P.S.: не забываем исключить другую хирургическую патологию с болями в верхнем этаже брюшной полости (холецистит и т.П.)!!!

Вопросы: Неспецифический язвенный колит (НЯК). Клинические симптомы и синдромы НЯК. Основные методы диагностики. Критерии оценки степени тяжести. Осложнения НЯК.

Неспецифический язвенный колит (НЯК). Основные принципы лечения.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями.

Этиология НЯК:

- Неизвестна

- Инфекционные факторы

- Психические факторы

- Иммунные факторы

- Экзогенные факторы (аллергены молока, белок животного происхождения)

Патоморфологические изменения при НЯК:

- Гиперемия и отек слизистой оболочки с образованием геморрагий и язв

- Крипт-абсцессы

- Гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки

- Псевдополипы

P.S.: Характерно, что повреждение и заживление происходят одновременно, поэтому в кишечнике можно видеть все стадии реакции воспаления – от острой фазы до эпителиальной регенерации. Даже у больных, не имеющих клинических симптомов, эндоскопических и рентгенологических признаков заболевания, в биоптатах можно видеть признаки хронического воспаления – лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и атрофию слизистой оболочки: истончение ее, дистрофию и атрофию эпителия.

Протяженность воспалительного процесса в толстой кишке при НЯК:

• Дистальный ограниченный колит

• Левосторонний колит

• Субтотальный колит

• Тотальный колит (панколит)

Клиника:

а) Выделение крови в кале:

- 100% случаев

- от прожилок до кровотечения

б) Нарушение функции кишечника:

- диарея от 3 до 20 раз в сутки

в) Боли в животе:

- левая подвздошная область

- схваткообразного характера

- усиливается перед дефекацией

г) Дополнительные симптомы:

- лихорадка

- потеря аппетита

Критерии оценки тяжести НЯК:

1. Легкая степень

2. Средняя степень

3. Тяжелая степень

Частота стула: 4 – 4-6 – 6-8

Примесь крови в стуле: небольшая – умеренная – значительная

Лихорадка: нет – субфебрильная – фебрильная

Тахикардия: нет – до 90 – более 90

Похудание: нет – незначительное – выраженное

Гемоглобин: более 110 – 90-100 – меньше 90

Лейкоцитоз: нет – умеренный – сдвиг влево

СОЭ: норма – 30-35 – более 35

Внекишечные проявления НЯК:

1. Малые внекишечные проявления

- афтозный стоматит

- периферические артралгии

- узловатая эритема

2. Большие внекишечные проявления

- анкилозирующий спондилит и сакроилеит

- увеит и эписклерит

- гангренозная пиодермия

- первичный склерозирующий холангит

Осложнения НЯК:

1. Перфорация толстой кишки (редко)

2. Острая токсическая дилатация

3. Кишечное кровотечение

4. Рак толстой кишки

Инструментальная диагностика:

1. Эндоскопия:

- Резкий спазм ректосигмоидального изгиба (только в активной стадии процесса)

- Гиперемия, отек, контактная кровоточивость слизистой оболочки с геморрагиями, эрозиями и язвами неправильной формы

- Фибринозно-гнойные наложения

- Органические сужения (малигнизация)

2. Рентгеноскопия:

- Зернистость слизистой оболочки толстой кишки («наждачная бумага»)

- Язвенные дефекты при двойном контрастировании

- «Двойной контур» толстой кишки

Лечение НЯК:

- 5-АСК, сульфасалазин или месалазин (1,5-2 г/сут)

- Гидрокортизон, преднизалон или метилированные аналоги (60 мг в сутки, при тяжелых формах – 80-100 мг в сутки)

- Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии

Вопрос: Болезнь Крона (БК). Клинические симптомы и синдромы. Основные методы диагностики. Критерии оценки степени тяжести. Осложнения БК.

Болезнь Крона (БК). Основные принципы лечения.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный колит) – гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

Этиология:

• Неизвестна

• Иммунологическая теория

• Инфекционная теория (вирусы, хламидии, бактерии)

• Пищевые добавки

• Недостаток клетчатки в рационе питания

• Семейная предрасположенность

Патоморфологические признаки болезни Крона:

• Изъязвление слизистой оболочки (афта)

• Утолщение стенки

• Сужение пораженного органа или сегмента

• Наличие четких границ

• Глубокие трещины слизистой оболочки

• Свищи

P.S.: Главная особенность гистологической картины болезни Крона – типичное трансмуральное поражение стенки кишечника.

Клиника:

• Диарея (крови в кале может и не быть)

• Болевой синдром (в правом нижнем квадранте)

• Субфебрильная температура тела и общие недомогание

• Потеря массы тела (вплоть до кахексии)

Клинические формы:

1. Острый илеит (острые боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области

Воспаление терминального отдела подвздошной кишки, может быть с распространением на слепую);

2. Еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости (боли в животе, внекишечные проявления, симптомы кишечной непроходимости);

3. Хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания (рецидивирующая диарея, анемия, гипопротеинемия, отеки, болевой синдром, лихорадка);

4. Гранулематозный колит (боли в животе, лихорадка, диарея с кровью и слизью);

5. Гранулематозный проктит (трещины, свищи);

Внекишечные проявления болезни Крона:

• Артриты

• Эписклерит

• Афтозный стоматит

• Узловатая эритема

• Гангренозная пиодермия

• Анкилозирующий спондилит и сакроилеит

• Увеит

• Первичный склерозирующий холангит

• Мочекаменная болезнь

• Желчнокаменная болезнь

• Анемия

• Нарушения свертывания крови

• Гидронефроз

• Вторичный амилоидоз

Осложнения болезни Крона:

1. Перфорация

2. Острая токсическая дилатация толстой кишки

3. Кровотечение

4. Стриктуры

Диагностика:

1. Эндоскопия:

- Афтоидные язвы на фоне неизмененной слизистой оболочки

- «Булыжная мостовая»

- Сегментарность и асиметричность поражения

2. Рентгеноскопия:

- Сегментарность поражения

- «Булыжная мостовая»

- «Симптом Шнура»

Индекс Беста степени активности болезни Крона:

1. Число дефекаций неоформленным стулом за неделю х2=…

2. Интенсивность боли в животе в течение недели (0 – нет боли, 1 – легкая боль, 2 – выраженная, 3 – сильная боль) х5=…

3. Самочувствие в течение недели (0 – хорошее, 1 – удовлетворительное, 2 - плохое, 3 – очень плохое) х7=…

4. Дефицит массы тела, вычисляемый по формуле (фактическая масса тела, кг,/должная масса тела, кг х100=…

5. Напряжение живота при пальпации (0 – нет, 2– сомнительно, 5 – есть) х10=…

6. Необходимость в симптоматическом лечении диареи (0 – нет, 1 – есть) х30=…

7. Гематокрит, разница между имеющимся и нормальным х6=…

8. Другие симптомы болезни Крона (наличие каждого симптома – 1, отсутствие – 0) х20=…

Суммарный индекс активности (у здоровых равен 0, при небольшой активности менее 150, при большой активности более 150)

Принципы терапии:

• Медикаментозное лечение:

- 5-АСК, сульфасалазин или месалазин (при легком неосложненном течении);

- Преднизолон или метилированные аналоги (перорально или внутривенно при тяжелых и среднетяжелых формах БК);

- Метронидазол + фторхинолоны;

- Метатрексат или циклоспорин А (при гормонорезистентном течении);

• Лечебное питание

• Восполнение недостаточности витаминов и электролитов

• Улучшение утилизации пищевых продуктов

• Лечение осложнений

Вопрос: Ишемический колит. Дифференциально – диагностические критерии ишемического колита. Тактика ведения и лечения пациентов с ишемическим колитом.

Ишемический колит - негангренозная форма поражения, варьирующая от скоротечного обратимого поражения в виде воспаления до массивной фиброзной стриктуры, вызывающей кишечную непроходимость.

Этиология и патогенез:

• Ишемия нижней брыжеечной артерии

• Атеросклероз

Патоморфология:

• Утолщение и ригидность кишки («угорь в трупном окоченении»)

• Слизистая в виде «булыжников» с линейными изъязвлениями и поверхностными кровоизлияниями (ранняя стадия)

• Утолщение подслизистого слоя при стриктурах

• Некрозы слизистой оболочки, при этом дно язвенного дефекта состоит из грануляционной ткани

• Слизистая между язвами с очагами атрофии и косым расположением волокон в мышечном слое

• Макрофаги, нагруженные гемосидерином в подслизистом слое

P.S.: При хронической недостаточности нижней брыжеечной артерии характерны сегментарные поражения толстой кишки в области левого изгиба, илеоцикального и ректосигмоидального отделов толстой кишки. Особенно чувствительна к снижению кровоснабжения сигмовидная ободочная кишка в области левого изгиба. Эта часть кишки вовлекается в процесс в 80% случаев.

Клиника:

• Боли в левой подвздошной области (связанные с физической нагрузкой и пищеварением)

• 1-2 дефекации с выделением рыхлых каловых масс, с наличием темной крови и сгустков

• Схваткообразные боли, плохое отхождение газов и кала (при развитии ишемической стриктуры)

• Сильнейшая боль в животе, кровавая диарея, шок (при гангренозной форме)

Диагностика:

Ирригоскопия:

- «Отпечатки большого пальца» - отек и кровоизлияний в подслизистом слое

- Деструкция слизистой оболочки

- Образование стриктур

- Стадия образования мешочков – неравномерный фиброз подслизистого слоя

Лечение:

• Устранение гиповолемии, сердечной недостаточности

• Оксигенотерапия

• Переливание плазмы, альбумина

• Реополиглюкин

• Вазодилататоры

• Антибиотики

• Хирургическое лечение

Показания к экстренной операции:

1. Гангрены (редко)

2. Продолжающиеся кровотечения

3. Непроходимость кишечника

Показания к плановой операции:

1. Обтурирующая стриктура

2. Короткая стриктура, подозрительная на опухоль

Вопрос: Псевдомембранозный колит. Дифференциально – диагностические критерии. Тактика ведения и лечения пациентов.

Псевдомембранозный колит - острое заболевание кишечника, с обнаружением характерных возвышающихся желтовато-белых бляшек на слизистой оболочке.

Этиология:

Cl. Difficile

• Суперинфекция

• Эндогенная активация возбудителя под действием антибиотиков (линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин, ампициллин)

Патоморфология:

• Белые псевдомембранозные бляшки 2-5 мм, возвышающиеся над слизистой оболочкой прямой и ободочной кишок

• Поверхностная мембрана, образованная из полиморфных клеток Lamina propria

Клиническая картина:

• Диарея, со слизью, без крови и гноя

• Интермиттирующая лихорадка

• Симптомы появляются на 2-3 день после приема антибиотиков или спустя нексколько дней после прекращения приема антибиотиков

• Летальность от 10 до 30%

• Быстрое развитие симптомов эксикоза

• Лекимоидные реакции миелоидного типа

Диагностика:

• Анамнез

• Клинико-лабораторные данные

• Эндоскопия (псевдомембраны желтого цвета)

• Выявление в кале циттоксина Cl. difficile

• Диф. DS с кампилобактериозом, дизентерией, сальмонелезом и др.

Лечение:

• Отмена причинного антибиотика

• Ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки (до 500 мг 4 раза в сутки)

• Метронидазол500 мг внутрь 2 раза в сутки

• Бацитрацин по 25.000 МЕ внутрь 4 раза в сутки

• Продолжительность терапии 7-10 суток

• Инфузионная терапии для коррекции водно-электролитного баланса

Вопрос: Дифференциальный диагноз заболеваний сопровождающихся выявлением крови в кале.

С учетом того, что вопрос обширный, «лепим» кто что знает, типа:

1. Язвенная болезнь Ж и ДПК + осложнения;

2. Опухоли (в т.ч. злокачественные) различных отделов ЖКТ с их распадом;

3. Варикозное расширение вен пищевода;

4. НЯК и БК;

5. Геморрой;

6. Эндометриоз баугиниевой заслонки и других отделов к-ка;

7. Аортодуоденальная фистула;

8. Острое нарушение мезентериального кровообращения;

9. Острый гастрит;

10. Дизентерия и другие инфекции;

11. И т.д. и т.п. ;-))

Вопрос: Дифференциальный диагноз заболеваний толстого кишечника сопровождающихся диареей.

Диарея (понос) – учащенное (обычно более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.

Классификация:

- Острая диарея (продолжительность до 3 недель)

- Хроническая диарея (продолжительность несколько месяцев и даже лет)

Механизмы развития:

- Секреторная диарея (связана с усиленной секрецией натрия и воды в просвет кишечника; низкое осмолярное давление. Примеры: Гастринома, випома, прием слабительных, (антрахиноны, простагландины), резекция подвздошной кишки, фторурацил).

- Гиперосмолярная (осмотическая) диарея (осмотическое давление кишечного содержимого выше осмотического давления плазмы. Примеры: Синдром нарушенного всасывания (дисахаридазная недостаточность), прием солевых слабительных (магния сульфат).

- Гиперкинетическая диарея (усиление перистальтики кишечника; осмолярность кала соответствует осмолярности кала. Примеры: Нарушение нервной регуляции кишечника, СРК, тиреотоксикоз).

- Экссудативная диарея (выделение в просвет кишечника воспалительного экссудата, увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости; осмотическое давление в просвете кишечника выше осмотического давления плазмы. Примеры: Острые кишечные инфекции, НЯК, болезнь Крона, туберкулез кишечника, ишемический колит).