XI. Предоперационный эпикриз

Жалобы: на пожелтение кожных покровов, слабость, сухость во рту, боли в правой половине живота.

Anamnesis morbid: Заболела 03.02.14 г. ,появились боли в правом подреберье после приема пищи. В течении трех последних дней перед поступлением в клинику появилась желтушность, изменился цвет кала и мочи. Бригадой СМП доставлена в приемный покой терапевтического отделения ГКБ № 13, оттуда направлена на консультацию к хирургу в приемный покой хирургического отделения.

Объективно: Язык влажный, обложен бело – желтым налетом. Живот мягкий, обычной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ОАК

Гемоглобин 121 г/л

Эритроциты 4,1х10¹²/л

Цветовой показатель 0, 9

Лейкоциты 5, 8х10⁹/л

ОАМ

Цвет – желтый

Прозрачность – слабо мутная

Удельный вес – 1021

Реакция – нейтральная

Белок – 0,033

Лейоциты – 2 – 3 – 2

Эритроциты – отриц.

Плоский эпителий – отриц.

Биохимический анализ крови

Общий белок – 65,4 г/л

Мочевина – 4, 8 ммоль/л

Общий билирубин – 29,7 ммоль/л

ФГДС: поверхностный гастробульбит.

МРТ: билиарная гипертензия, обусловленная нарушением оттока желчи в дистальном отделе холедоха, вероятнее за счет наличия в просвете конкремента. Конкременты желчного пузыря.

Группа крови: А(II), Rh⁺

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения: Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Противопоказаний к операции нет, согласие больной на операцию получено.

Операционная бригада: Ибраев А.В., Мингажев Р.Р.

Операционная сестра: Маликова Е.Ю.

Анестезиолог: Садрисламов В.Р.

XI. Протокол операции

Гареева В.Т. 57 лет.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения: Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Дата : 18.05.14 г. 10.25 – 11.55

Операция: Верхнесрединная лапаротомия. Холецистэктомия. Ревизия холедоха. Дренирование холедоха по Пиковскому. Дренирование подпеченочного пространства.

Оператор: Ибраев А.В., ассистент Мингажев Р.Р.

Операционная сестра: Маликова Е.Ю.

Описание операции: под интубационным наркозом, после обработки операционного поля, произведена верхнесрединная лапаротомия. Холедох диаметром 1,1 см, умеренно напряжен. Позади холедоха лимфоузел 2х3 см. Произведена холецистэктомия от шейки. Ревизия холедоха через пузырный проток, зонд свободно проходит в просвет ДПК. Установлен дренаж холедоха по Пиковскому. Контроль на герметичность. Подпеченочное пространство дренировано трубчатым дренажом. Контроль гемостаза и инородных тел. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.

XII. Дневник курации

19.05.2014 г.

Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние соответствует перенесенной операции. Кожные покровы чистые. Дыхание проводится по всем полям. Сердечные тоны ритмичные. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается. Стула не было, газы отходят. Мочеиспускание не нарушено.

Status localis: повязки сухие чистые, по дренажу по Пиковскому 300 мл желчи, по подпеченочному дренажу 50 мл. серозно – геморрагичнского отделяемого. Лечение получает.

20.05.2014 г.

Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести, сознание ясное.. Кожные покровы чистые. Дыхание проводится по всем полям, ЧД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные ясные, ритмичные. ЧСС 65 в мин., АД 140/85 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается. Стула не было, газы отходят. Мочеиспускание не нарушено.

Status localis: повязки сухие чистые, отделяемое по дренажу холедоха 30 мл. Лечение получает.

21.05.2014 г.

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести, сознание ясное.. Кожные покровы чистые, влажные. Дыхание проводится по всем полям, ЧД 17 в мин. Сердечные тоны ритмичные ясные, ритмичные. ЧСС 60 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных знаков нет. Перистальтика выслушивается. Стула не было, газы отходят. Мочеиспускание не нарушено.

Status localis: повязка умеренно промокла серозно – геморрагическим отделяемым, отделяемое по дренажу подпеченочного пространства серозно – геморрагическое . Лечение получает.