1.2 Основные проблемы паллиативной помощи в России

Основные проблемы хосписной и паллиативной помощи в Российской Федерации можно разделить на четыре большие подгруппы:

1. Проблемы образования в области паллиативной медицины и паллиативной помощи.

2. Организационные проблемы оказания хосписной и паллиативной помощи.

3. Проблемы организации лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным.

4. Проблемы доступности наркотических анальгетиков для лечения хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных.[12].

Проблемы организации лекарственной помощи, в том числе доступности наркотических анальгетиков для лечения хронического болевого синдрома у пациентов, оказывают негативное влияние на качество предоставляемой паллиативной помощи. Это выражается в несовершенстве законодательной базы, в дефиците льготных препаратов, особенно пероральных и трансдермальных форм, которые наиболее предпочтительны для инкурабельных пациентов [12,13,16]. Решаться эти проблемы должны на государственно-административном уровне, путем усовершенствования законодательно-правовых актов, финансирования льготных категорий препаратов и обеспечения всех категорий граждан, нуждающихся в наркотических анальгетиках и другой лекарственной помощи. Причем, ВОЗ акцентирует внимание на том, что недостаточное устранение боли при раковых заболеваниях представляет собой серьезную проблему во всем мире. «Как ни трагично, но раковую боль часто оставляют без лечения; если ее все же лечат, облегчение часто недостаточное» [18]. При этом ВОЗ удалось продемонстрировать, что в большинстве случаев при раке, если не во всех, боль можно было снять, если бы применялись имеющиеся медицинские знания и способы лечения. В лечении есть пробел: разница между тем, что можно сделать, и что делается для снятия раковой боли. Этот пробел можно минимизировать, обеспечив соответствующее образование и подготовку медицинских работников и облегчив доступ к услугам снятия боли и паллиативного ухода. Однако, большая часть этого пробела в лечении, особенно в развивающихся странах, определяется недостаточной доступностью и применением болеутоляющих препаратов, особенно опиоидных анальгетиков. [12].

Не следует бояться назначения опиоидов там, где имеются на то клинические показания, из-за потенциальной возможности злоупотребления (развития наркотической зависимости). [13].

Проблемы образования и организации в паллиативной помощи непосредственно касаются темы данного диплома. Поэтому, мы остановимся на них подробнее.

Проблемы образования в области паллиативной медицины и паллиативной помощи

Основной причиной, ограничивающей развитие паллиативной медицины и помощи в РФ, в том числе и качества образования в этой сфере, является тот факт, что специальность «паллиативная медицина» в номенклатуру специальностей Минздравсоцразвития РФ не внесена. Несмотря на то, что в 1996 г. паллиативная помощь была включена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь».

На сегодняшний день функционируют курсы паллиативной помощи. Внедрена в педагогический процесс унифицированная программа обучения «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии» (утверждена МЗ РФ и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических ВУЗов; опубликована в 2000 г.) [9]. В медицинских колледжах ведется подготовка медицинских сестер в области паллиативной медицины в рамках повышенного уровня образования, а также на отделении повышенного образования проводится сертификационные циклы «Сестринское дело в паллиативной медицине».

Но проблема квалифицированных кадров в области паллиативной медицины и помощи остается актуальной до тех пор, пока данное направление медицинской деятельности не будет поддерживаться законодательно. Это, в свою очередь, приведет к разработке четких образовательных программ для подготовки врачей и медицинских сестёр на до- и последипломной уровнях обучения в РФ. Должны быть утверждены следующие программы: стандартная образовательная программа для подготовки студентов в медицинских институтах и колледжах, программа постдипломной подготовки и образования, программы для экспертов (специалистов) паллиативной помощи [13].

Организационные проблемы оказания хосписной и паллиативной помощи.

Основным законом, регламентирующим деятельность учреждений, оказывающих паллиативную помощь, является приказ МЗ РСФСР №19 от 01.02.1991г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». Кроме того, некоторые вопросы организации в паллиативной медицине регламентирует приказ МЗ РФ от 3 июня 2003 г. № 229 «О Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения», приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.1997г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации». Эта законодательная база не отвечает всем требованиям современного представления о паллиативной помощи. И, как уже было сказано выше, требует совершенствования с учетом существующих рекомендаций (например, разработка новых положений о кабинетах паллиативной помощи, хосписах, патронажных выездных бригадах, формирование штатных нормативов медицинского персонала [9,12]).

Другой очень важной проблемой является недостаточность обеспечения паллиативной помощью всех нуждающихся. Основным принципом паллиативной помощи, в соответствии с Рекомендациями Совета Министров, является следующие положение [13]: «Любой человек, нуждающийся в паллиативной помощи, должен иметь возможность получить эту помощь без неуместного промедления в соответствующем учреждении, насколько это реально выполнимо, в соответствии с его потребностями и предпочтением». В некоторых регионах РФ (Чукотский автономный округ, Республика Тыва, Республика Саха (Якутия), Еврейская автономная область, Калужская область) хосписов или отделений паллиативной помощи нет. В большинстве регионов обеспеченность имеющихся коек паллиативной помощи не отвечает нормативам [12]. По данным ВОЗ на 1 млн. жителей необходимо 50 коек для оказания паллиативной помощи больным с онкологическими заболеваниями. С учетом других групп заболеваний этот показатель увеличивается до 100 коек на 1 млн. жителей.

Таким образом, большинство авторов для решения основных проблем в области организации паллиативной медицины в РФ, считают необходимым провести определение штатных нормативов медицинского персонала для системы паллиативной помощи, разработка и утверждение протоколов ведения больных, медицинских стандартов ведения пациентов, в том числе при оказании сестринской помощи [9,10,12,23]. Одним из шагов для решения этих проблем, может стать разработка дифференцированной программы сестринской паллиативной помощи и путей оценки ее качества.