II. Проведите дд с остальными четырьмя:

1) Для левосторонней абсцедирующей пневмонии характерен выраженный

интоксикационный синдром, фебрильная температура, отсутствие рвоты; на обзорной

рентгенограмме грудной клетки определяется гомогенное затемнение, на фоне

которого видны участки абсцедирования (округлые тени, возможны уровни жидкости).

2) Для гемоторакса не характерна тошнота и рвота, а также приведѐнные

рентгенологические данные.

3) Стенокардия напряжения проявляется типичным болевым синдромом (жгучий,

сжимающий характер болей, иррадиация в левую лопатку и межлопаточное

пространство, левую руку, левую половину шеи), не даѐт тошноты и рвоты; данные

анамнеза не укладываются в этот диагноз, рентгенологическая картина

свидетельствует в пользу грыжи диафрагмы.

4) Для экссудативного плеврита характерно повышение температуры, кашель, общая

слабость. Боль в грудной клетке постепенно ослабевает по мере накопления экссудата.

Рентгенологически – затемнение в зоне скопления экссудата.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза.

Целесообразно проведение контрастного рентгенологического исследования

пищеварительного тракта (характер выпавших органов, локализация и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отверстия в диафрагме – симптом грыжевых ворот). Исследование проводят в

вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга

(с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают

продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы,

наличие или отсутствие укорочения пищевода, развѐрнутый угол Гиса, высокое

впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в

пищевод. Расположение кардии над диафрагмой – патогномоничный признак

кардиальнойгрыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Большой информативностью

обладает КТ, торакоскопия.

IV. Для чего приданном заболевании определяется рН-метрия? Данные

внутрипищеводной рН-метрии имеют решающее значение в диагностике желудочно-

пищеводного рефлюкса (снижение рН до 4,0 и ниже в пищеводе).

V. Какова лечебная тактика? Ранения и разрывы диафрагмы – показание для

оперативного лечения Доступ – трансторакальный в 7 - 8 межреберьях. После

разделения сращений, освобождения краѐв дефекта в диафрагме перемещѐнные органы

низводят в брюшную полост

Задача № 4

I. Каков наиболее вероятный диагноз? ЖКБ. Острый деструктивный холецистит.

II. Проведите дд с остальными четырьмя:

1) ПТИ. Нет желтухи, боль в эпигастрии, нет пузырных симптомов, не будет

инфильтрата. Эпиданамнез.

2) При ЯБДК с перфорацией: может быть язвенный анамнез, характерно острое

начало, боль кинжальная, больной лежит неподвижно. С подведенными к животу

ногами, язык суховат, доскообразный живот, наличие газа в брюшной полости,

исчезновение печеночной тупости (симптом Спиржанова). Болезненность пер ректум.

Нет пузырных симптомов.

3) Острый пиелонефрит. Ознобы, боли в пояснице, рвоты нет, дизурия, моча мутная,

пиурия, бактериурия. Нет признаков поражения печени (пузырных симптомов,

желтухи).

4) Острый панкреатит. При остром панкреатите: сильные боли в верхней части

живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения.

Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный

симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона –

болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника.

Диастазурия.

III. Диагностика:

1) симптомы: Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при

надавливании на область правого подреберья; Кера – болезненность при пальпации в

правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе; Ортнера – боль при поколачивании

внутренним краем кисти по реберной дуге; болезненность при надавливании на точку

де Мюсси (между проекциями на кожу ножек правой грудинно-ключично-сосцевидной

мышцы); локальный Щеткина-Блюмберга.

2) УЗИ – наличие конкрементов, признаков воспаления ЖП (неровность контуров,

негомогенное содержимое, перихолецистит, нарушение моторики), БАК (билирубин,

холестерин, острофазовые показатели), ФГДС, УЗИ почек, ОАМ, диастаза мочи,

амилаза крови.

IV. Вид желтухи: подпеченочный блок, механическая желтуха.

V. Лечение: госпитализация, инфузия растворов для снятия интоксикации и

восполнения водно-электролитных и энергитических потерь, спазмолитики и

экстренная операция. Оперативный доступ – мини, по Кохеру или верхне-срединная

лапаротомия. Выделение желчного пузыря от дна, рассекают серозу пузыря, доходят

до шейки. Выделяют пузырный проток и перевязывают с пересечением в треугольнике

Калло. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию. Две

клипсы и пересекают. В ложе пузыря гемостаз. Интраоперационная холангиография.

Дренаж по Керру или Т-образный

Задача № 5

I. Диагноз: Демпинг-синдром, ранний (т.к. через 10-15 минут), легкой степени.

Легкая степень – периодические приступы по 15-20 мин после сладкой и молочной

пищи, учащение пульса на 10-15/мин и снижение (или повышение) АД на 10-15

мм.рт.ст., купирующиеся после приема горизонтального положения тела.

Консервативное лечение дает эффект.

Средняя – постоянные приступы слабости и головокружения, потливости, учащение

пульса на 20-30/мин, понижение (реже повышение) АД на 15-20 мм.рт.ст. После

приема обычных порций любой пищи, приступы не купируются в положении лежа.

Консервативная терапия облегчает состояние.

Тяжелая – постоянны и резко выраженные приступы в ответ на прием любой пищи

(даже лежа) с обмороками, диареей, тахикардией и гипотонией, потерей массы тела до

10 кг. Консервативное лечение эффекта не дает.