2. Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)

Различают:

1) антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови),

2) антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).

К антикоагулянтам прямого действия относятся гепарин, низкомолекулярные гепарины, гепариноиды, антитромбин III,препарат гирудина лепирудин, натрия цитрат.

Гепарин — естественный антикоагулянт, который получают из тканей животных; дозируют в ЕД.

Гепарин в комплексе с антитромбином III ингибирует факторы свертывания крови Па (тромбин), ГХа, Ха, Х1а, ХПа. Таким образом, при действии гепарина снижается активность тромбина и нарушается образование тромбина из протромбина.

Лекарственный препарат гепарина вводят обычно внутривенно капельно, реже — под кожу (при внутримышечном введении могут быть гематомы). Длительность действия после однократного введения 4—12 ч (в зависимости от дозы и пути введения). После прекращения действия гепарина свертываемость крови повышается. Под кожу гепарин следует вводить каждые 8-12 ч.

Применяют гепарин для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, для предупреждения тромбозов периферических артерий.

Побочные эффекты гепарина: геморрагии, реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия), тромбоцитопения, гиперкалиемия (не следует применять совместно с ингибиторами АПФ); при длительном применении — остеопороз.

Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.

Низкомолекулярные гепарины (низкомолекулярные фрагмен-тыгепарина) — надропарин (фраксипарин), дальтепарин, эноксапа-рин (клексан) снижают активность фактора Ха (нарушают превращение протромбина в тромбин) и мало влияют на активность тромбина. По сравнению с гепарином действуют более продолжительно и в меньшей степени вызывают тромбоцитопению и геморрагии.

Препараты вводят под кожу 1—2 раза в сутки при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбозах вен, для профилактики тромбоэмболии после хирургических операций.

При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат (1мг протамина сульфата нейтрализует 80—100 ЕД гепарина).

Гепариноиды (сульфатированные глюкозаминогликаны) данапа-роид, сулодексид сходны по действию с гепарином (активируют действие антитромбина III). Препараты вводят под кожу для профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен.

Антитромбин III ингибирует тромбин и в меньшей степени факторы IXa, Xa, XIa, ХИа. Лекарственный препаратантитромбин III дозируют в ME и вводят внутривенно для лечения и профилактики тромбоэмболии, связанных с недостатком антитромбина III.

Гирудин выделен из секрета желез медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Оказывает прямое ингибирующее действие на тромбин. Не вызывает тромбоцитопении. Рекомбинантный препарат гирудина лепирудин (рефлюдан) назначают для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии, в частности, пациентам, у которых гепарин вызывает тромбоцитопению. Вводят внутривенно или под кожу.

Натрия цитрат связывает ионы Са²⁺ (образуется кальция цитрат). Применяют для предупреждения свертывания крови при ее консервации.

Антикоагулянты непрямого действия. Выделяют производные кумарина — аценокумарол (синкумар), этил бискумацетат (неодикумарин), варфарин и производные индандиона — фениндион (фенилин). Эти препараты действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование в печени факторов свертывания крови —II (протромбин), VII, IX, X. Препараты назначают внутрь; действие развивается через 24—48 ч. При резком прекращении лечения возможно повышение свертываемости крови.

Применяют указанные препараты для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.

Побочные эффекты непрямых антикоагулянтов: кровотечения, нарушения функции печени, аллергические реакции. В качестве антагониста применяют фитоменадион.

Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.

3.Мазь — мягкая лекарственная форма для наружного применения. Мази получают путем смешивания лекарственных веществ со  специальными формообразующими веществами — мазевыми основами. В качестве мазевых основ чаще всего используют вазелин (Vaselinum) и ланолин (Lanolinum). Изготавливают мази чаще всего фабрично-заводским способом, иногда — в аптеках.

Пасты (pasta — тесто) отличаются от мазей большим содержанием порошкообразных веществ (не менее 25%, но не более 65%) и в связи с этим имеют более густую консистенцию. Пасты длительнее, чем мази, удерживаются на месте наложения.

При приготовлении пасты количество порошкообразных веществ обычно увеличивают до необходимого, добавляя индифферентные порошки: цинка окись (Zinci oxydum), тальк (Talcum) или крахмал (Amylum).

Суппозитории (Suppositoria) — твердые при комнатной температуре и расправляющиеся или растворяющиеся при температуре тела дозированные лекарственные формы.

Суппозитории состоят из лекарственных веществ и основы. Лучшей основой является масло какао (Oleum Cacao) — однородная масса плотной консистенции с температурой плавления 30—34 °С.

Различают суппозитории ректальные — Suppositoria rectalia и вагинальные — Suppositoria vaginalia.

Ректальные суппозитории (свечи) обычно имеют форму конуса или цилиндра с заостренным концом. Масса их колеблется от 1,1 до 4 г.

Вагинальные суппозитории могут быть сферическими (шарики), яйцевидными (овули) или плоскими с закругленным концом (пессарии). Масса вагинальных суппозиториев от 1,5 до 6 г.

Лекарственные вещества в вагинальных суппозиториях применяют для местного действия, а в ректальных — и для резорбтивного действия.

Линимент (Linimentum) – жидкая мазь, лекарственная форма для наружного применения, имеющая консистенцию густой жидкости или студнеобразной массы, плавящаяся при температуре тела.

Предназначается для растирания или втирания в кожу. Мазевыми основами дли линимента являются растительные (подсолнечное; оливковое, персиковое, льняное и др.) масла, тресковый жир, глицерин и т. д. Выписывают линимент так же, как и мазь.

Пластыри (Emplastrum) — лекарственная форма для наружного применения. Пластыри изготавливают: на фармацевтических заводах. Твердые пластыри при температуре тела размягчаются и приклеиваются к коже, что можно использовать для закрепления повязок, сближения краев ран и предохранения пораженных участков кожи от внешних воздействий.

Жидкие пластыри, или кожные клеи — жидкости, оставляющие после испарения растворителя пленку. В состав пластырей входят лекарственное вещество и основа (соли жирных кислот, жиры, воск, парафин, смолы и т. д.). При выписывании пластырей указывают их ширину и длину.

4.Аминогликозиды обладают ототоксичностью

Билет 25

1.СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА .

Снотворные средства - это вещества, которые применяются при бессоннице и вызывают состояние сна, близкое к естественному. Причины нарушения сна: некоторые органические нарушения ЦНС, эндокринные нарушения, сердечно-сосудистые заболевания (при гипоксии), злоупотребление кофеином, препаратов действующих на психоэмоциональную сферу.

При нарушениях сна ни в коем случае нельзя сразу обращаться к снотворным, так как они вызывают ряд побочных эффектов -- сначала назначают общие седативные средства , антигистаминные средства (димедрол), затем, если не помогает, психофармакологические средства -- транквилизаторы, даже нейролептики, ноотропы, гангмиметики -- и только потом модно использовать снотворные.

КЛАССИФИКАЦИЯ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ.

1.Барбитураты. Делятся на 3 группы: короткого действия -- несколько часов, средней продолжительности -- 4-6 часов -- барбамил,   длительного действия -- фенобарбитал.

2. Производные пиридина и пиперидина (тетридил).

3. Гетероциклы (транквилизаторы, нитрозепам).

4.Уреиды . моно- дикарболовых кислот. В состав молекул этих препаратов входит бром (бромизовал).

5. Ацетальдегиды ( хлоралгидрат).

6.Производные гамма-оксимаслянной кислоты (оксибутират натрия).

БАРБИТУРАТЫ.

Препараты  короткого действия -- циклобарбитал, быстро и полностью метаболизируется в печени, поэтому не оставляет последействия, то есть депрессии после пробуждения. Их применяют при неврастеническом типе бессонницы.

Препараты средней продолжительности -- медленнее обезвреживаются в печени, но без последствий. Применяют при старческом типе бессонницы.

Препараты длительного действия -- медленно обезвреживаются в печени, выделяются почками, имеют последействие, при повторном применении купируют последействие. Применяют в стационаре или если больной на больничном, так как длительного действия. В малых дозах действуют как седативные средства.

УРЕИДЫ.

Это  транквилизаторы. Снотворные умеренной продолжительности -- несколько часов, хорошо переносятся больными. Применяют при бессонницах, связанных с психическими расстройствами. При длительном применении может развиться бромизм, поэтому назначают на срок не более 12 дней. В дозе 0,3 применяют как успокаивающее, в дозе 0,6 как снотворные.

АЛЬДЕГИДЫ.

Хлоралгидрат применяют редко, если другие снотворные плохо переносятся. Он обладает выраженным раздражающим действием -- может быть тошнота, рвота. Нет последействия. После всасывания превращается в 3-хлорэтанол, в печени, затем в 3-хлоруксусную кислоту, поэтому его нельзя назначать при заболеваниях почек, печени. Он  имеет выраженное противосудорожное действие (применяют при столбняке).

ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРИДИНА, ПИПЕРИДИНА. Менее активны, чем барбитураты, сон 5-6 часов. Применяют при неврастеническом типе бессонницы, в дозах 0,1 -- 0,25 как успокаивающее, как снотворное 0,25 -- 0,5. Как сироп для премедикации.

ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ. Нитрозепам, диазепам, фенозепам. Действие на подкорковые образования, эти препараты хороши тем, что не нарушают фазности сна, не оставляют последействия. При применении более двух недель развивается привыкание ( не пристрастие).

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ.

Нетоксичен , не изменяет структуры сна, нет последействия. Сон максимально физиологичен. Средство выбора в аптечке космонавтов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СНОТВОРНЫХ.

1. Как  снотворные при различных типах бессонниц.

2. Как седативные ( в меньших дозах, например, фенобарбитал).

3. Как гипотензивные ( в комбинации с другими средствами).

4. Как противосудорожные (Хлоралгидрат).

5. Как анальгетики.

6. Как  средства для наркоза (оксибутират натрия).

7.Как антигипоксанты  (оксибутират натрия).

8. Они потенцируют действие других нейротропных препаратов, поэтому используют при премедикации.

9. При рвоте (вместе с холиноблокаторами).

10. Как антидоты при отравлении препаратами возбуждающего действия.

11. Показаны как индукторы микросомальных ферментов печени.

 При систематическом применении снотворных развивается привыкание, возможно даже пристрастие, возможна идиосинкразия - повышенная чувствительность (особенно к барбитуратам). Снотворные понижают тонус и перистальтику ЖКТ.

ОТРАВЛЕНИЯ.

Тяжелые отравления развиваются при приеме 10-20-кратных доз снотворного. При этом наблюдается глубокий сон, переходящий в наркоз. Наступает угнетение дыхания, резко снижается давление (так как угнетается сосудодвигательный центр и сократительная активность миокарда, уменьшается передача сосудосуживающих импульсов по симпатическим нервам). Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При отравлениях назначают аналептики прямого действия (общепробуждающее действие), но они повышают потребность мозга в кислороде и могут вызвать судороги, поэтому практически их не применяют. Промывают желудок, подают кислород. Применяют стрихнин, как препарат, повышающий сократительную активность миокарда, глюкозу, мочегонные.

2.Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника

Группа антрахинонов. К этой группе в основном относятся вещества растительного происхождения. При приеме внутрь экстрактов из этих растений в тонкой кишке высвобождаются активные производные антрахинона, которые стимулируют перестальнику толстой кишки, а также ингибируют всасывание воды в ней. Дефекация наступает через 6-10 ч после их приема. Препараты этой группы вызывают небольшую потерю жидкости и не нарушают всасывание пищи. Иногда при их применении развивается слишком выраженное слабительное действие и спастическая боль в животе, которую можно устранить препаратами красавки. При длительном приеме препаратов этой группы может развиваться меланоз слизистой оболочки кишечника.

Корень ревеня (Radix Rhei) применяется в виде порошка, таблеток по 0,3 и 0,5 г, экстракта. Порошок и таблетки назначают в дозе 0,5-2,0 г на прием, экстракт в зависимости от возраста от 0,1 до 1-2 г на прием.

Кора крушины (Cortex Frangulae) применяется в виде отвара, сухого и жидкого экстрактов. Отвар крушины готовят следующим образом: 1 столовую ложку коры заливают стаканом кипятка, кипятят 20 мин, процеживают, остужают. Назначают по 1/2 стакана утром и вечером. Сухой экстракт крушины представляет собой таблетки по 0,2 г, назначают по 1-2 таблетки перед сном; жидкий экстракт по 20-40 капель на прием.

Лист сенны (Folium sennae) применяется в виде водного настоя и экстракта. Водный настой готовят следующим образом: 5-10 г измельченных листьев заливают стаканом кипящей воды, кипятят 5 мин, настаивают 1 ч, процеживают, остужают. Назначают по 1 столовой ложке 1-3 раза в день.

Сенаде (глаксена) представляет собой таблетки, содержащие по 13,5 мг кальциевых солей сеннозидов A и B, что соответствует активности 0,6 г листьев сенны в виде порошка. Назначают по 1-3 таблетки в сутки.

Кафиол применяется в виде брикетов, содержащих 0,7 г листьев сенны, 0,3 г плодов сенны, 2,2 г мякоти плодов сливы, 4,4 г плодов инжира, масла вазелинового 0,84 г. Назначают по 1/2-1 брикету в день.

Регулакс сходен по составу с кафиолом, но не содержит мякоти плодов сливы. Дозы такие же, как и при назначении кафиола.

Следует подчеркнуть, что при длительном непрерывном применении слабительных возможно привыкание.