II. Проведите дд с остальными четырьмя:

1) Рак желудка: слюнотечение, затруднение прохождения грубой пищи, срыгивание пищей, тупые боли

(при раке кардии), чувство тяжести в эпигастрии, рвота накануне съеденной пищей, шум плеска в желудке

(рак антрума), при раке тела местные симптомы могут отсутствовать, преобладают общие (слабость, анемия). При экзофитных опухолях – кровотечения, общие симптомы рака.

2) Панкреатогенный абсцесс: клиника острого воспаления, общие и местные симптомы.

3) Острый холецистит: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую

лопатку, плечо, правую половину шеи. При пальпации и перкуссии живота – болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Мѐрфи, Кера, Мюсси-Георгиевского. Часто провоцируется погрешностью в диете.

4) Киста левой почки. Боль в поясничной области, нет связи с приѐмом пищи, похуданием. Изменения в

моче. Данные УЗИ противоречат этому диагнозу.

III. Диагностика: УЗИ, рентгенография. Для дифференциальной диагностики доброкачественного

кистозного образования от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием и биохимическое исследование еѐ содержимого (при цистаденоме и цистаденокарциноме – положительная реакция на муцин). При подозрении на аневризму аорты, опухоль забрюшинных лимфоузлов информативна КТ, МРТ, ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.

IV. Лечение – оперативное (крупная киста, клиника хронического панкреатита). В данном случае

оправдано наложение цистодигестивного анастомоза. Возможен «закрытый» способ лечения: пункция и наружное дренирование кисты под контролем УЗИ или КТ. В пунктате определяют концентрацию амилазы (высокая при связи полости кисты с выводными протоками). При отсутствии связи – поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. При наличии связи слерозировать нельзя, накладывается чрезкожный цистогастроанастомоз с помощью синтетического эндопротеза под контролем УЗИ и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы – цистодуоденоанастомоз.

V. Какие цистодегистивные анастомозы используют в таких случаях? Цистоеюностомия,

цистогастростомия, цистодуоденостомия. Вариант зависит от локализации кисты и степени спаяния еѐ с окружающими органами. Цель – опорожнение содержимого кисты в просвет ЖКТ. В последующем происходит облитерация полости кисты. После срединной лапаротомии на передней стенке желудка по его продольной оси делают разрез длинной 10 см. Содержимое желудка удаляют. Толстой иглой через заднюю стенку пунктируют кисту. Вдоль иглы вскрывают заднюю стенку желудка на ширину пальца. Определяют в каком направлении киста широко срослась с желудком. В этом направлении расширяют отверстие до 4-5 см. Рассеченную переднюю стенку ушивают двумя рядами швов. Если сращение не полное, то плотно сшивают заднюю стенку желудка с передней стенкой кишки серо-серозными узловыми шелковыми швами и вблизи соустья ставят дренажную трубку. Можно сделать анастомоз между кистой и петлей тощей кишки двухрядным швом длиной 4-5 см. Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают межкишечный анастомоз по Брауну. Существует наружный дренаж кисты (марсупиализация). После срединной лапаротомии рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Полость кисты пунктируют. Края разреза частично иссекают, оболочки подшивают к париетальной брюшине. Если стенки кисты трудно подшить к передней брюшной стенке, в нее вставляют резиновую трубку, окутывают ее сальником или тампоном и выводят на переднюю брюшную стенку, а желудочно-ободочную связку подшивают к париетальной брюшине. Небольшие кисты тела и хвоста можно иссечь вместе с частью поджелудочной железы. Кровотечение останавливают тампонами смоченными теплым изотоническим р-ром NaCl. К области шва ставят дренажную трубку на 10 дней. Задача № 12

I. Диагноз: Острая обтурационная толстокишечная непроходимость