- •Гоу впо «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России
- •И написания истории болезни
- •Предисловие
- •11. Боли в животе:
- •В. Система органов кровообращения
- •1. Боли в области сердца:
- •2. Одышка:
- •Ощущение перебоев в области сердца
- •5. Нарушение периферического кровообращения:
- •Г. Система органов пищеварения
- •Характеристика стула:
- •Д. Система мочеотделения
- •Е. Мышцы, кости, суставы
- •Ж. Эндокринная система
- •3. Нервная система и органы чувств
- •И. Общее самочувствие больного
- •К. Прочие жалобы
- •II. История настоящего заболевания
- •III. История жизни больного
- •Настоящее состояние больного (Status praesens)
- •1. Общий осмотр (inspectio)
- •Кожные покровы
- •Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)
- •Подкожная клетчатка
- •Лимфатические узлы
- •П. Система органов дыхания а. Состояние верхних дыхательных путей
- •В. Пальпация грудной клетки
- •Д. Аускультация легких
- •III. Система органов кровообращения а. Исследование сосудов
- •Б. Осмотр и пальпация области сердца
- •В. Перкуссия сердца
- •Г. Аускультация сердца
- •IV. Система органов пищеварения а. Осмотр полости рта
- •Исследование живота
- •В. Печень и селезенка
- •V. Система органов мочеотделения
- •VI. Эндокринная система
- •VII. Нервная система и органы чувств
- •VIII. Дополнительные методы исследования
III. История жизни больного
(воспоминания о жизни - anamnesis vitae)
1. Год и место рождения, в какой семье.
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.
Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессии и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных дней и отпусков.
Военная служба (какой срок и в каких войсках), если не служил, то по какой причине, пребывание в зонах боевых действий.
Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания.
Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
10. Привычные интоксикации:
курение (с какого возраста, что курит, количество сигарет в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);
употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
прием наркотиков.
Перенесенные заболевания, травмы, операции описываются в хронологической последовательности (в виде перечисления), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с указанием возраста больного) Отдельно указывают венерические заболевания и туберкулез.
Семейно-половой анамнез:
для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст). Количество беременностей, родов, выкидышей, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.
Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкоголизма, наркомании, гемофилии.
Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:
аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);
сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);
влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание);
связь с простудными заболеваниями (респираторными вирусными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких);
где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле ; днем или ночью;
влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.