Воспалительные заболевания кишечника (взк):

В основе ВЗК лежит повреждение иммунных механизмов, важнейшую роль при котором играют цитокины макрофагального происхождения – интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-12 и, особенно, фактор некроза опухоли (ФНО). Авторы многочисленных исследований подчеркивают важнейшую роль ФНО в генезе воспалительных реакций при ВЗК.

Неспецифический язвенный колит (НЯК, ЯК) - заболевание неясной этиологии, наиболее часто возникает в молодом и среднем возрасте (первый пик частоты 20-40 лет, второй 55-70 лет). М/Ж 1:1. Часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями (а/и тиреоидитом, сахарным диабетом, а/и гастритом), что позволяет предположить аутоиммунную природу заболевания. Подтверждает эту гипотезу обнаружение в слизистой оболочке толстой кишки IgG-антител к эпителиальным клеткам и активированных CD4-лимфоцитов.

Патологоанатомический субстрат – образование множественных язв на слизистой толстой кишки. Процесс начинается в прямой кишке и распространяется на проксимальные отделы толстой кишки, снизу вверх (против часовой стрелки).

По локализации различают:

дистальный ограниченный колит (проктит, проктосигмоидит),

левосторонний колит (до селезеночного угла),

субтотальный колит ( от прямой кишки до печеночного угла)

тотальный колит (панколит). Приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов воспаление захватывает дистальный отдел подвздошной кишки (backwash-ileitis).

Макроскопическая картина. Начальная стадия: отек и контагиозная гиперчувствительность слизистой оболочки. Малейшее механическое раздражение приводит к кровотечению (контактная кровоточивость). Степень кровоточивости – от петехий до профузного кровотечения.

Стадия эрозий и язв: единичные эрозии и язвы, в дальнейшем сливающиеся между собой. Оставшиеся интактными участки слизистой выглядят как псевдополипы.

Микроскопическая картина. Воспалительная инфильтрация затрагивает преимущественно слизистую оболочку и протекает с образованием криптальных абсцессов и поверхностных эрозий и язв. В зависимости от степени активности и продолжительности процесса язвенные повреждения могут захватывать и глубокие слои кишечной стенки с вовлечением мышечной пластинки слизистой оболочки и энтеральной нервной системы.

Характер течения (формы) ЯК: Острая форма – первая атака болезни длительностью до 6 мес. Фульминантная форма – быстрое нарастание клинических симптомов и тяжелое течение с симптомами выраженной эндотоксемии и первая атака с постепенным началом и неярковыраженной клинической картиной. Хронические формы: Рецидивирующая форма – циклическое интермиттирующее (перемежающееся) течение –рецидивы от 1 раза в 2 года до 2-3 раз в год.

Непрерывная форма – упорное, вялотекущее течение с умеренной степенью активности воспаления и отсутствием эндоскопической ремиссии в течение 6-8 месяцев на фоне адекватной терапии всеми вариантами схем базисных препаратов. Может быть показанием к оперативному лечению.

Клиническая картина НЯК зависит от тяжести и протяженности процесса.

Индекс активности НЯК (индекс Truelove) учитывает: частоту стула, количество крови в стуле, наличие лихорадки, тахикардии, анемии, увеличения СОЭ. В легких случаях – диарея с суточным объемом стула не более 300 мл и частотой дефекации до 2-4 раз в сутки, тенезмы с примесью слизи и крови в кале. Признаков интоксикации нет. ЯК средней тяжести - при более распространенном поражении – частота стула до 4-6 раз, суточный объем тула – 400-600 мл, большая примесь крови в кале, болезненная диаррея и тенезмы. Умеренная анемия, незначительная потеря веса, умеренное повышение температуры. Тяжелое течение – профузная кровавая диарея, частота дефекации до 30 и более раз в сутки. Суточный объем стула 700-1000 мл и более, нарастающая анемия и интоксикация, высокая лихорадка и прогрессирующий синдром мальабсорбции. Нередко возникают спастические боли, связанные с дефекацией. После дефекации боли временно стихают. При хронической диарее – мацерация кожи и образование трещин в перианальной области. Для всех форм характерны лихорадка, анемия, потеря массы тела.

Внекишечные синдромы у 20% больных. Часто: Узловатая эритема и гангренозная пиодермия. У 10% б-х обнаруживают афты на слизистой ротовой полости, исчезающие по мере снижения активности процесса в кишке. У 5-8% б-х – воспалительные заболевания глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит). Артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит – у 2-10%. Нередко - аутоиммунный тиреоидит. Желчно-каменная болезнь, обусловленная потерей желчных кислот при диарее. У 2-5% больных склерозирующий холангит. Холангиогенная карцинома – следствие склерозирующего холангита. Изредка – васкулиты, гломерулонефриты, миозиты. Нарушения функции дыхательной системы, бронхиальная астма – у 35% больных.

Как отмечал G.Watkinson (1961), перед практическим врачом при НЯК стоят три задачи: прекратить острые явления, предупредить рецидив болезни и во-время вызвать хирурга.

Осложнения НЯК, требующие хирургического лечения ( у 20% б-х).

Абсолютные показания к хирургическому лечению:

Перфорация кишки – при острой токсической дилятации толстой кишки;

Массивное кровотечение (3%) - чаще при левостороннем колите;

Рак толстой кишки или высокая степень дисплазии эпителия.

Относительные показания к хирургическому лечению:

Неэффективность консервативной терапии при выраженной активности процесса;

Фистулы;

Низкая степень дисплазии эпителия;

Тромбозы и рецидивирующие тромбоэмболии;

Гангренозная пиодермия.

Болезнь Крона (БК) - гранулематозный колит, терминальный илеит. Описана в 1932г (Crohn,Ginzburg & Oppenheimer), как заболевание терминального отдела подвздошной кишки.

Морфологический субстрат: Трансмуральное гранулематозное воспаление с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта.

Воспаление начинается с подслизистого слоя, где формируются множественные воспалительные гранулемы саркоидного типа, придающие слизистой вид булыжной мостовой. Формирующиеся в последствии язвы не сливные, как при НЯК, а в виде отдельных продольных трещин, щелей, проникающих глубоко, иногда на всю толщину стенки кишки. Измененные участки слизистой оболочки при болезни Крона часто чередуются с неизмененными, здоровыми на вид.

Эндоскопическая картина при БК: Слизистая толстой кишки типа «булыжной мостовой», продольные трещины на слизистой толстой кишки.

Формы заболевания (согласно Венской классификации 1998г). Стенозирующая (с образованием стриктур). Чаще при илеоцекальной или тонкокишечной локализации. Может приводить к кишечной непроходимости. Непроходимость может быть единственным ссимптомом. Пенетрирующая (перфоративная), приводит к образованию абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов. При локализации в аноректальной области формируются глубокие трещины, парапроктиты с образованием свищей, ректовагинальные свищи. Нестенозирующая и непенетрирующая форма характеризуется воспалительно-инфильтративными изменениями (более характерна для толстокишечной локализации) и сопровождается профузной диареей, признаками острого воспаления, потерей веса.

Клиническая картина БК. Боли в животе – почти постоянные, особеннов правой подвздошной области. Реже – в разных отделах живота. Часто перед дефекацией – коликообразные боли, которые проходят после дефекации полужидким содержимым.

Диарея – Жидкий или, чаще, полужидкий стул с примесью слизи и крови. Число дефекаций обычно не более 4-6 в сутки, что отличается от профузных поносов при язвенном колите. Чем дистальнее поражение, тем чаще стул и тенезмы, а так же примесь крови к калу.

Повышение температуры тела, якобы «без видимых причин» Длительная анемия «неустановленного генеза» может быть единственным симптомом в течение ряда лет.

Нарушения питания – потеря веса с электролитным дисбалансом, выраженное малокровие.

Внекишечные проявления – те же, что и при НЯК, но : Склерозирующий холангит встречается при БК крайне редко. Поражения суставов при БК находят чаще, чем при НЯК. Наиболее часто артропатии и поражения кожи (узловатая эритема).

Осложнения БК, нередко требующие хирургического лечения.

Параректальные свищи с выделенем слизи и гноя, иногда жидкого кала.

Межкишечные свищи, абсцессы и инфильтраты по ходу толстой кишки.

Стенозы и стриктуры толстой кишки, приводящие к непроходимости.

Злокачественные опухоли толстой кишки.

Тромбозы периферических вен с высокой вероятностью развития ТЭЛА

Хирургическое лечение БК. Резекция илеоцекального угла с илео-колоноанастомозом при ограниченной (типичной) локализации БК. При другой локализации - объем и характер операции зависит от вида осложнения