Признаки периферического паралича:
Периферический (вялый, атрофический) паралич (парез) развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или ядра двигательных черепно-мозговых нервов)
Атония (гипотония) – потеря или снижение мышечного тонуса. Мышцы дряблые, вялые на ощупь, движения в суставах избыточные.
Арефлексия (гипорефлексия) – отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных, кожных рефлексов.
Атрофия (гипотрофия) – нарушение питания мышц вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога спинного мозга или с ядрами двигательных черепно-мозговых нервов, откуда к мышцам постоянно должны поступать трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения атрофии используется осмотр, пальпация мышц, сравнительное измерение сантиметровой лентой в симметричных местах.
Нарушение элетровозбудимости (реакция перерождения, нейрогенная дегенерация мышц) вследствие дегенерации мышц (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью).
Повышенная механическая возбудимость. Феномен Хвостека – удар ниже скуловой дуги (область иннервации лицевого нерва) вызывает сокращение мимических мышц.
3.2.МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ:
Рис.25 Экстрапирамидная система (подкорковые узлы).
1 — межполушарная продольная шель; 2 — свод; 3 — мозолистое тело; 4 — сосудистое сплетение бокового желудочка; 5 — лучистость мозолистого тела; 6 — медиальное ядро таламуса; 7 — хвост хвостатого ядра; 8 — гиппокамп; 9 — субталамическое ядро; 10 — III желудочек; II — сосцевидные тела; 12 — основание ножки мозга; 13 — миндалевидное тело; 14 — зрительный тракт; 15 — нижний рог бокового желудочка; 16 — верхняя височная борозда; 17 — ограда; 18 — островок; 19 — латеральная борозда, 20 — покрышка; 21 — скорлупа; 22 — бледный шар; 23 — внутренняя капсула; 24 — латеральные ядра таламуса; 25 — хвостатое ядро; 26 — мозговая пластинка таламуса; 27 — передние ядра таламуса.
Таблица 9. Сравнительная характеристика поражения стриарной и паллидарной систем.
Признак |
Стриарная система (хвостатое ядро, скорлупа) |
Паллидарная система (чёрная субстанция, бледный шар, красное ядро, голубоватое пятно) |
Мышечный тонус |
Гипотония диффузная (во всех мышцах) |
Гипертония пластического типа – повышение тонуса во всех мышцах, по мере исследования тонус нарастает |
Поза Ромберга |
Пациент не может устоять неподвижно вследствие наличия гиперкинезов (лишние насильственные движения в конечностях) |
Пациенту тяжело быстро встать, поднять и выпрямить руки вперёд перед собой, т.к. ему трудно сразу начать и закончить движения. Он может долго топтаться на месте, прежде чем выполнит задание |
Походка |
«Танцующая» - у пациентов возникают гиперкинезы, не прекращающиеся во время ходьбы |
«Шаркающая», «старческая» - пациент ходит с согнутой спиной, с согнутыми в локтевых суставах руками, с полусогнутыми ногами, не поднимая стопы при ходьбе; часто теряют тапочки |
Речь |
Быстрая, отрывистая за счёт гиперкинезов в мышцах голосовых связок, сопровождающаяся посторонними звуками: посапывание, хрюкание |
Тихая монотонная безэмоциональная, громкость уменьшается к концу предложения |
Выражение лица |
Постоянные гримасы – подмигивание, зажмуривание, причмокивание, наморщивание лба, оскал |
Гипо- или амимия: снижение или отсутствие мимических движений на лице. «Грустное» выражение: сглажены лобные и носогубные складки, углы рта и латеральные углы глаз опущены, «поперечная» улыбка, полуптоз верхних век |
Почерк |
Неровные «прыгающие» зигзагообразные буквы |
Микрография – маленькие буквы, размер которых уменьшается к концу предложения |
Название синдрома |
Гипотонически - гиперкинетический |
Гипертонически – гипокинетический (паркинсонизм) |
Варианты гипотонически – гиперкинетического синдрома:
Хорея – быстрые насильственные непроизвольные вычурные движения преимущественно в проксимальных группах мышц конечностей и в мышцах лица (поражение скорлупы)
Атетоз – медленные червеобразные вычурные сгибательные и переразгибательные движения в мышцах дистальных отделов конечностей (поражение хвостатого ядра)
Баллизм – быстрые бросковые движения в проксимальных отделах конечностей (поражение субталамического ядра Льюиса), чаще односторонний (гемибаллизм)
Рис.26 Атетоз левой кисти
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ:
Нарушение координации (атаксия) бывает двух видов
а) статическая, т.е. нарушение равновесия при стоянии (проба Ромберга) или при удержании конечности в определённом положении;
б) динамическая, т.е. при ходьбе или собственно при движениях (локомоторные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная).
За поддержание равновесия отвечают:
-мозжечок (мозжечковая атаксия, МА)
-вестибулярный аппарат (вестибулярная атаксия, ВА)
-проводники глубокой (суставно-мышечной) чувствительности (сенситивная атаксия, СА)
-кора лобной и височной долей (корковая атаксия, КА)
Таблица 10. Дифференциальная диагностика атаксий.
Вид исследования |
Методика исследования |
Симптомы поражения |
1.Поза Ромберга |
Пациент стоит со сдвинутыми ногами с открытыми, а затем с закрытыми глазами |
МА - больной шатается или падает в сторону поражённого полушария, либо назад при поражении червя ВА - больной шатается или падает без сторонности (атаксия усиливается при поворотах головы) СА - общая неустойчивость, закрытие глаз резко усиливает атаксию КА - больной шатается или падает в противоположную очагу сторону |
2.Походка |
Пациент ходит прямо вперёд, назад и в стороны |
МА - «пьяная» походка с широко расставленными ногами с отклонением(падением) в сторону поражённого полушария, либо без сторонности при поражении червя ВА - шаткая походка без сторонности СА - «штампующая» походка-больной чрезмерно сгибает ноги в суставах и с силой опускает их на пол. У пациента ощущение, что ходят по ковру, по вате. Выключение зрения резко усиливает атаксию КА - шатается или падает в противоположную очагу сторону, при поражении лобной доли возникает АБАЗИЯ (не может ходить) |
3.Пальценосовая проба |
Пациент с закрытыми глазами и вытянутыми вперёд или в стороны руками должен дотронуться кончиком указательного пальца до кончика носа |
МА - промахивание, дисметрия (недооценка расстояния до предмета), интенционный тремор (дрожание) при приближении к цели ВА - норма или несколько неуверенно СА - промахивание при закрытии глаз, нарушение глубокой чувствительности рук КА - промахивание на противоположной очагу стороне |
4.Пяточноколенная проба |
Пациент, лёжа с закрытыми глазами, должен достать пяткой одной ноги до колена другой и провести пяткой по передней поверхности голени |
МА - промахивание, дисметрия (недооценка расстояния до предмета), интенционный тремор (дрожание) при приближении к цели ВА - норма или несколько неуверенно СА - промахивание при закрытии глаз, нарушение глубокой чувствительности ног КА - промахивание на противоположной очагу стороне |
5.Диадохокинез |
Пациент должен вытянуть руки совершать быстро пронацию и супинацию кистей |
МА - АДИАДОХОКИНЕЗ – неловкие размашистые замедленные дискоординированные движения на стороне поражённого полушария ВА - норма СА - незначительная дискоординация при нарушении глубокой чувствительности в руках КА - адиадохокинез на противоположной очагу стороне |
6.Речь |
Пациент должен произнести трудноартикулируемые слова (землетрясение, раетостроение) |
МА - скандированная речь-замедленная отрывистая скачкообразная ВА - норма СА - норма КА - норма |
7.Письмо |
Пациент под диктовку пишет короткую фразу |
МА - МЕГАЛОГРАФИЯ- большие, размашистые и зигзагообразные буквы ВА - норма СА - письмо затруднено на стороне выпадения чувствительности КА - норма |
8.Тонус мышц |
С помощью пассивных движений врач оценивает тонус мышц пациента на руках и ногах |
МА - гипотония на стороне поражённого полушария ВА - норма или несколько снижен СА -гипотония на стороне выпадения глубокой чувствительности КА - гипертонус по пирамидному или экстрапирамидному типу на противоположной очагу стороне |
9.Нистагм |
Пациент смотрит на молоточек двумя глазами и, не поворачивая головы, следит за его движениями в стороны |
МА - мелко размашистый горизонтальный, иногда с ротаторным компонентом ВА - горизонтальный, вертикальный, ротаторный СА - нет КА - нет |