацетилсалициловая кислота, трентал-в качестве самостоятельной терапии используются только при гипертоническом варианте ХГН. В остальных случаях при всех клинических и морфологических вариантах их применяют в комбинации с другими патогенетическими средствами. Доза курантила 225-400, 600-800мг/с, курс 8-12 и более месяцев.

Плазмоферез используется при ХГН для удаления из плазмы циркулирующих нефротоксических веществ (антител к базальной мембране, медиаторов воспаления и т.д.). 4 л. плазмы заменяют с промежутком в 1-4 недели. Проводят от 3 до 18 процедур плазмофереза. Показаниями к плазмоферезу является: быстро прогресси­рующий гломерулонефрит, в первые выявленных ХГН с нефротическим синдромом, отсутствие эффекта от гормонов, цитостатиков, другой предшествующей терапии, а также не возможность (из-за противопоказаний) лечение гормональными и цито-статиками.

Препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил по 0,25г и 2,5г соответственно 1 раз в день длительно - от 8мес до 2 лет подряд) показаны при умеренной активности ХГН. Побочные явления лейкопения, поражения глаз.

В последние десятилетие во всем мире используются комбинированные курсы лечения ХГН.

Схема Кимкайд-Смит:цитостатики+глюкокортикоиды+гепарин+курантил в соответствующих дозах (четырехкомпонентная схема)

Схема Понтичелли: пульс - терапия глюкокортикоидами по 1000мг 3 дня/за

тем до конца месяца преднизолон 30мг в сутки, затем резкая отмена пред-низолона и назначение лейкерана 0,2мг на кг массы тела в течение 2-ого месяца; 3 месяц проводиться лечение, как в первый ,4-ий месяц - как 2-ий.

Схема Стейнберга: пульс-терапия циклофосфаном 1000мг 1раз в месяц в

течение 6 месяцев; затем 1000мг 1раз в 2 месяца курс 6 месяцев; на 2-ой 3-ий год ежеквартально вводить 1000мг, - на 4-ый и 5-ый год – 1000 мг 1раз в полгода; суммарная доза на весь курс-19г циклофосфана.

В последние десятилетия разработаны схемы дифференцированного лечения морфологических вариантов ХГН.

Мезанглиопролиферативный вариант: применяется циклофосфан или комбинация глюкокортикоидов с цитостатиками, а также курантил. При благоприятном течении (латентном клиническом варианте) показан делагил. При мезангиопролиферативном и мезанглиокапиллярном ХГН эффективно пульс-терапия циклофосфанол.

Мембранозный вариант следует начинать лечение глюкокортикоидами. При отсутствии эффекта добавляют цитостатики (по схеме Понтичелли). Высоко эф­фективно пульс-терапия циклофосфаном .

Липоидный нефроз начинают лечить гепарином;при отсутствии эффекта до­бавляют плазмоферез+глюкокортикоиды или цитостатики.

Фибропластический вариант лечат по схеме Стенберга. Можно применять пу­льс-терапию циклофосфаном, но эффективность метода при этом варианте бо­лее низкая, чем при других морфологических вариантах.

Быстропрогрессирующий ХГН: применяют схему Кинкайд-Смит+пульс-терапию глюкокортикоидами или цитостатики,плазмоферез.

Гломерулонефриты требуют терапии отечного или гипертонического синдро­мов.

При выраженных отеках назначают диуретики-фуросемид 80-120мг/с, при выраженной олигурии до 240-480мг /с очень хорошо при наличии отеков под­ключить прямые антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс. ЕД /с)или антиагреганты

(курантил до ЗОО мг/с).

Необходимо избегать потерь сразу большого объема жидкости (более 1,5-2 литра мочи в сутки), т.к. развивающаяся гиповолемия и гиперкоагуляция приводят к тромбозам (тромбоз почечных вен, тромбоэмболия легочной артер-рии, тромбозы мозговых синусов, вен бедра, голени). Помимо салуретиков при­меняют спиронолактоны, а также растительные мочегонные средства (отвар брусники, петрушки, можжевельника, цветов василька и т.д.).

Гипотензивная терапия заключается в назначении вазоделататоров (гидролазин, апрессин 10,0-120,0 мг/сутки, сиптатолитиков (метилдофа, допегит 500-1000 мг/с, клофелин 0,45 -1,5 мг/с)); препаратов раувольфии, антагонистов кальция (верапомил 240-480 мг/с), ингибиторов ангиотензинпревращающего фактора (капотен, капозид, аналаприл, энам, энап, каптоприл в дозе 15-20 мг в сутки).

В течение острого гломерулонефрита могут возникнуть осложнения,

требующие дополнительного лечения.

При угрозе ОПН, выраженной олигурии вводят до 1,0-1,5 л. в сутки. Мас­сивный диурез не следует допускать из-за опасности тромбоэмболии. При этом жидкость восполняют per os и назначают гепарин.

При острой сердечной недостаточности (сердечной астме, отеков легких)

надо срочно сделать кровопускание (300 мл), ввести внутривенно лазикс, се­рдечные гликозиды ( строфантин 0,025 %-0,5-1,0 мл или другие) провести ней-ролептаналлгезию (таломонал 2 мл).

При эклампсии провести кровопускание 500 мл, а при отсутствии существенного улучшения через 30-минут - еще 500мл, ввести дроперидол (0,25% р-р 1-2 мл), или аминазин (2,5% р-р 2 мл), нитропруссид натрия капельно со ско­ростью 0,3-3,0 мкг/мин; 40% р-р глюкозы до 100-150 мл. Судороги снимают внутривенным введением, 5% седуксена или 1г. хлоралгидрата в клизме.