Дополнительные методы

(выполняются для уточнения этиологии ХСН, прогноза, оценки миокардиального резерва, дифференциальной диагностики одышки и т.д.):

• Чреспищеводная эхокардиография

• Стресс-эхокардиография с добутамином

• Радиоизотопные методы

• Радиоизотопная ангиография

• Планарная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная КТ

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Магнитно-резонансная спектроскопия

• Оценка функции легких

• Нагрузочные тесты

• Инвазивные процедуры

• Лабораторные тесты

• Определение уровня натрийуретических пептидов

• Суточное мониторирование ЭКГ

Алгоритм диагностики хсн

1. Выявление симптомов и клинических признаков.

2. ЭКГ, рентгенологическое исследование, МНУП – если все в норме – ХСН маловероятна.

3. ЭХОКС – если норма – ХСН маловероятна.

4. Определение этиологии ХСН, степени тяжести, провоцирующих факторов (дополнительные методы исследования).

5. Выбор тактики терапии.

Классификация хсн по Стражеско н.Д. И Василенко в.Х.,1935 г. По стадиям

1 стадия – субъективные (одышка, сердцебиение) и объективные признаки нарушения кровообращения проявляются только при физической нагрузке, в покое их нет

2 стадия – наличие в покое признаков нарушения гемодинамики. Нарушение обмена веществ и функций других органов

2 А – недостаточность «правого» или «левого» сердца. Явления застоя и нарушения функций других органов выражены слабо и чаще проявляются к концу дня (или после физического напряжения)

2 Б – недостаточность «правого» и «левого» сердца. Явления застоя выражены сильнее и проявляются в покое.

3 стадия – недостаточность всего сердца. Выраженные явления застоя, значительные нарушения обмена веществ и функций других органов. Наличие необратимых структурных и морфологических изменений в органах.

Классификация функционального состояния больных, рекомендованная

Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA)

По функциональным классам

1 ФК – больные с сердечной патологией, которая не ограничивает их физическую активность. Обычная нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиения, одышки, стенокардии

2 ФК – больные с сердечной патологией, которая приводит к некоторому ограничению физической активности. В покое самочувствие хорошее. Обычная нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиения, одышку, стенокардию

3 ФК – Больные с сердечной патологией, которая существенно ограничивает их физическую активность. В покое самочувствие хорошее. Небольшая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиения, одышку, стенокардию.

4 ФК – Больные не переносят никакой физической нагрузки. Субъективные проявления сердечной недостаточности или ангинозный синдром могут возникать в состоянии покоя. Любая физическая нагрузка приводит к ухудшению самочувствия.

Таблица 3. Классификация ХСН

по функциональным классам (ОССН, 2001)

	Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения)
I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением
II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Таблица 4. Классификация ХСН по стадиям (ОССН, 2001)

	Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения)
I стадия	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность Бессимптомная дисфункция ЛЖ
IIA стадия	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов
II Б стадия	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов
III стадия	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимы) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.) Финальная стадия ремоделирования органов

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности

2. Клинические проявления и объективные симптомы при хронической сердечной недостаточности

3. Классификации ХСН.

4. Методы обследования, применяемые для подтверждения диагноза ХСН

Основная литература:

1.Внутренние болезни/гл. ред акад. РАМН А.И. Мартынов., акад. РАМН И.М. Мухин, член-корр РАМН В.С. Моисеев //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.172-182. 187-189).

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». /Уч. Литература для студентов мед. вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с.243-249).

3. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова изд-во «Литтерра», 975 с. (с.412-431)

4. www.cardiosite.ru

Дополнительная литература:

1. Олейник В.А., Кузнецова Т.Ю. Хроническая сердечная недостаточность, Петрозаводск, 2004, 96с (6-53с).

2. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность, 2002-№1.-С.7-11.

3. Эйдер Оливия Секреты кардиологии, М «МЕДпресс - информ», 2004- 456с. (с. 174-181)

4. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности/ М «Знание», 1998, 182с.

5. Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Третье изд-е, исправленное, М., 2004; 352с. (с.3-78)

Тема № 14. Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности

Студент должен знать:

1. Цели и задачи терапии ХСН.

2. Основные, дополнительные и вспомогательные группы препаратов, используемые для лечения ХСН.

3. Механизм действия ингибиторов АПФ, их классификацию, побочные эффекты и применение при ХСН.

4. Механизм действия диуретиков, их классификацию, побочные эффекты и применение при ХСН (активная и поддерживающая фазы).

5. Механизм действия сердечных гликозидов, клинические проявления гликозидной интоксикации, место сердечных гликозидов в лечении ХСН.

6. Механизм действия бета-адреноблокаторов, их классификацию, побочные эффекты и применение при ХСН.

7. Механизм действия антагонистов альдостерона, побочные эффекты и применение при ХСН.

8. Механизм действия антагонистов рецепторов к ангиотензину 2, побочные эффекты и применение при ХСН

Студент должен уметь:

1. Определить цели и задачи терапии ХСН в конкретной клинической ситуации.

2. Различать основные, дополнительные и вспомогательные группы препаратов в лечении ХСН.

3. Выбрать разумную комбинацию основных лекарственных препаратов в зависимости от стадии и функционального класса ХСН:

4. Определить показания к назначению дополнительных препаратов (статинов, антикоагулянтов) и вспомогательных препаратов (периферических вазодилататоров, антагонистов кальциевых каналов, антиаритмических, аспирина, негликозидных инотропных средств).