Пневмонии у новорожденных и недоношенных

Факторы риска во время беременности:

- острые инфекционные заболевания у матери,

• хронические очаги инфекции у матери,

• угнетение иммунной защиты у матери,

• нарушение асептики и антисептики в родах.

Этиология

65-85% - микст инфекции. Прежде всего - грамотрицательная флора, стрептококк группы В, герпес-вирус, цитомегаловирус, атипичные возбудители.

Пути передачи

Трансплацентарный (для вирусов), аспирация инфицированных околоплодных вод во время родов (бактериальная инфекция), воздушно-капельный путь.

В патогенезе - быстрое формирование порочного круга, даже небольшое поражение легочной паренхимы вызывает резкие гемодинамические сдвиги и существенное нарушение газообмена,

- формируется на фоне пневмопатий (незрелое легкое): диффузные и очаговые ателектазы отечно-геморрагический синдром, болезнь гиалиновых мембран, кровоизлияния в легкие,

- чаще всего на фоне перинатальной патологии (прежде всего ЦНС - энцефалопатии).

Клиника

Преобладает общетоксический синдром в виде вялости, бледности с быстрым появлением синюшности, отказ от груди, цианоз при кормлении или осмотре, угнетение физиологических рефлексов, повторные срыгивания околоплодных вод, большая потеря массы тела, не держат физиологическую позу, гипотония мускулатуры, гипотермия (редко гипертермия), пастозность мягких тканей, желтушное окрашивание кожи.

ССС - увеличение сердца, систолический шум, приглушение тонов, тревожный симптом - прогрессирующая брадикардия, переход к фетальному типу кровообращения со сбросом крови справа налево (кожа бледная с сероватым оттенком, мраморным рисунком), живот вздут, печень увеличена. Снижается сократительная функция миокарда (гипоксия, ацидоз, нарушение баланса электролитов).

Местные симптомы - выражены умеренно: типичная двустороння локализация, больше в медиальных отделах. Укорочение перкуторного звука при тщательной перкуссии. Крепитация и среднепузырчатые хрипы необильные, с тенденцией к нарастанию. На 2-3 день на фоне ухудшения состояния дыхание становится ослабленным, поверхностным. Характерна эмфизема.

Рентген: часто имеется диссоциация клинических и рентгенологических признаков. При вирусной этиологии - отек интерстиция, при вирусно-бактериальной - отек и воспаление альвеолярной ткани. Часто ателектатические участки.

Кровь - непостоянно нейтрофилез со сдвигом влево, тромбоцитопения, иногда тенденция к лейкопении, моноцитоз. Не является четким диагностическим маркером для пневмонии. СРБ и прокальцитонин.

Течение - до 4-7 недель. Часто осложняется суперинфекцией и появлением осложнений.

Диагностика пневмоний

Имеется 2 группы критериев:

1. Клинико-эпидемиологические - местные (кашель, кровохаркиванье, боли в грудной клетке) и общие (температура выше 38°, интоксикация) жалобы, физикальные данные

2. Объективные - рентгенография в 2-х проекциях

• клинический ОАК, СРБ, прокальцитонин более 2 нг/мл.

• микробиологическое исследование мокроты малоинформативно - высев в 1 мл более 1 млн. микробных тел. Образец мокроты должен быть получен после санации ротоглотки, доставки на среду не позднее 2 часов после забора. Но и в этом случае 30% остаются этиологическими неверифицированными, а в 20-30% кашель непродуктивный.

• некультуральные методы: РСК и ИФА

При сложностях - дополнительные критерии: КТ, серология, б/x, бронхологические, УЗИ сердца, гемокультура.

Диагноз пневмонии следует всегда подозревать при лихорадке выше 38 градусах в течение 3 суток и более, наличии одышки (более 50-60 в минуту у детей до 1 года, 40 – старше 1 года), втяжении уступчивых мест грудной клетки при дыхании при отсутствии крупа и БОС. Пневмония – клинико-рентгенологический диагноз.

Формулировка диагноза (J12 – пневмония без уточнения возбудителя)

1. нозологическая форма

2. вне- или внутрибольничная

3. этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный)

4. распространенность (рентген)

5. степень тяжести

6. наличие осложнений (легочных и внелегочных)

7. фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное течение)