64. Наружное отклонения большого пальца стопы. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Отклонение 1 пальца стопы кнаружи (hallus vaigus). Деформация 1го пальца стопы обычно развивается при поперечном распластывании переднего отдела стопы. Лишь в 1,5% случаев наблюдается изолированоое отклонение 1 пальца стопы кнаружи.

Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости сумочно-связочного аппарата переднего отдела стопы постоянно пользуется обувью с высоким каблуком и узким носом, а её работа связана с длительным пребыванием на ногах, то всё указанное выше способствует отклонению 1 пальца стопы кнаружи. В норме это отклонение составляет угол до 10⁰, а V палец отклоняется кнутри до 5⁰.

Вальгусная деформация I пальца характеризуется рядом сопутствующих изменений в стопе: деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, хронический бурсит, экзостозы головки I плюсневой кости, поперечная распластанность стопы, варусное, а иногда и пронационное отклонение I плюсневой кости. Самым неблагоприятным является снижение опорности передневнутреннего отдела стопы. В результате нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей, в проекции которых на подошвеннойй поверхности образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Диагностика вальгусной деформации начинается со сбора анамнеза (истории заболевания). Это, как правило, включают в себя обсуждение обуви в которой ходит пациент, давности деформации, скорости прогрессирования и непосредственного осмотра. Для уточнения степени вальгусной деформации необходимы рентгенограммы стопы. В дальнейшем они понадобятся при планировании объема и методики операции.

Различают три степени отклонение 1 пальца стопы кнаружи:

При 1 степени отклонение 1 пальца составляет 10-15⁰. В это время появляются ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области головки, где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение обуви. Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями.

При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Лечение - паллиативное. Местно обрабатывают кожу внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости 3% спиртовым р-ром йода, особенно при начальных стадиях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп, производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения постоянных болей применяют физиотерапевтические процедуры. В этом случае рекомендуется ношение специальной поролоновой прокладки между 1 и 2 пальцами стопы для предупреждения вынужденного отведения 1 пальца кнаружи, а также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок 2 и 3 плюсневых костей. В последнее время стали широко применять специальную резиновую ленту шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки плюсневых костей, а под головки 2 и 3 плюсневых костей подкладывают специальный валик типа Зейтца, при этом осуществляются механическое сведение головок всех плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом случае нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться на головки 1 и 5 плюсневых костей.

Оперативное лечение. В клинической практике недопустимы операции, предполагающие резекцию головки I плюсневой кости и удаление сесамовидных костей, что нарушает функцию переднего отдела стопы и являющимися калечащими.

Наибольшее распространение при плоскостопии I степени и отклонении I пальца не более 20° с наличием экзостоза на внутреннем крае головки I плюсневой кости получила операция удаления костно-хрящевых разрастаний по Шеде. Хотя патология стопы при этом не устраняется, но больные чувствуют себя хорошо и могут носить обычную обувь.

При 2 степени отклонения 1 пальца кнаружи угол составляет 20⁰. К этому времени внутренняя поверхность головки 1 плюсневой кости испытывает давление в обуви, что вызывает огрубление кожи и бурситы, которые имеют хроническое течение.

Позднее может развиваться травматический экзостоз головки 1 плюсневой кости, а в 1 плюснефаланговом суставе – подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности стопы появляется натоптыш в проекции головки 3 плюсневой кости.

Неоперативное лечение состоит в проведении тепловых водных процедур, ФТЛ, массажа. Однако все это даёт меньший эффект, и необходимо ношение специальной ортопедической обуви, однако она не всегда эстетична и больные от неё вынуждены отказываться. В этот период больным показано оперативное вмешательство.

Сушествует более 130 способов операций. Они носят патогенетический характер, но, по сути, поражение стопы сохраняется. Наиболее эффективна операция Шеде-Брандеса, суть которой сводится к удалению костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки 1 плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги 1 пальца стопы. После операции необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между 1 и 3 пальцами с целью удержания 1 пальца в правильном положении.

При 3 степени отклонения 1 пальца стопы кнаружи угол отведения составляет до 30⁰. Боли в 1 пальце резкие, изнуряющие. Деформация 1 пальца отчётливая. Кожа по внутренней поверхности головки 1 пальца грубая. Экзостоз головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции 2 и 3 плюсневых костей покрыта ороговевающим эпителием. Отмечаются сильные боли на подошве стопы в результате давления головки 3 плюсневой кости на ветвь подошвенного нерва. На рентгнограмме стопы в прямой проекции выявляются выраженный экзостоз головки 1 плюсневой кости, веерообразное расхождение головок плюсневых котсей, подвывих 1 пальца стопы кнаружи, ротация 1 плюсневой кости кнаружи и расположение сесамовидных костей не на подошвенной поверхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выраженные явления деформирующего артроза 1 плюснефалангового сочленения.

Неоперативное лечение эффекта не даёт. Помогает в какой-то степени ортопедическая обувь.

При выраженном плоскостопии (II и более степени) и отклонении I пальца стопы свыше 20°применяют сочетание следующих вариантов операций в разных комбинациях:

- удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (операция Шеде);

- резекция основания проксимальной фаланги I пальца (операция Брандеса);

- остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для отклонения этой кости кнаружи;

- перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально;

- формирование подошвенной поперечной связки аллотканью или лавсановой лентой, проведенной в виде восьмерки вокруг диафизов I и V плюсневых костей и стянутых на подошвенной стороне (модификация операции Куслика).

При остеотомии I плюсневой кости в зависимости от ее вида срок иммобиллизации составляет 4-8 недель. В дальнейшем больным рекомендуется ношение ортопедической обуви с супинатором, поддерживающим продольный и поперечный своды стопы в течение года после операции.

Чисто поперечно распластанной стопе и вальгусному отклонению I пальца сопутствуют молоткообразные пальцы. Характерны разгибательное положение проксимальной фаланги, сгибательное – средней фаланги и сгибательное или разгибательное – дистальной фаланги. Обычно поражаются II и III, реже I палец. Порочное положение пальцев устраняют одновременно с другими статическими деформациями стоп.