66. Плоско-вальгусная деформация стопы, основные компоненты деформации. Методы клинической и инструментальной диагностики (рентгенография, плантография, педобарометрия).

Плосковальгусная деформация возникает при прогрессировании плоскостопия. При этом продольный свод резко уплощен до III степени (продольный свод почти отсутствует, угол составляет 170-175⁰ высота свода меньше 17 мм), боль появляется при ходьбе и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв – продолжение заднего большеберцового нерва. Травматизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.

Проявляется плоско – вальгусная деформация стопы снижением сводов стопы и искривлением ее оси, то есть, пальцы и пятка выворачиваются  наружу, а внутренний отдел стопы опущен. Если посмотреть на такую стопу сверху, то она напоминает Х.  Клиническая диагностика:

• Боль при ношении обуви;

• Проблема подобрать обувь привычного размера;

• Боль в стопах, лодыжках, голени после длительного движения, в конце дня;

• Первый и второй палец стопы деформируется;

• На большом пальце возникают болезненные мозоли;

• Второй палец стопы приобретает молотообразную форму;

• Кровообращение стопы ухудшается;

• Развивается артроз.

Походка становится тяжелой, «неестественной».  

Для статического плоскостопия характерны болевые зоны:

- на подошве, в центре свода стопы и внутреннего края пятки;

- на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями;

- под внутренней и наружной лодыжками;

- между головками плюсневых костей;

- в мышцах голени вследствие их перегрузки и дисбаланса;

- в коленном и тазобедренных суставах в результате изменения биомеханики;

- в бедре из-за перенапряжения его широкой фасции;

- в области поясницы на почве компенсаторного гиперлордоза.

Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха, нередко отмечают пастозность и отек.

Рентгенологические методы. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы следует выполнять рентгенограммы стоя (при нагрузке) в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограммах выстраивают треугольник с вершинами у нижнего края ладьевидно-клиновидного сустава, подошвенного контура головки I плюсневой кости и нижнего контура пяточного бугра. Определяют угол продольного свода и высоту продольного свода – перпендикуляр из нижней точки ладьевидно-клиновидного сустава до горизонтальной линии. В норме =125-130°, h=36-39 мм, при плоскостопии угол продольного свода увеличивается, а высота свода уменьшается.

Плантография – отпечаток следа на бумаге. На плантограмме проводят прямую линию через центр оттиска пяточной кости и между отпечатками III и V пальцев, условно отделяя наружный свод стопы, образуемый пяточной и IV-V плюсневыми костями. Если закрашенная часть не выходит за пределы этой линии на середине отпечатка, уплощения средней части стопы нет. Отношение закрашенной части (ширины контакта стопы с поверхностью опоры) к установленной ширине наружного свода характеризует степень плоскостопия: Нормальная стопа – 0,51-1,10. Пониженный свод – 1,11-1,20. Плоскостопие I степени - 1,21-1,30. Плоскостопие II степени - 1,31-1,50. Плоскостопие III степени - ≥ 1,50

Подометрический индекс – (процентное отношение высоты стопы к ее длине) определяют по методу М.О.Фридланда. Циркулем измеряют высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют измерительной линейкой. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до заднего края пяточной кости. Высоту стопы умножают на 100, и полученное число делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального свода стопы колеблется от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 - пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 – на значительное плоскостопие. Практическое значение имеют признаки функциональной перегрузки стопы. К ним относят вечернее понижение подометрического индекса по сравнению с утренним более чем на I. К развитию плоскостопия склонны люди, утренний подометричесчкий индекс которых ниже 29. Таким людям противопоказана трудовая деятельность, связанная с длительным пребыванием на ногах и ношением тяжести.

Для плоскостопия I-III степени типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пропирована, ладьевидная кость контурируется сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем движений во всех суставах стоп.

Педобарометрия – современный метод исследования функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата. В основу педобарометрических методик положены динамические способы тензометрического измерения подошвенного давления, временных параметров перемещения стоп, траектории движения центра тяжести, параметров шага и др. Используется компьютерное определение распределения давления многих сложных спортивных движений.

Для оценки как статической, так и динамической составляющей используется компьютерная педобарометрия - диагностические системы Mediologic, PadPro, Parotec, Tactilus, Tekscan. Они позволяют изучать не только клинически значимые изменения, но и выявлять функциональные изменения на доклинической стадии.