65. Cтатические деформации стопы (продольное и поперечное плоскостопие), клиника, рентгендиагностика, консервативное и оперативное лечение, диспансерное наблюдение.

Статистические деформации встречаются наиболее часто и составляют 60 % всех деформаций стоп. Группу риска составляют люди, чей труд связан с длительным нахождением в вертикальной позе. Большую роль в развитии статист-х деформ-й играют вес больного и наслед-ая предрасположенность. Среди статистических деформаций стоп выделяют функциональную недостаточность, разные виды плоскостопия (продольное, поперечное, и их комбинации с вальгусными или варусными деформациями), а также последствия деформаций (вальгусное отклонение I пальца стопы, молоткообразные пальцы…).

Плантография – отпечаток следа на бумаге. На плантограмме проводят прямую линию через центр оттиска пяточной кости и между отпечатками III и V пальцев, условно отделяя наружный свод стопы, образуемый пяточной и IV-V плюсневыми костями. Если закрашенная часть не выходит за пределы этой линии на середине отпечатка, уплощения средней части стопы нет. Отношение закрашенной части (ширины контакта стопы с поверхностью опоры) к установленной ширине наружного свода характеризует степень плоскостопия: Нормальная стопа – 0,51-1,10. Пониженный свод – 1,11-1,20. Плоскостопие I степени - 1,21-1,30. Плоскостопие II степени - 1,31-1,50. Плоскостопие III степени - ≥ 1,50

Подометрический индекс – (процентное отношение высоты стопы к ее длине). Индекс нормального свода стопы колеблется от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 - пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 – на значительное плоскостопие. Практическое значение имеют признаки функциональной перегрузки стопы. К ним относят вечернее понижение подометрического индекса по сравнению с утренним более чем на I. К развитию плоскостопия склонны люди, утренний подометричесчкий индекс которых ниже 29. Таким людям противопоказана трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием на ногах и ношением тяжести.

Для статического плоскостопия характерны болевые зоны:

- на подошве, в центре свода стопы и внутреннего края пятки;

- на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями;

- под внутренней и наружной лодыжками;

- между головками плюсневых костей;

- в мышцах голени вследствие их перегрузки и дисбаланса;

- в коленном и тазобедренных суставах в результате изменения биомеханики;

- в бедре из-за перенапряжения его широкой фасции;

- в области поясницы на почве компенсаторного гиперлордоза.

Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха, нередко отмечают пастозность и отек.

Для плоскостопия I-III степени типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пропирована, ладьевидная кость контурируется сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп.

Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследованиях. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы следует выполнять рентгенограммы стоя (при нагрузке) в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограммах выстраивают треугольник с вершинами у нижнего края ладьевидно-клиновидного сустава, подошвенного контура головки I плюсневой кости и нижнего контура пяточного бугра. Определяют угол продольного свода и высоту продольного свода – перпендикуляр из нижней точки ладьевидно-клиновидного сустава до горизонтальной линии. В норме =125-130°, h=36-39 мм, при плоскостопии угол продольного свода увеличивается, а высота свода уменьшается.

При поперечном плоскостопии достоверными критериями степени деформации являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и I пальца. На рентгенограммах проводят три прямые линии, соответствующие продольным осям I-II плюсневых костей и основной фаланге I пальца, степень отклонения измеряют в градусах. Поперечную распластанность стопы у взрослых нужно рассматривать как необратимую деформацию, т.к. до сих пор нет средств, эффективно восстанавливающих функцию связочного аппарата, подвергающегося статистической нагрузке.

Лечение наиболее типичных деформаций стопы. Вальгусная деформация I пальца характеризуется рядом сопутствующих изменений в стопе: деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, хронический бурсит, экзостозы головки I плюсневой кости, поперечная распластанность стопы, варусное, а иногда и пронационное отклонение I плюсневой кости. Самым неблагоприятным является снижение опорности передневнутреннего отдела стопы. В результате нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей, в проекции которых на подошв-й поверхности образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Рентгенологическая оценка степени продольного плоскостопия:

Нормальная стопа – =125-130°, h=39-36 мм

Плоскостопие I степени – =131-140°, h=35-25 мм

Плоскостопие II степени - =141-155°, h=24-17 мм

Плоскостопие III степени -  ≥ 155°, h  17 мм

Рентгенологическая оценка степени деформации стопы:

- I - угол между I и II плюсневыми костями- 10-20°; угол отклонения I пальца -15-20°;

- II - угол между I и II плюсневыми костями- 15°; угол отклонения I пальца -30°;

- III - угол между I и II плюсневыми костями- 20°; угол отклонения I пальца -40°;

- IV - угол между I и II плюсневыми костями-  20°; угол отклонения I пальца -  40°;

При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви разных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно применить широкие поролоновые прокладки между I и II пальцами стопы, препятствующие вальгусному отклонению I пальца, а также подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж стоп и мыщц голени, постизометрическая релаксация мышц, физиопроцедуры уменьшают боль.

Для оперативного лечения поперечно-распластанных стоп с вальгусным отклонением I пальца предложено более 200 способов. В клинической практике недопустимы операции, предполагающие резекцию головки I плюсневой кости и удаление сесамовидных костей, что нарушает функцию переднего отдела стопы и являющимися калечащими.

Наибольшее распространение при плоскостопии I степени и отклонении I пальца не более 20° с наличием экзостоза на внутреннем крае головки I плюсневой кости получила операция удаления костно-хрящевых разрастаний по Шеде. Хотя патология стопы при этом не устраняется, но больные чувствуют себя хорошо и могут носить обычную обувь.

При выраженном плоскостопии (II и более степени) и отклонении I пальца стопы свыше 20°применяют сочетание следующих вариантов операций в разных комбинациях:

- удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (операция Шеде);

- резекция основания проксимальной фаланги I пальца (операция Брандеса);

- остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для отклонения этой кости кнаружи;

- перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально;

- формирование подошвенной поперечной связки аллотканью или лавсановой лентой, проведенной в виде восьмерки вокруг диафизов I и V плюсневых костей и стянутых на подошвенной стороне (модификация операции Куслика).

При остеотомии I плюсневой кости в зависимости от ее вида срок иммобиллизации составляет 4-8 недель. В дальнейшем больным рекомендуется ношение ортопедической обуви с супинатором, поддерживающим продольный и поперечный своды стопы в течение года после операции.

Чисто поперечно распластанной стопе и вальгусному отклонению I пальца сопутствуют молоткообразные пальцы. Характерны разгибательное положение проксимальной фаланги, сгибательное – средней фаланги и сгибательное или разгибательное – дистальной фаланги. Обычно поражаются II и III, реже I палец. Порочное положение пальцев устраняют одновременно с другими статическими деформациями стоп.

При лечении молоткообразного I пальца после резекции межфалангового сустава целесообразно добиваться его артродеза, оставляя свободные движения в плюснефаланговом суставе. Этим самым сохраняют перекат стопы при ходьбе. При лечении молоткообразной деформации II-V пальцев деформирование анкилоза в межфаланговом суставе нежелательно, т.к. приводит к неудобству при ходьбе и ношении обуви.

Прочное положение пальцев исправляют при помощи резекции наиболее выступающей головки проксимальной фаланги (операция Гомана) с последующим вытяжением пальца за дистальную фалангу. При запущенной форме с подвывихом в плюснефаланговом суставе дополнительно рассекают суставную капсулу, а при полном вывихе выполняют частичную резекцию головки соответствующей плюсневой кости из подошвенного доступа по пальцевой складке и вытяжение за дистальную фалангу сроком до 3 недель для растяжения мягких тканей.

Наибольшее распространение получила резекция участка диафиза основной фаланги на протяжении средней и дистальной третей (около 1 см). После устранения деформации на операционном столе накладывают гипсовую повязку (типа сандалий) на 4 недели.