Нервная система:

Лицо симметрично, носогубная складка не сглажена, отклонения языка в сторону не наблюдается, анизокории нет, реакция зрачков на свет и на аккомодацию живая. Движения в конечностях уверенные. Сухожильные рефлексы (коленные, ахилловы, с двух- и трехглавой мышц) в пределах нормы. Болевая, тактильная, температурная чувствительность в пределах нормы. Атаксии нет; пальценосовая, пяточноколенная пробы справа и слева – норма; синдром Ромберга отрицательный. Общий тремор пальцев вытянутых рук не выявлен.

8. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

Жалоб:

1. На многократный (до 16 раз) водянистый коричневого цвета стул без патологических примесей.

2. На многократную рвоту (16 раз), приносящую облегчение.

3. Повышение температуры тела до 38,3°С;

4. На слабость.

5. Схваткообразные боли в животе, средней интенсивности.

Анамнеза заболевания:

Заболела остро 27 февраля 2015, после того как съела рыбу, купленную в магазине, через несколько часов почувствовала схваткообразную боль в животе, началась диарея – до 16 раз в сутки, стул водянистого коричневого цвета, без патологических примесей. В то же время началась рвота до 16 раз в сутки. Вечером измерила температуру тела - 38,3°С.

Эпидемиологического анамнеза:

Больная употребляла рыбу вместе с подругой, подруга тоже почувствовала симптомы заболевания, но не в такой степени как наша пациентка.

Источник инфекции: не известен. Механизм передачи: фекально-оральный. Путь: пищевой. Фактор: термически плохо обработанная рыба.

Данных осмотра:

Температура тела 37,3°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот: мягкий, болезненный в мезогастрии, по ходу урчащей ободочной кишки.

Острая кишечная инфекция - Заболела остро, механизм передачи фекально-оральный, симптомы поражения ЖКТ (учащение частоты и неоформленность стула), синдром интоксикации.

Гастритический: язык обложен белым налетом, тошнота, рвота до 16 раз в сутки.

Энтеритический: многократный (до 16 раз) водянистый коричневого цвета стул без патологических примесей.

Неуточненной этиологии: бакпосев не выявил возбудителя.

Средней степени тяжести: Повышение температуры тела до 38,3°С;

Предварительный диагноз: ОКИ: гастроэнтеритический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

8. План лабораторных исследований.

Общеклинические методы: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, α-амилаза, мочевина, ктеатинин, натрий, калий, хлориды), анализ на яйца гельминтов трехкратно + копрограмма.

Специфические методы.

Серологический метод: РНГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумами.

Бактериологический метод: анализ кала на сальмонеллезную и шигеллезную группу.

ПЦР кала на ротавирусы, на сальмонеллезную и шигеллезную группу.

Иммунологический метод: ИФА крови, опредение антител к сифилису.

Инструментальный метод: ЭКГ.

8. Лабораторные данные

ОАК (03.03.15)

Показатель	Результат	Нормальные величины
Гемоглобин, г/л	116	120 – 140
Эритроциты, 1012/л	3,8	3,9 – 4,7
Гематокрит, %	34	33-44
Тромбоциты, 109/л	114	180 – 350
Лейкоциты, 109/л	3,1	4,0 – 9,0
СОЭ, мм/час	4	4 - 12
Нейтрофилы с/я, %	41	65-67
Нейтрофилы п/я, %	1	4
Лимфоциты, %	51	24-30
Моноциты, %	7	4 – 10

Заключение: Снижен уровень гемоглобин, эритроцитов, тромбоцитов, лейкопения, лимфоцитоз. Данная картина может свидетельствовать об вирусной природе заболевания.

ОАМ (03.03.15)

Показатель	Результат	Нормальные величины
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Цвет мочи	Светло-желтый	Светло-желтый
Относительная плотность	1005	1005-1025
рН	7,0	5,5-7,0
Белок	-	-
Глюкоза	-	-
Билирубин	-	-
Уробилиноиды	-	-
Кетоновые тела	-	-
Эпителий плоский в п/з	1-2 в п/з	Единичные в п/з
Лейцоциты в п/з	1-3	Единичные в п/з

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (03.03.15)

Показатель	Результат	Нормальные величины
Общий белок, г/л	72	64—85
Билирубин общий, мкмоль/л	15	3,4 – 20,5
Билирубин прямой, мкмоль/л	4	0 – 5,1
Глюкоза, ммоль/л	5,1	3,9 – 6,4
АСТ, Ед/л	15	0-40
АЛТ, Ед/л	12	0-40
a - амилаза, Ед/л	29	29-90
Мочевина, ммоль/л	3,3	3,3 – 8,3
Креатинин, ммоль/л	0,068	0,044-0,097
Калий, ммоль/л	4,6	3,6 – 5,5
Натрий, ммоль/л	141,7	135 – 150
Хлориды, ммоль/л	107	101-111

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

ИФА (03.03.15)

1	ВГА	IgM	Отрицательно
2		IgG
3	ВГВ	HBsAg	Отрицательно
4		Анти HBs	Следы
5		Анти HBec суммарные	Отрицательно
6	ВГС	Антитела суммарные	Отрицательно
7	ВГЕ	IgM	Отрицательно

Заключение: Показатели в норме.

Исследование крови на сифилис (03.03.15)

Реакция микропреципитации – отрицательно.

ИФА суммарные АТ – положительно.

РПГА 2+

Заключение: имеются АТ к Treponema pallidum.

Бактериальный анализ на условно-патогенную микрофлору – отрицательно;

Тифо-паратифозная группа – отрицательно;

Бактериальный посев на сальмонеллез, шигеллез – отрицаельно;

РНГА «-» с сальмонеллезными и дизентерийными диагностикумами.