Глава 2. Личностно-смысловая сфера больных алкоголизмом

2.1. Личностно-мотивационные особенности больных алкоголизмом

Лечение алкоголизма требует целостного подхода: наряду с необходимостью воздействия на организм человека, необходимо изучение психологических, и, в первую очередь, личностных факторов, что, безусловно, занимает важное место в лечении. Литвиненко В.И. в своей книге «Парадоксы алкоголизма» (2003) пишет, что алкоголизм, по сути, проблема человека и его ближайшего окружения, поэтому мишенью лечения должно быть не тело, а личность алкоголика. Пока человек не поймет, что его чувства, действия, реакции обусловлены алкогольной установкой, он не изменится, поэтому в реабилитации больных важно учитывать изменение ценностно-смысловой ориентации личности и работу с убеждениями [27].

Изменение лично-значимой деятельности происходит по определенному механизму: так, если в норме это будет восходящий механизм (характерный для продуктивного формирования), то в случае алкоголизма имеет место механизм нисходящий. Основой нисходящего кризиса является искажение потребностей, возрастание их принудитель­ной силы, которое приводит к соответствую­щей деятельности только по удовлетворению данных потреб­ностей.

При частом употреблении алкоголя вначале «по внешним поводам» происходит процесс, названный А. Н. Леонтьевым [20] «сдвиг мотива на цель»: формируется новый мотив, новая деятельность и, соответственно, новая потребность – в алкоголе. Таким образом, употребление спиртного превращается деятельность с определенным личностным смыслом. Со временем у больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, меняется их структура: они становятся все менее опосредованными – такие мотивы становятся влечениями.

Б.С. Братусь [5] пишет, что со временем все проблемы начинают разрешаться через алкоголь, с его помощью, и алкоголь становится смыслообразующим мотивом поведения.

Мотив имеет две функции: побуждающую и смыслообразующую, в своем сочетании они делают деятельность сознательно регулируемой. По словам Б.В Зейгарник [13] может произойти ослабление или же искажение этих функций, тогда деятельность нарушается. Проявление этих нарушений выражается:

• В ослаблении смыслообразующей функции, тогда мотив становится только знаемым (так, например, люди потребляющие алкоголь знают о вреде спиртных напитков, но не прекращают употребление).

• В сужении круга смысловых образований, в таком случае мотив, сохраняя в некоторой степени побудительную силу, придает смысл меньшему кругу явлений, чем до заболевания (таким образом то, что имело личностный смысл до болезни: семья, друзья, работа – теряет его).

Несмотря на распространенное мнение, привлекательность алкоголя связана не с тем физиологическим действием, которое он оказывает, а с проекцией психологического ожидания, ак­туальных потребностей и мотивов на психофизиоло­гический фон опьянения [5]. Этим можно объяснить искажение восприятия: человек приписывает свое состояние действию алкоголя, поэтому нужно говорить, что он испытывает не потребность в самом алкоголе, а потребность в переживании состояния опьянения. С переходом на вторую стадию болезни, меняется личность алкоголика: на первый план выходят нарушения опосредствованности поведения, которые затрагивают в первую оче­редь структуру деятельности, она оказывается направленной исключительно на удовлет­ворение влечения. По мере течения болезни идет перестройка мотивационно-смысловой иерархии: те ценности, что занимали ведущее место (семья, работа, уважение окружающих), уступают основному мотиву алкоголика – алкогольному переживанию. Первостепенные мотивы, имеющиеся до болезни, не уходят, но они уже не обладают своей побудительной силой. Так, А.Н. Леонтьев писал, что из мотивов «реально дей­ствующих», становятся «только знаемыми». Алкоголь подчиняет себе личность – происходит сужение интересов, ухудшение физического здоровья, ухудшение памяти, когнитивных способностей. При этом больной себя таковым не считает, любые устрашения перспективами не работают [20].

К.Г. Сурнов [43] пишет, что главной особенностью алкогольного способа удовлетворения потребностей является подмена объективных результатов реально осуществляемых действий субъективными эмоциональными ощущениями и состояниями. Таким образом, субъективные эмоциональные ощущения алкоголика – не что иное, как имитация состояния здорового человека, осуществившего в ходе свое деятельности намеченные планы. Суть иллюзорно-компенсаторной деятельности состоит в том, что тяга к спиртному формируется подобно деятельностно опосредованному переживанию (иллюзорно-компенсаторный способ удовлетворения потребностей).

Илюзорно-компенсаторная деятельность не оставляет места для реальной деятельности человека: если с началом употребления больные ходят на работу, скрывая от сослуживцев злоупотребление, то после они приходят на работу уже в нетрезвом состоянии, что зачастую приводит к увольнению [6] . Болезнь постепенно искажает иерархию мотивов, например, трудовые мотивы просто утрачивают свою значение для больного: если до злоупотребления человек ходит на работу с инициативой, то при усилении алкоголизации работа становится источником средств на алкоголь.

Иллюзорно-компенсаторная деятельность играет ведущую роль в формировании смыслового отчуждения больного алкоголизмом, отдаляя человека от реальности, от достижения в ней своих целей, делает иллюзорный мир в смысловом отношении более важным, значимым и притягательным, нежели мир реальный.

К.Г. Сурнов выделяет несколько установок, определяющих смысловой, предметный и стилевой аспекты поведения больных алкоголизмом. Такие как, например: установка на быстрое удовлетворение потребностей при малых затратах усилий; установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями; установка на избегание ответственности за совершаемые поступки; установка на малую опосредствованность деятельности; установка довольствоваться временным, не вполне адекватным потребности результатом деятельности [43].

Психолог Э. Берн [2] говорил о том, что алкоголик самостоятельно идет к смерти, поэтому пугать его таким исходом бесполезно. В своей книге «Игры, в которые играют люди» он рассматривает игру «алкоголик» и говорит о том, что алкоголик «играет» так, чтобы продолжать употребление, несмотря на действия остальных игроков. Он манипулирует окружающими, чтобы не прекращать пить, при этом – всегда выигрывает. Когда былые ценности – семья, друзья, здоровье и работа теряются, тогда он болен окончательно, и его стимулы к жизни очень слабы, а стимулы к трезвости еще слабее.

Для человека, страдающего алкоголизмом, будет характерно отсутствие критики к своему состоянию. По [12] именно критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Критичность бывает нескольких видов [15]: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям.

Второй характерной чертой для больного алкоголизмом будет неадекватная самооценка, являющаяся следствием отсутствия критичности к своему состоянию. Как и отсутствие критичности, так и неадекватная самооценка имеют под собой общую базу – особый характер психологических защитных механизмов при алкоголизме. Ведущими у таких больных являются два защитных механизма: отрицание и проекция [31].

Отрицание предполагает непринятие реальности, собственной личности и, как следствие, сильное ее искажение – больной не видит проблем в своем злоупотреблении, проблем связанных с работой или семьей, финансовых проблем и т.д. Именно отрицание является основой алкогольной агнозии – полного или частичного отрицания больным факта наличия у него заболевания и связанных с ним нарушений здоровья, психологической деятельности и социального статуса. Алкогольная агнозия связана как с биологической зависимостью от алкоголя, так и с социально-психологическим явлением стигматизации (чтобы избежать стигмы «алкоголик»).

Проекция, второй ведущий защитный механизм при алкоголизме, предполагает перенос  с целью перекладывания ответственности за то, что происходит внутри «Я», – на окружающий мир. При этом характерным для больных алкоголизмом, в виду нарушений мотивационной сферы, является то, что алкоголь воспринимается такими больными как средство не только, удовлетворяющее их личные потребности, но и как способ удовлетворения определенных потребностей всех людей.

В свою очередь отсутствие механизма компенсации будет также показательно для больных алкоголизмом: он  предполагает попытку исправления или нахождения замены неполноценности, при этом в качестве компенсирующего может выступать любой объект. Для больных алкоголизмом спектр компенсирующих объектов и действий обеднен и сводится к употреблению алкоголя [40].

Центральным понятием для понимания механизмов формирования дезадаптивного поведения, к которому относится и алкоголизм в том числе, является копинг. Копинг (от англ. слова – coping перев. совладание) – это когнитивные и поведенческие усилия по управлению специфическими внешними или внутренними тре­бованиями, которые оцениваются как напрягающие или превышающие ресурсы личности [19].

На базе теории Р. Лазаруса, Сирота Н.А и Ялтонский В.М выделили две основные функции совладающего поведения [40]. К ним относятся:

1. Разрешение стрессовой связи личности и среды, то есть решение проблемы.

2. Управление эмоциональным дистрессом.

Совладание со стрессом может протекать на трех уровнях: эмоциональном, когнитивном и поведенческом, с множеством комбинаций.

Выделяют три основных группы копинг-ресурсов, таких как социальные, личностные и когнитивные [17].

Первая группа включает в себя: социальную поддержку (членов семьи, друзей, «значимых других») и социальные сети. К личностным ресурсам относятся: уровень интеллекта, Я­-концепция (самооцен­ка, самоуважение, самоэффективность), эмпатия (умение сопереживать), аффилиация (желание и стремление об­щаться с людьми), субъективное восприятие социальной поддержки и социальная компетентность (знания о соци­альной действительности), локус контроля (умение брать ответственность на себя за свое поведение) и другие пси­хологические конструкторы. Третья группа – когнитивные ресурсы (формирование навыков преодоления проблем и межличностной, коммуникативной эффективности) – определяет успешность совладающего поведения, соответственно, низкое развитие когнитивных копинг-ресурсов становится причиной асоциального поведения.

Злоупотребление алкоголем зачастую даже самими больными связывается трудностями жизни (финансовыми, семейными) или стрессовыми событиями. В ситуации нехватки адаптивных стратегий совладающего поведения, человек не находит лучшего решения проблем, кроме как попытка спрятаться от реаль­ности. Постепенно больные попадают в «замкнутый круг» болезни: алкоголь не решает проблем, а способствует их накоплению, по прекращению действия алкоголя, реальность остается без изменений, порождая новую потребность в алкоголе.

Для пациентов с алкогольной зависимостью характерно дисфункциональное копинг­-поведение, включающее в себя стратегии избегания, уклонения, погружение в фантазии. В сравнении со здоровыми людьми для больных не характерны такие стратегии поведения как сотрудничество, анализ проблемной ситуации, инфор­мационные ресурсы [36].

Н.А. Сирота и В.М. Ялтонский выделили факторы риска перехода донозологического этапа зависимости в нозологический: регулярное использование копинг-­стратегии избегания, низкая эффективность копинг­стра­тегии поиска социальной поддержки и уровень ее воспри­ятия, отсутствие навыков активного разрешения проблем, искаженная Я­концепция, получение социальной поддержки от партнеров по алкоголизации, высокая чувствительность к отвержению [40]. Совладающее поведение также можно разделить на три сферы: поведенческая, когнитивная и эмоциональная. Каждая сфера при этом также делится на три вида, в зависимости от степени адаптивности включенных в нее стратегий: адаптивные, неадаптивные и относи­тельно адаптивные. Следовательно, поведение, направленное на активное разрешение про­блем является адаптивным, относительно адаптивным – направленное на вре­менный отход от проблем, а неадаптив­ные копинг-­стратегии означают отказ от решения проблем [40]. Таким образом, в рамках данной модели, алкоголизм – малоадаптивное стрессо­совладающее поведение, основой психологических механизмов которого яв­ляется избегание жизненных проблем, уход от реальности и извращенное функционирование активных поведенчес­ких стратегий разрешения проблем и поиска социальной поддержки.

Выводы к параграфу:

1. Необходимо лечение не только от физиологических последствий алкоголизма, но и воздействие на личностные и когнитивные последствия.

2. При алкоголизме, согласно выделенному Леонтьевым механизму сдвига мотива на цель, появляется новый мотив и новая деятельность, которую Б.С.Братусь называет иллюзорно-компенсаторной.

3. Человек, развиваясь, обретает систему ценностных ориентаций, чему способствует образование и воспитание. Постепенно у него возникает иерархическая система отношения к миру и собственной личности, которая определяет ценность и осмысленность жизни. Алкоголизм влияет на ценностную иерархию человека, искажая ее, делая неадекватной.

4. Образуется новая иерархия мотивов, ведущее место в которой занимает алкогольная потребность, старая иерархия подавляется и все работает на удовлетворение центральной потребности.

5. Для больных алкоголизмом свойственна алкогольная анозогнозия – утрата сознания болезни у пациентов при алкогольной зависимости в силу их неспособности принять факт заболевания и осознать связанные с последним расстройства личности и поведения. Важными механизмами формирования некритичности являются защитные механизмы проекции и отрицания, искажающие реальность.

6. Для больных алкоголизмом характерно преобладание неадаптивных стратегий копинг-поведения. В ситуации нехватки адаптивных стратегий совладающего поведения, больные не находит лучшего решения проблем, крое как попытка спрятаться от реаль­ности путем алкоголизации.