2.Методы диагностики и лечения атрезии пищевода в хирургическом стационаре.

Рентгенологическое исследование позволяет определить уровень атрезии, наличие или отсутствие трахеопищеводного свища (по наличию или отсутст­вию газа в желудке и кишечнике), состояние легких, наличие ателектазов и пневмонии, а также порок сердца на основании его размеров и конфигурации.

Атрезия пищевода может быть диагностирована и антенатапьно на осно­вании УЗИ, которое выявляет многоводие, расширенный проксимапьный отдел пищевода, желудок при этом не виден.

В случае обнаружения компонентов VACTERL-ассоциации: атрезии анального отверстия, аномалии позвоночника или верхних конечностей, порока сердца, необходимы особенно тщательные поиски атрезии пищевода.

Предоперационная подготовка должна продолжаться и после госпита­лизации ребенка в отделение. Продолжительность и характер ее зависит от об­щего состояния новорожденного, состояния легких и наличия или отсутствия сопутствующих пороков развития.

Наряду с определением тяжести состояния новорожденных с атрезией пищевода и трахеопищеводным свищем, могут быть выделены 3 клинические группы, что позволяет более правильно проводить предоперационную подго­товку. Так называемых «здоровых» детей, имеющих только атрезию пищевода и трахеопищеводный свищ, целесообразно оперировать без длительной предо­перационной подготовки.

Вторую группу составляют новорожденные, у которых на первый план сопутствующей патологии выступают пневмония и ателектазы. Подготовка их к операции продолжается 1-3 дня с обязательным проведением антибактери­альной терапии, отсасыванием слизи из верхнего сегмента пищевода, иногда гастростомии.

Третью группу составляют дети в тяжелом состоянии, а также новорож­денные с сочетанной патологией, угрожающей жизни, а также не поддающими­ся лечению пневмонией и сепсисом. У этой группы предоперационная подго­товка должна быть более продолжительной до улучшения состояния, при кото­ром представится возможность выполнить операцию по поводу атрезии пище­вода.

Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания.

Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец», что осущест­вимо при диастазе менее 1,5 см. Если при торакотомии после отсечения от тра­хеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет бо­лее 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколь­ко вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дисталь­ного отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верх­ней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделя­ется. Накладывается гастростома для питания.

Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится сле­пое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем наклады­вается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протя­жении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь.

Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопище водного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофаго-стомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастро-стомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки.

В послеоперационном периоде ребенку вводятся антибиотики, проводит­ся инфузионная терапия. При наложенной гастростоме питание через нее начи­нают на следующий день.

При прямом анастомозе в течение нескольких дней проводится паренте­ральное питание. Жидкость через рот начинают вводить с 4-5 суток после опе­рации. Некоторые авторы рекомендуют введение небольших порций жидкости производить сразу же, как только ребенок начинает глотать слюну.

При благоприятном течении послеоперационного периода на 8-9 сутки ребенка можно начинать прикладывать к груди. Выписывают ребенка из ста­ционара к концу месяца. Осмотр в амбулаторных условиях проводится 2-3 раза в месяц. В послеоперационном периоде могут наблюдаться и осложнения. Наи­более грозным из них является несостоятельность анастомоза. Несостоятель­ность, развившаяся в первые 3 дня после операции, требует повторного опера­тивного вмешательства. При полном расхождении анастомоза производится ушивание дистального сегмента пищевода, а проксимальный выводится на шею.

Если несостоятельность частичная, проявилась в более поздние сроки, то она при хорошем дренировании грудной полости может зажить самостоятель­но. Дренаж к месту анастомоза должен ставиться всегда.

В некоторых случаях наблюдается реканализация трахеопищеводного свища, проявляющаяся приступами кашля при кормлении через рот. Диагно­стируется данное осложнение с помощью рентгенконтрастного исследования и трахеобронхоскопии. Лечение заключается в дренировании средостения, а за­тем (при отсутствии эффекта) повторной операции после формирования свище­вого хода. Кормление ребенка проводится через гастростому.

Затруднением глотания, аспирацией, задержкой физического развития, обтурацией пищевыми массами проявляется стеноз пищевода в месте анасто­моза. Диагноз устанавливается рентгенологически. Для ликвидации стеноза проводится бужирование.

В развитии сужения анастомоза важную роль играет гастро-эзофагеальный рефлюкс. При попадании кислого желудочнЬго секрета проис­ходит длительная его задержка в пищеводе, что связано с замедленным его опорожнением в результате нарушения внутренней двигательной активности. Вследствие этого развивается эзофагит и стриктура анастомоза. Поэтому всем детям после пластики пищевода должно проводиться лечение гастроэзофаге-ального рефлюкса.

Таким образом, успех лечения детей с атрезией пищевода зависит от мно­гих факторов: характера порока, своевременной диагностики, правильности и адекватности предоперационной подготовки и операции, течения послеопера­ционного периода.