Приемы Леопольда Левицкого: техника 4 приемов

Первый прием Леопольда Левицкого

Этот прием позволит нам определить часть плода, которая находится в дне матки. Чаще мы нащупываем тазовый конец плода (при продольном положении и головном предлежании). Понять, какая часть плода в дне матки можно, если представить то, что нащупывается: тазовый конец будет круглым, но по размерам меньше чем головка плода.

Для проведения первого приема Леопольда Левицкого нужно расположить ладони на дне матки, пульцы должны быть сближены как на картинке слева. Осторожно надавливаем на себя, так определяем высоту стояния дна матки. По этой высоте мы сможем определить срок беременности.

Второй прием Леопольда Левицкого

Для проведения второго приема Леопольда Левицкого ваши руки со дна матки надо переместить до уровня пупка. Руки должны располагаться ближе к бокам матки. При таком положении пальпируем плод по очереди: левой и правой рукой.

Левой рукой мы придерживаем правый бок матки, а правой рукой, скользя по левой боковой стенке матки, пальпируем плод. При положении плода как на картинке слева, правой рукой мы нащупаем мелкие части плода, а левой рукой – спинку. Спинку легко отличить от мелких частей плода. Спинка будет в видер ровной площадки, в то время как мелкие части плода будут выступать. После того как определили, где спинка, мы можем точно сказать , в какой позиции и виде позиции находится плод.

Если плод обращен спинкой к левой стенке матки, то это первая позиция, а если к правой – вторая позиция.

Третий прием Леопольда Левицкого

Третий прием отличается от остальных тем, что использовать будем только одну руку – правую. Для проведения третьего приема нужно расположить руку чуть выше лона, большой палец находится слева, остальные – справа нижнего сегмента матки. Медленно погружаем пальцы руки вглубь и захватываем осторожно предлежащую часть (головку, как на картинке слева).

При головном предлежании головка пальпируется в виде баллотирующей округлой и плотной части плода с четкими контурами.

При тазовом предлежании мы пальпируем таз в виде не баллотирующего, менее плотного и обхемного по сравнению с головкой плода. В тех случаях, когда предлежание ни головное, ни тазовое – предлежащую часть мы не определяем.

Четвертый прием Леопольда Левицкого

Для проведения четвертого приема Леопольда Левицкого вам следует занять положение справа от беременной, лицом к ее ногам. Руки располагаем на нижнем сегменте матки с обоих боковых стенок, пальцы достают до лобкового симфиза. Пытаемся пальцами определить характер предлежащей части и отношение плода ко входу в малый таз. Если пальцы рук соприкасаются – значит головка располагается над входом в малый таз. Если пальцы рук располагаются параллельно друг другу – значит головка малым сегментом находится во входе в малый таз. Если пальцы расходятся, а лучезапястные суставы совершают тракцию кнутри – головка большим сегментом располагается во входе в малый таз.

7.Клиническое течение и ведение первого периода. Ведение партограммы.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности — родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. У первородящих вначале происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева), а затем раскрытие наружного зева, то у повторнородящих эти процессы происходят одновременно. Диаметр маточного зева при полном открытии достигает 10—12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания.

Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь. Пояс прилегания препятствует свободному перемещению околоплодных вод и делит последние на две неравные части — передние и задние воды. Объем передних вод не превышает обычно 200—300 мл, задних — 800—1000 мл.

Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя постепенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода.

Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при неполном раскрытии — ранним.

Длительность первого периода родов у первородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих — от 8 до 10 ч.

Таким образом, персонал акушерского стационара должен:

• оказывать максимальную поддержку беременной и членам ее семьи во время родов и послеродовом периоде

• внимательно наблюдать за течением родового процесса, внутриутробным состоянием плода и новорожденного после родов, оценивать факторы риска и как можно раньше выявлять возникающие проблемы для более быстрого и адекватного их решения

• производить необходимые вмешательства, такие как амниотомия или эпизиотомия, помощь новорожденному сразу после рождения только по строго определенным показаниям

• своевременно переводить роженицу на более высокий уровень при оценке риска родов как высокий для данного учреждения или при возникновении осложнений уже во время родового процесса, требующих перевода

Начало родов. Объективные признаки:

Структурные изменения шейки матки

Сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х за 10 мин.)

Поступающую на роды женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая должна:

• познакомить с основными принципами ведения родов в отделении

• предложить участвовать в родах любому человеку, или нескольким, по выбору самой женщины, после проведения осмотра помощника акушеркой на наличие признаков ОРВИ и других инфекционных, опасных для окружающих заболеваний. Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое дополнительное обследование не требуются.

• предложить чистую больничную одежду и бахилы для помощников только в том случае, если они не имеют своей

• предложить чистую больничную одежду пациентке только в том случае, если она не имеет своей

• предложить пациентке принять душ

• измерить Т тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр

• заполнить историю родов

При этом:

• наружное тазоизмерение не проводится

• специальная обработка ногтевых фаланг на руках и ногах, сосков молочных желез не требуется, так же не подстригаются ногти

• очистительная клизма рутинно не производится. Показания – отсутствие стула в течение 3-4 дней или желание пациентки.

• бритье лобка и промежности не требуется – при необходимости акушерка родового блока перед ушиванием разрыва или разреза может подстричь длинные волосы ножницами

• перед проведением любой процедуры необходимо провести полноценное консультирование с обсуждением показаний, положительных или отрицательных сторон каждой манипуляции

После оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить семью в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока.

Родовой блок

Родовая палата должна быть одноместной.

В родовой палате должны быть:

• родовая кровать - трансформер (допускается функциональная с возможностью изменения положения головного конца), кровать Рахманова не обязательна, но если она остается в родовой палате, она должна находиться в углу, и прикрыта чистой простыней

• оборудованное место для реанимации новорожденного с пеленальным столиком с подогревом, доступом к O₂

• место для отдыха пациентки и помощников, кресло, стулья, столик, тумбочка, настольная лампа или ночник, музыкальный центр

• коврик, гимнастический мяч, надувные кресла, шведская стенка и другие предметы для релаксации во время родов

• на окнах шторы или жалюзи

• желательно, что бы родовая палата имела вид максимально приближенный к домашней

В родовом блоке желательно иметь душевые кабины и ванны для пациенток.

Наблюдение за родовым процессом возлагается, в основном, на акушерку родового блока, которая должна находиться непосредственно с пациенткой не менее 50 % (желательно) всего времени ее пребывания в родовом блоке:

• В 1-м периоде – периодически

• В конце 1-го периода и во 2-м периоде – постоянно

• В 3-м периоде - периодически

В случае отсутствия помощника в родах присутствие медицинского работника

(не обязательно акушерки) должно быть постоянным, в крайнем случае, женщина должна иметь возможность экстренного вызова персонала.

Наблюдение за родами включает в себя:

• Выслушивание с/б плода (норма – 110-160 уд/мин)

  • в 1-ю стадию – каждые 15-30 мин. в течение 1 полной минуты после окончания схватки

  • во время потуг – каждые 5 мин. или после каждой потуги

  • рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как имеет высокий процент «ложно +» результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов.

• влагалищное исследование для оценки динамики родов (средняя скорость раскрытия шейки матки – 1 см/час, минимально приемлемый показатель – 0.5 см/час) в активную фазу производится через 4 часа, более частый осмотр по показаниям – родоусиление окситоцином, излитие вод, перед медикаментозным обезболиванием.

• Оценка схваток (норма в активную фазу – 3-4 схватки за 10 мин. продолжительностью > 40-50 сек.)

• Измерение пульса – каждые 30 мин.

• АД – каждые 4 часа (исключая особые случаи, например, хроническую гипертензию)

• Т тела - каждые 4 часа

• Частота и объем мочеиспускания – самоконтроль женщины – необходимо предлагать чаще посещать туалет

• Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода (пример информированного согласия на активное ведение 3-го периода – см. приложение № 1)

Роды ведутся совместно акушеркой и врачом акушером-гинекологом.

Желательна организация ухода один-на-один, то есть одна акушерка – одна пациентка.

Роды ведутся по партограмме, которая заполняется акушеркой. Влагалищное исследование может проводиться как акушеркой, так и врачом, в последнем случае раскрытие шейки матки и положение головки на партограмме заполняется со слов врача.

Еда и питье

Нет никаких данных для запрещения или ограничения, как в приеме жидкости, так и легкой пищи.

Риск синдрома кислотной аспирации (Мендельсона) связан, прежде всего, с применением общего наркоза и может быть предупрежден как уменьшением частоты вмешательств, требующих общей анестезии, в том числе кесаревых сечений, увеличением доли проводниковых методов анестезии, так и строгим соблюдением протокола анестезиологического пособия.

Родовая боль

Подавляющее большинство женщин испытывают болевые ощущения во время родов. Общее впечатление от родов во многом зависит от интенсивности болей. Безусловно, чаще всего выраженный болевой синдром сопутствует родам, осложнившимся слабостью или дистоцией, потребовавших родоусиления окситоцином или вызванных искусственно изначально. Но и «полностью нормальные роды» также сопровождаются болями.

Одна из основных задач медицинского персонала акушерского стационара во время родов - помочь роженице справиться с болевыми ощущениями.

Это может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы, такие как:

• Начиная с ЖК, дородовых курсов подготовки и с первых минут пребывания в стационаре оказывать максимальную психологическую поддержку женщине и ее семье

• Предоставить как можно больше достоверной информации о родах, насколько этого требует сама женщина и ее помощники

• Свободный выбор позиции во время 1 и 2-го периодов родов

• Поощрение приема вертикального положения тела (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке) или положения на боку

• Массаж

• Специальное дыхание в сочетании с релаксацией

• Душ и ванна

• Музыка

• Ароматерапия

• Тепло и холод

• Акупунктура

Внутрикожные инъекции стерильной воды в 4 точки поясничной области.

Партограмма – правила заполнения

Заводится при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: Роды

Информация о пациентке: Полное имя, число беременностей/число родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время разрыва плодного пузыря.

Частота сердечных сокращений плода: Фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой - 

Околоплодные воды: Цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании: